D’Aptitude à l’Expertise Médicale
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l’outil HANDITEST : Sa forme actuelle est le résultat de plusieurs étapes successives. La première (1982) a été le « handiscope ». Il avait un inconvénient majeur : la longueur du remplissage. La deuxième a été le « Handicapomètre D.A.C » (dépendance - autonomie - capacités) qui a été largement diffusé et appliqué en pratique de Médecine Physique et de Réadaptation et en expertises médico-légales et médico-sociales. Il a été largement validé depuis l’Université Paris 12 Val-de-Marne, l’Hôpital Henri Mondor et depuis l’Institut Médico-Légal de Porto par le Professeur Teresa Magalhães. Le terme de « Handicapomètre » (mètre vient de métrologie, c’est-à-dire « Science de la mesure ») est mal accepté, en dehors des milieux scientifiques. C’est pourquoi il lui a été préféré « Handitest », plus banalisé (29), (30), (annexe 5). Ce système d’identification et de mesure du handicap (SIMH) s’appuie sur un schéma conceptuel qui inscrit le handicap dans un système à 4 dimensions : le corps, les capacités, les situations de ta vie et la subjectivité. Il s’agit d’un instrument pluridimensionnel, utilisé dans la pratique en France et à l’étranger. Il fait intervenir quatre champs en interaction :
- les circonstances de la survenue de l’état de handicap - les modifications du corps, - l’état actuel des capacités fonctionnelles, - les situations de handicap rencontrées (sentiment d’exclusion), - les possibilités d’évolution et de réadaptation. Ces quatre champs sont analysés suivant une échelle de sévérité qui comporte cinq degrés : absence de sévérité, sévérité minimale, sévérité moyenne, sévérité importante, sévérité absolue. D’après les promoteurs de l’outil, cette évaluation débouche directement sur l’étude du type de compensation nécessaire (29) :
L'expertise médico-légale a constitué un cadre privilégié pour valider ce nouveau concept du handicap (29).
Méthodologie de l’estimation du besoin en tierce personne en pratique médico-légale permettant, à la victime elle-même et sa famille une autoanalyse, quart d’heure par quart d’heure, 24 heures sur 24, des diverses situations de sa vie. Elle permet également à l’expert de faire la même analyse et de comparer.
HANDI-AIDE est une adaptation de l’outil HANDITEST (30). Le HANDITEST a été choisi comme outil de métrologie de la dépendance car, en premier lieu, il s’agit d’une méthode d’évaluation validée tenant compte non seulement du modèle tridimensionnelle classique mais également d’une quatrième dimension qui est celle de la subjectivité autrement dit du vécu émotionnel de la situation de handicap, celui-ci pouvant influer fortement sur les besoins par des phénomènes tels que ceux de la sensation d’être diminuée ou de l’exclusion (6), (29). En deuxième lieu, le HANDITEST et son prédécesseur tridimensionnel, le HANDICAPOMETRE, ont fait leurs preuves en pratique expertale avec une validation sur un millier d’expertises (6), (31). En troisième lieu, il est maniable avec un temps de passation court (32).
Pour construire l’outil HANDI-AIDE, 22 microsituations pertinentes (dénommées items), (annexe 6) dans l’estimation du niveau de besoin ont été choisies dans le HANDITEST du service de médecine physique et de réadaptation du CHU Henri-Mondor (Créteil) (30). Les 22 microsituations sont les mêmes pour l'expert et le blessé ce qui constitue une innovation certaine par rapport à un simple questionnaire. Certaines font partie des actes dits élémentaires (essentiels) de la vie quotidienne, d’autres à des actes plus élaborés. Les microsituations choisies dans l’outil HANDI-AIDE touchent à tous les aspects de la vie susceptibles d’influer sur l’estimation du besoin en tierce personne notamment les actes de la vie quotidienne, les déplacements, les transferts et la sécurité.
Avant l'expertise, celle-ci commence par remplir, pour une période de 24 heures, un tableau avec les temps d'assistance pour chaque acte de la vie courante qui nécessite la présence totale ou partielle d’une aide humaine. Cette aide peut être totale ou partielle voire celle d'une substitution ou d'une incitation. Ensuite, la victime transcrit ces données brutes, en volume de minutes, dans des microsituations (« items ») des quatre guides d'évaluation correspondant aux quatre périodes de la journée. Ce tableau permettant de se rappeler de la nature exacte de l’acte en cas d’une question de l’expert. Enfin, dans une troisième étape, deux « horloges » conviviales permettent à la victime d'indiquer la répartition des besoins pendant la journée afin que le médecin expert (ou le juge) puisse apprécier concrètement si les périodes vides de toute aide sont trop courtes. Un guide de passation simple permettra à la victime de comprendre comment remplir l'outil HANDI-AIDE.
De son côté, l'expert remplira un guide d’évaluation HANDI-AIDE comportant les mêmes 22 items. L’expert évaluera chaque item par une cotation de sévérité de 0 à 4 conformément à une adaptation du guide de passation du HANDITEST. De cette manière, il déterminera de son côté les niveaux de dépendance. Il vérifiera, par une confrontation directe, rendue possible par la symétrie des microsituations, la concordance entre son évaluation et le volume horaire déterminé en situation par la victime. Il pourra demander à la victime des précisions ou lui poser des questions dans le cadre d'un dialogue méthodologique et interactif au moyen d'un langage commun. Cette méthodologie semble garant d'une estimation, d'une part, fiable, d'autre part, transparente évitant des contestations, et enfin, objective (6).
L’expertise médico-légale n’est pas un acte médical au sens contractuel et professionnel du terme mais une mesure d’instruction confiée à un technicien compétent dans l’art médical. En effet, le rôle du médecin expert n’est ni de soigner, ni même de tenter de guérie la victime, mais seulement de faires des constations médico-légales. Il doit déterminer la nécessité d’une assistance par une tierce personne. Il n’est ni juge ni arbitre, il doit rester dans son rôle de médecin attentif aux doléances, précis dans ses analyses et suffisamment ingénieux pour proposer des solutions dans le cadre juridiques qui lui est imparti. Pour cela il va d’abord caractériser le tableau séquellaire, déterminer la compatibilité entre les mécanismes lésionnels et le tableau séquellaire puis évaluer au plan médical les préjudices imputables. Il donne un avis technique qui est une analyse des évènements (la réalité des faits, le lien de causalité, l’imputabilité). Il est primordial que le médecin expert passe du corporel au situationnel (social) dans sa façon d’évaluer et de commenter ses observations en prenant compte la subjectivité de la victime sans la soupçonner de majorer ses plaintes. Pour cela il aura établi un bilan d’autonomie en reconstituant une « journée type » du réveil à l’endormissement voire la nuit. Il pourra indiquer, le cas échéant, si l’assistance constante ou occasionnelle d’une tierce personne (étrangère ou non à la famille) est ou a été nécessaire pour effectuer les démarches et plus généralement pour accomplir les actes de la vie courante. Ce bilan d’autonomie sera recueilli auprès de la victime mais également auprès de ses proches ou entourage (en particulier si la victime présente des séquelles neuropsychologiques entrainant des déficits d’initiative ou des troubles du comportement). Il pourra préciser la nature de l’aide à prodiguer et sa durée quotidienne (besoin en aide active de substitution, aide de complément ou d’assistance, aide d’incitation ou de stimulation, surveillance). La description d’une journée par la victime mais aussi la tenue d’un agenda sont des aides utiles car c’est essentiellement sur base de l’anamnèse du blessé et de son entourage que le médecin expert pourra apprécier les besoins en aide de tierce personne. L’expert doit idéalement pouvoir disposer d’une évaluation effectuée en situation de vie (écologique) que ce soit pour les actes de la vie courante ou pour le niveau professionnel. L’aide de tierce personne doit être appréciée que ce soit pour les actes de la vie courante ou pour la gestion administrative : le patient possède-t-il une autonomie suffisante pour gérer son quotidien, s’orienter, planifier ses actions, avoir de la suite dans les idées, réagir correctement aux stimuli intempestifs. Il est important que le médecin expert précise également dans ses conclusions médico-légales que cette évaluation en tierce personne devra impérativement être revue en cas de changement situationnel (aggravation notamment) ou familial. Sa quantification est complètement indépendante de la situation familiale et des personnes qui assurent effectivement cette fonction. Il contribuera au respect de l’indépendance de la victime mais aussi à son droit à la dignité, à son droit à la sécurité et à son droit à la liberté. Après discussion contradictoire et en cas de divergence entre les déclarations ainsi recueillies et les documents produits, le médecin expert indiquera précisément le mode de vie du blessé antérieur à l’accident retenu pour déterminer l’incidence séquellaire, son degré d’autonomie, d’insertion sociale et / ou professionnelle pour un adulte, le degré d’autonomie en rapport avec l’âge, niveau d’apprentissage scolaire, soutien pédagogique pour un enfant ou un adolescent, restituer le cas échéant, l’accident dans son contexte psycho-affectif, le propre de la réparation étant de replacer la victime, autant que faire se peut, dans la situation qui aurait été la sienne avant la survenue de l’accident ou du fait dommageable.
Une fois le diagnostic médical établi et la date de consolidation déterminée, une des difficultés de l’expertise médico-légale résidera dans l’évaluation de la répercussion dans la vie de tous les jours de la victime et de son incidence pour chiffrer les besoins en tierce personne. La difficulté résidant essentiellement dans la quantification plus que dans les besoins journaliers de la victime. L'objectif à atteindre est d’être proche de la réalité, l’outil permettant d’établir un état des lieux de la situation de la personne et donc de réparer intégralement les besoins en aide humaine pour la victime, et plus encore pour celle atteinte d'un dommage important, tel les traumatisés crâniens, les traumatisés médullaires, les amputés, etc... non seulement dans leur vie quotidienne, mais aussi pour assurer leur sécurité et leur dignité afin d'éviter qu'elles soient une deuxième fois victimes. L’outil devra synthétiser les besoins humains mais aussi les quantifier précisément (nature, nombre et répartition des heures d’aide humaine). Cette évaluation des besoins en tierce personne nécessitera une approche pluridisciplinaire ne se limitant pas à la description exclusivement médicale des besoins, une approche écologique prenant en compte les besoins domestiques mais aussi professionnels et sociaux du blessé, et enfin une description exhaustive de l’ensemble des besoins correspondant à tous les droits de l’individu et toutes les dimensions de son existence, de la plus intime à la sphère publique la plus large. Il est primordial pour le médecin expert de bien définir les besoins en aide humaine par rapport au handicap, de savoir les exposer, les argumenter lors du débat contradictoire. Comme nous l’avons pu voir le médecin expert mandaté disposera d’outils d’évaluation qui lui permettront d’une part de comprendre les besoins de chaque victime en fonction de son cadre de vie personnel mais aussi d’argumenter ses conclusions concernant l’attribution d’un nombre d’heures en aide humaine. C’est à lui d’utiliser l’outil qui lui semblera le plus adapté afin d’évaluer au mieux les besoins en aide humaine de la victime. Il est à noter que, dans le cadre de la mission de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (33) sur la nouvelle prestation de compensation, parmi tous ces outils le rapport retient l’outil HANDITEST comme un « …instrument qui vise à identifier et à mesurer le handicap et la dépendance très élaboré… ».
Annexe 1 : Les fiches FIESTA Annexe 2 : modèle d’accompagnement personnalisé (MAP) Annexe 3 : questionnaire DESIR Annexe4 : Echelle Globale d’Evaluation de l’Autonomie (EGEA) Annexe5 : l’outil HANDITEST Annexe 6 : l’outil HANDI-AIDE |
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