Madame, Monsieur,
Des activités, des rencontres, des loisirs, de la culture…..voilà ce que se propose d’offrir le pôle Education, Loisirs et Citoyenneté au travers des accueils de loisirs qui se dérouleront du 26 Octobre au 03 Novembre 2009 aux écoles maternelle et primaire Joliot Curie pour les enfants de 3 à 11 ans. De plus, le planning prévisionnel a été modifié puis validé par le Conseil Municipal des Enfants.
Pour les 12 – 15 ans, un « tremplin » est proposé par le biais du « club ados » qui accueillera les jeunes de 12 à 15 ans à la salle Coluche tous les après midi. Ce club doit être un lieu d’échange et de proposition afin que chacun puisse construire et être acteur de ses propres vacances. N’est-ce pas le premier pas vers l’autonomie et la responsabilisation ?
Le personnel est à votre disposition pour les inscriptions à partir du Jeudi 15 octobre 2009 dès 9 heures.
Notre service reste à votre écoute.
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Nous vous demandons de bien vouloir remplir cette fiche d’inscription le plus précisément possible et avec le plus grand sérieux.
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Renseignements – ENFANT
Maternelle Primaire
NOM : Prénom :
Date de Naissance (à remplir obligatoirement) : _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _
Age : _ _ _ _ _ _ ans
Renseignements – RESPONSABLE LEGAL
NOM : Prénom :
Adresse :
Code Postal : VILLE :
Téléphone (ou vous êtes rapidement joignable) :
Téléphone d’un voisin (en cas d’urgence) :
Situation de famille : Marié(e) Vit maritalement
Divorcé(e) Seul(e)
Profession du père : Employeur :
Profession de la mère : Employeur :
N° d’allocataire C.A.F. :
Votre adresse mail :____________________@________________________
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Votre enfant prendra t-il l’autocar : OUI - NON
Si oui, veuillez préciser l’arrêt :
Chapelle Polonaise (13h20/18h40)
Bois du Rietz (13h25/18h35)
Place des Frères viseur (13h30/18h30)
Collège (13h35/18h25)
Mairie (13h40/18h20)
Place Kruger (13h45/18h15)
Croix de Grès(13h50/18h10)
Préciser si les lieux de ramassage et de desserte sont différents :
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CERTIFICAT D’EXAMEN MEDICAL
Je soussigné (e),
Docteur………………………………………………… . . . . . . . . . .
Certifie avoir examiné
M………………………………………………. . . . . . .. . . . .. . . . . .
domicilié(e)………………………………………………………………………… . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
et
(prière de mettre une croix dans les cases prévues à cet effet)
n’avoir décelé aucune affection physique, infectieuse ou mentale incompatible avec l’accueil de mineurs.
avoir recherché des signes évocateurs de la tuberculose
avoir procédé au contrôle des vaccinations obligatoires et recommandées (T.polio, B.C.G, Hépatite B, R.O.R.).
ne présente aucune contre indication aux activités physiques et sportives, y compris activités physiques intensives.
indiquer le nombre de cases cochées
Fait à ………..………., le ……………….
Cachet et signature du médecin
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Nous vous rappelons qu’il est déconseillé d’amener des objets de valeur au centre. L’équipe de direction décline toute responsabilité en cas de perte, vol ou bris de ces objets.
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JOINDRE OBLIGATOIREMENT A L’INSCRIPTION
(et veiller à ce que votre dossier soit COMPLET) :
Bons vacances + règlement (obligatoirement le jour de l'inscription)
Photocopie du carnet de vaccinations
Photocopie de la carte de sécurité sociale du responsable légal (en cours de validité)
Photocopie de la carte de mutuelle du responsable légal (en cours de validité)
Photocopie du brevet de natation (s'il en possède un)
Fiche sanitaire de liaison - feuille jointe
Certificat médical joint dûment rempli
Il vous est conseillé de contracter une assurance en responsabilité civile couvrant les dommages causés par votre enfant au cours de son séjour.
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