Rapport au nom d’un groupe de travail








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Si la décision de lever la prohibition de la GPA relève totalement de la responsabilité du législateur, son application relèverait du corps médical, engageant directement sa responsabilité. Or la constatation faite précédemment d’une carence majeure en données factuelles sur les risques éventuels mettrait les praticiens concernés dans une situation paradoxale. En effet dans toute circonstance où il est appelé à intervenir le médecin a un double devoir :




1/ d’apporter au patient les données les plus complètes possibles d’une part sur les indications, les modalités des actes et les options éventuelles, d’autre part sur les bénéfices attendus et surtout sur les risques encourus. Ceci afin que le consentement du patient, à plus forte raison lorsqu’il s’agit d’une personne en bonne santé, ce qui est le cas de la gestatrice, soit donné en toute connaissance de cause ;



2/ d’assurer le plus haut niveau de prévention des complications dont nous avons vu qu’elles peuvent en l’occurrence être graves.
Il est clair que pour répondre à cette double obligation, il faudrait mettre en œuvre une démarche d’évaluation rigoureuse. Certes, elle ne peut dans la situation considérée répondre à ce qui se fait en matière d’essai thérapeutique médicamenteux, avec ses phases bien définies et surtout une randomisation avec un groupe témoin. Mais l’impossibilité de recourir à une telle méthodologie ne peut justifier de s’ouvrir à l’inconnu. Il conviendrait de garder l’objectif d’une évaluation. Quelle pourrait être concrètement la nature de cette démarche d’encadrement strict à objectif d’évaluation ?
Il s’agirait d’élaborer un protocole (annexe 1) définissant notamment
1/ les conditions d’inclusion : concernant les indications, les critères requis (physiques, psychologiques, sociaux) et les motivations aussi bien pour le couple d’intention que pour la gestatrice
2/ les modalités de la prise en charge des soins et de l’accompagnement psychologique et l’organisation des structures
3/ les modalités de suivi et de recueil des données
4/l’exploitation des données par des structures indépendantes des soins
5/l’interprétation des résultats soumis à une analyse contradictoire.
Cette démarche reste la condition préalable à une éventuelle levée de la prohibition actuelle.

*

* *
L’Académie, saisie dans sa séance du 10 mars 2009, a adopté le texte de ce rapport avec 67 voix pour, 3 contre et 12 abstentions.

9- Recommandations

L’Académie nationale de médecine :

• profondément concernée par la détresse des couples frappés par une infertilité d’origine utérine, d’autant plus ressentie que les autres causes d’infertilité ont progressivement trouvé le secours des techniques d’Assistance médicale à la procréation,

• consciente que cette pratique interdite en France est l’objet de la part de couples français d’un recours à l’étranger qui est cause de sérieuses difficultés quant au statut des enfants à leur retour en France,

• constate que la GPA :

- soulève, comme les autres modes d’Assistance médicale à la procréation, des problèmes graves et inhabituels ; graves parce qu’ils concernent le domaine personnel le plus sensible, celui de la filiation et aussi le plus intime, celui de la sexualité et de la conception ; inhabituels parce que, intéressant deux générations, on entre dans une dimension inédite, la médecine intergénérationnelle ;

- inaugure une rupture entre d’une part la grossesse et l’accouchement et d’autre part la filiation ; rupture qui remet fondamentalement en cause le statut légal, anthropologique et social de la maternité et de ce fait ne manque pas de susciter de légitimes réserves éthiques ;

- a la particularité, de plus, de concerner une personne en bonne santé, la gestatrice, engagée dans un parcours, la grossesse qui n’est pas sans risque ;

- met en jeu non seulement les intéressés directs, couple d’intention, gestatrice et enfant conçu, mais aussi d’autres personnes, le partenaire de la gestatrice, et les fratries du couple d’intention et de la gestatrice.


Version n° 1

En conséquence, l’Académie nationale de médecine :

• consciente de l’importance du désir d’enfants de certains couples frappés par une infertilité d’origine utérine d’autant que les autres causes de stérilité ont trouvé une solution grâce au secours des techniques d’AMP ;

• estime qu’au titre de sa mission médicale elle ne peut être favorable à la GPA ;

• tient à souligner que la démarche de la GPA se situe sur un terrain totalement différent. Par la nature des problèmes qu’elle soulève, la GPA interpelle avant tout la Société et relève de la décision du législateur ;

• considère que, tout à fait consciente de sa responsabilité médicale, il lui appartient d’apporter tous les éléments concernant les complications que pourrait entraîner une éventuelle reconnaissance législative, complications et situations complexes contre lesquelles elle met en garde.


Version n° 2

En conséquence, l’Académie nationale de médecine

• considère qu’elle n’a pas à apporter son aval à la pratique de la GPA qui, au demeurant, déborde le cadre de la médecine, interpelle la société et relève exclusivement de la responsabilité du législateur ;

• rappelle qu’elle a, en revanche, le devoir conformément à ses missions, d’en apprécier les risques, physiques et psychologiques, à court et à long terme, dont la survenue éventuelle ne manquerait pas d’engager la responsabilité du corps médical ;

• constate, de ce point de vue, qu’une telle évaluation est aujourd’hui encore trop limitée du fait de l’insuffisance des données disponibles au plan international malgré une pratique de plusieurs décennies dans certains pays ;

• recommande que, dans le cas où le législateur serait conduit à autoriser la GPA, fut-ce dans des conditions très restrictives, celle-ci soit assortie d’une démarche d’évaluation des risques, rigoureuse, objective, contradictoire, strictement encadrée ;

• estime que toute mesure devrait alors être prise pour proscrire tout risque de commercialisation du corps des femmes.


Le texte de la version n° 1 a été adopté avec 43 voix pour

Le texte de la version n° 2 a recueilli 31 voix pour

Il y a eu pour l’ensemble des deux recommandations : 5 non et 4 abstentions

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Annexe I

Propositions complémentaires

Roger Henrion et Pierre Jouannet
Eléments à considérer en cas d’autorisation de la Gestation Pour Autrui

Indication de la gestation pour autrui

Elle doit être appréciée par un gynécologue obstétricien expérimenté. Certaines indications sont indiscutables : absence d’utérus ou destruction fonctionnelle d’une grande partie de celui-ci, d’autres le sont moins et demandent à être précisées.

Critères requis pour être gestatrice

Au plan physique :

Elle doit être jeune. L’âge requis est variable selon les pays. A tout le moins, il ne pas doit être inférieur à 21 ans, ni supérieur à 43 ans.

Elle doit être en bonne santé et ne présenter aucune pathologie chronique tels que diabète ou hypertension artérielle.

Elle ne doit pas avoir un mode de vie déréglé (consommation de substances psychoactives, addictions diverses).

Elle ne doit avoir aucun antécédent gynécologique pouvant interférer avec le déroulement de la grossesse.

Elle doit avoir eu au moins un enfant avec grossesse, accouchement et suites de couches normaux.

Elle ne doit pas être plus d’une fois gestatrice, sauf éventuellement pour la même famille.

L’avis d’un conseil génétique doit être envisagé en cas de maladie de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

Au plan social :

Elle ne devrait pas être dans un état de totale dépendance financière.

Dans la mesure du possible, elle devrait avoir des affinités avec les parents d’intention. Un certain appariement est souhaitable (mode de vie, religion).

Au plan psychologique :

Elle doit être indemne de toute pathologie psychiatrique.

Ses motivations devraient être précisées : purement altruiste, avec une arrière pensée de réparation quelconque ou de dette vis-à-vis de la société, désir d’être enceinte, considération financière. Chacune de ses motivations doit être approfondie.

Sa capacité de donner l’enfant à la naissance doit être soigneusement appréciée.

Sa capacité à respecter un certain nombre de contraintes devrait également être appréciée : ne pas boire d’alcool pendant la grossesse, ne pas fumer, ne pas avoir de rapports sexuels avec son mari pendant huit semaines précédant l’implantation de l’embryon.

Elle ne devrait pas avoir d’antécédents de maltraitance ou d’abus sexuels pendant son enfance.

Elle doit être parfaitement informée des conséquences et des risques de sa décision et donner son consentement éclairé. De même, l’opinion du mari devrait être recueillie et son consentement clairement exprimé.

Critères requis pour le couple d’intention

La stabilité du couple doit être appréciée au regard du projet parental.

Aucun des deux membres du couple ne doit souffrir de troubles psychiatriques.

Le couple doit être en âge d’assurer l’éducation et l’avenir de l’enfant.

Le désir de devenir parent doit être réel. Désirer un enfant ne veut pas dire devenir le parent de cet enfant. Cela suppose une dynamique qui doit s’enclencher.

Le passé médical difficile de la mère d’intention, susceptible de laisser des traces psychologiques profondes, devrait être exploré.

Mise au point sur certaines décisions éventuelles particulièrement délicates

L’entente entre la gestatrice et les parents accueillants doit être parfaitement claire et congruente quant à des décisions particulièrement délicates pouvant se poser au cours de la grossesse ou à l’accouchement, et doit être formalisée :

Conduite devant une grossesse multiple (réduction embryonnaire ?)

Conduite devant la découverte d’une malformation (interruption de grossesse, poursuite de la grossesse ?)

Conduite en cas de réanimation nécessaire (grands prématurés, mort apparente).

Allaitement, date et modalités de la remise de l’enfant, droit de visite de la mère porteuse.

Entente sur le suivi de la grossesse, le lieu et le mode d’accouchement.

Un test ADN doit être fait sur l’enfant à la naissance.

Rémunération

La couverture de tous les frais médicaux ou autres directement liés à la grossesse doit être envisagée avant la grossesse. Certains devraient logiquement être à la charge de l’état, d’autres non (frais de justice, rétribution d’un avocat par exemple).

Un dédommagement raisonnable de la gestatrice par le couple d’intention est souhaitable.
Etablissement d’un protocole médical

Il serait souhaitable de limiter le nombre d’embryons transférés afin d’éviter les grossesses multiples et, si possible, de ne transférer qu’un seul embryon.

Les mêmes précautions de sécurité sanitaire que pour un don de sperme et d’ovocyte devraient être utilisées pour maîtriser le risque de contamination virale de la femme enceinte.

Un bilan préconceptionnel rigoureux est indiqué ainsi qu’une surveillance particulièrement attentive de la grossesse.

Un accompagnement spécifique, notamment dans la période sensible du post-partum, serait indispensable.

Une répartition des coûts financiers devrait être envisagée, la collectivité publique n’ayant pas à prendre en charge l’intégralité des frais entraînés par cette grossesse si particulière.

Pour copie certifiée conforme,

Le Secrétaire perpétuel,

Professeur Jacques-Louis BINET
18/03/2009

* Constitué de : Membres participants : Mmes BERGOIGNAN-ESPER, HERMANGE, RÉTHORÉ, MM. CHAPUIS, DAVID, HENRION, JOUANNET, MILLIEZ, SUREAU, VERT.

Invité : M. GOLSE.

** Membre de l’Académie nationale de médecine

*** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine



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