D’Aptitude à l’Expertise Médicale








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Au niveau international :


Le modèle participatif recentre le problème du handicap sur l’interaction entre les capacités/incapacités de la personne et son environnement physique, social, culturel, voire règlementaire. C’est l’obstacle qui fait naitre le handicap. L’organisation Mondiale de la Santé, pour faciliter les échanges d’informations et de coordination entre les pays, travaille de façon permanente au classement des maladies et de leurs conséquences. Cela a donné lieu à des manuels de classification qui servent de référence aux travaux de nombreux pays.


        1. La classification internationale des handicaps (C.I.H) :


En 1970, à la demande de l'OMS, l'épidémiologiste britannique Philip Wood travaille à une clarification conceptuelle de la définition du handicap en interrogeant précisément les besoins en matière de réadaptation et d'indemnisation. La première classification a été publiée en 1980 comme « un manuel de classification des conséquences des maladies ». Dénommée Classification Internationale des Handicaps (C.I.H.) proposée par Philip Wood à l’Organisation Mondiale de la Santé (12), (traduite française en 1981 par l’Inserm). Il définit alors le handicap comme conséquence des maladies et traumatismes sur la personne et propose de les appréhender à partir de trois « plans d'expérience ». En partant de la maladie, il identifie la déficience (altération d’une structure ou d’une fonction anatomique, physiologique ou psychologique), l'incapacité (réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir de façon normale une activité), le désavantage (conséquence de la déficience ou de l’incapacité sur les conditions d’insertion sociale, scolaire ou professionnelle) qui compose le handicap.

Dans la CIH, les déficiences sont réparties en 9 catégories, les incapacités classées en 9 catégories subdivisées elles-mêmes en 80 sous-catégories et les désavantages sont présentés selon 7 dimensions.


        1. La classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (C.I.F.) (13) :


La Classification Internationale des Handicaps a fait l’objet d’une amélioration (ceci devant la demande pressante de nombreux professionnels de la réadaptation, et des milieux associatifs) entérinée en 2001 par l’assemblée mondiale de l’OMS et « la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF) » a été publiée (13). La CIL remplace la notion d’incapacité par celle de « limitation d’activités » (l’activité désignant l’exécution d’une tâche ou d’une action par une personne). Le terme de désavantage est remplacé par l’expression « la restriction de participation ». La CIF regroupe les activités et la participation en neuf grands domaines et l’élément le plus novateur de la CIF réside dans l’intégration des facteurs contextuels (facteurs environnementaux et facteurs personnels). Ces facteurs environnementaux étant regroupés en cinq chapitres. Par ailleurs la CIF rationalise la présentation des déficiences en distinguant les fonctions organiques et les structures anatomiques (chacune au nombre de huit grandes catégories).Les fonctions organiques désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques).Les structures anatomiques désignent les parties du corps humain, telles que les organes, les membres et leurs composantes. Les facteurs environnementaux constituent l’environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie (13). Les objectifs de la CIF sont également d’offrir une base scientifique pour l’identification des variations du fonctionnement humain, d’établir un langage commun pour améliorer les communications et permettre la comparaison de données entre les pays, les diciplines sanitaires, les services et enfin d’offrir un schéma systématique de codage pour les systèmes d’information sur la santé.



    1. Notion de petit handicap et de grand handicap (4):


La « définition », dernière en date, inscrite dans la loi du 11 février 2005 définie l’handicap comme « …toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne… ».

Certaines échelles d’évaluation peuvent, en fonction de critères cliniques bien définis, évaluer le degré du handicap. Par exemple, dans le cadre des traumatismes crâniens, la gravité d’un traumatisme crânien dépend de l’importance des séquelles cognitives et comportementales qui ne seront que tardivement évaluables. Le Glasgow Outcome Scale (14), (15), est une échelle de gravité séquellaire de handicap et de devenir qui évalue l’état séquellaire sur 5 niveaux (16) : la mort (GOS 1), état végétatif persistant, une incapacité grave, incapacité modérée, et une bonne récupération (GOS 5) (Cf. tableau 1).

Ainsi le niveau GOS 3 correspond à un handicap sévère. Ces patients requièrent l’assistance d’une tierce personne pour les actes de la vie quotidienne en raison de leurs incapacités physiques (déficit moteur grave) ou mentales (troubles sévères du comportement et/ou syndrome frontal) ou les deux. Ils ne peuvent pas rester 24 heures sans une aide extérieure.

Le niveau GOS 4 quant à lui correspond à un handicap modéré. Ces patients sont autonomes pour les actes de la vie quotidienne et donc indépendants dans la vie de tous les jours. Ils comprennent des déficiences sur le plan intellectuel et sur le plan de la mémoire ainsi que des modifications de la personnalité et des changements d’ordre émotionnel et comportemental.
Tableau 1 : Glasgow Outcome Scale (Jennett B., Bond M., 1975)

SCORE

DESCRIPTION

1

Death

2

Persistent vegetative state
Patient exhibits no obvious cortical function.

3

Severe Disability
(Conscious but disabled). Patient depends upon others for daily support due to mental or physical disability or both

4

Moderate Disability
(Disabled but independent). Patient is independent as far as daily life is concerned. The disabilities found include varying degrees of dysphasia, hemiparesis, or ataxia, as well as intellectual and memory deficits and personality changes.

5

Good Recovery
Resumption of normal activities even though there may be minor neurological or psychological deficits.


Pour ce qui concerne le blessé médullaire, le degré de sévérité des déficiences se fait selon la classification ASIA (American Spinal Injury Association) en 5 classes associée à l’étude du niveau lésionnel du rachis :

  • ASIA A : Déficit sensitif et moteur complet sous lésionnel

  • ASIA B : Déficit moteur complet, incomplet sensitif

  • ASIA C : Déficit incomplet sensitif, incomplet moteur avec la majorité des muscles clés sous lésionnels ayant une cotation inférieure à 3 sur 5.

  • ASIA D : Déficit incomplet sensitif, incomplet moteur avec la majorité des muscles clés ayant une cotation supérieure à 3 sur 5.

  • ASIA E : Aucun déficit sensitif ou moteur (y compris périnéal).


Bien que, stricto sensu, des séquelles légères ou modérées puissent provoquer un handicap léger ou modéré pour une activité précise, il s’est dégagé un très large consensus entre juristes (magistrats ou assureurs) et médecins spécialisés pour réserver la notion de handicap et son analyse aux séquelles les plus lourdes nécessitant définitivement des aides humaines et/ou l’utilisation de matériels ou d’appareillages pour améliorer l’autonomie (4).



    1. Les différents cadres ouvrant droit à l’aide humaine :


L’appréciation du besoin en tierce personne s’apprécie le plus souvent de façon indépendante du taux d’incapacité, sans critères très définis. Ceci confirme l’idée d’une certaine indépendance du besoin en aide humaine par rapport aux taux d’incapacité.


      1. Cadre de la réparation du dommage corporel :


Les juridictions et les compagnies d’assurances s’appuient sur des barèmes non opposables. Il en existe différents, dont les barèmes contractuels des assurances mai il faut mentionner particulièrement le barème médico-légal (17) (révisé en 2000) et le barème indicatif des d’évaluation des taux d’incapacité en Droit Commun (18) et qui fait l’objet de révisions régulières. Ils permettent d’affecter des taux d’incapacité permanente partielle (I.P.P.) ou taux de Déficit Fonctionnel Permanent (D.F.P.) à des lésions définitives ou à des atteintes fonctionnelles une fois la date de consolidation fixée. En complément de ce taux, les médecins experts sont amenés à détailler les différents postes de préjudices et à évaluer notamment les besoins en aide humaine.


      1. Cadre des régimes de base de la sécurité sociale : l’invalidité


L’invalidité, résultant d’un état pathologique stabilisé ou d’une usure prématuré de l’organisme lorsque celle-ci réduit la capacité de travail ou de gain des 2/3 de l’assuré (66,66%) peut ouvrir droit à une pension.

Il n’existe pas de barème et le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie s’appuie uniquement sur les articles L 341-1 à 341-4 du code de la Sécurité Sociale (19).

En vue de la détermination du montant de la pension, la caisse détermine la catégorie dans laquelle doit être classé l'assuré. Il existe trois catégories d’invalidité. Ainsi les invalides du groupe 3, qui sont absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (autonomie motrice, alimentation, hygiène). Ces derniers peuvent avoir une majoration pour tierce personne (montant forfaitaire).


      1. Cadre de l’indemnisation des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles :


L’évaluation se fait sur la base d’un taux d’incapacité permanente partielle déterminé à partir de « deux barèmes médicaux spécifiques, indicatifs et opposables ». Pour les accidents du travail c’est le décret n° 82-1135 (20) et pour les maladies professionnelles il s’agit du décret n° 99-323 du 27 avril 1999 (21).

Ces barèmes prennent en compte la notion de séquelle, anatomique et fonctionnelle et lui font correspondre un taux ou une fourchette de taux d’IPP, base de calcul de la réparation. L’incapacité permanente est déterminée d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques ou mentales de la victime ainsi que ses aptitudes et sa qualification professionnelle. Une majoration de la rente peut être attribuée aux personnes dont le taux d’incapacité est d’au moins 80% et qui doivent avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante.


      1. Cadre du régime de la fonction publique :


L’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles s’appuie sur le barème indicatif (22) mentionné dans le code des pensions civiles et militaires. Une majoration peut être attribuée lorsque la personne a besoin de l’assistance d’une tierce personne, sans lien avec les taux d’incapacité.


      1. Cadre d’indemnisation des anciens combattants et victimes de guerre :


Leur indemnisation s’appuie sur le guide-barème annexé au décret du 29 mai 1919 (modifié par différents textes dont le dernier est le décret du 28 juin 1949). Des majorations de pension et des allocations spéciales pouvant être attribuées à partir d’un degré d’invalidité d’au moins 85 %, taux à partir duquel une majoration peut être donnée en cas de recours aux soins d’une tierce personne.



  1. CHAPITRE 2 : L’AIDE HUMAINE EN DETAILS :


A la suite d'un accident corporel la victime peut avoir perdu partiellement ou totalement son autonomie en raison des séquelles.

La personne handicapée, enfant ou adulte, a besoin dès alors de l'intervention d'une tierce personne. L’aide humaine peut être de différents ordres, ceci en fonction de l’état de la victime et de son handicap.

Soit l’état de la victime nécessite l’aide effective d’une tierce personne pour les actes essentiels de l’existence, soit l’état de la victime requiert la présence d’une tierce personne pour une surveillance régulière, soit l’exercice d’une activité professionnelle ou d’une fonction élective pour la personne entraîne des frais supplémentaires du fait de son handicap. Chaque type de besoin identifié pour une victime donnera lieu à une analyse précise et une quantification par le médecin expert.

Les heures de tierce personne sont souvent qualifiées notamment de nursing, heures actives, heures passives, heures médicalisées, heures non médicalisées, heures de surveillance, heures situationnelles, aides ménagères, aides administratives....


    1. Les différents types de besoins de prise en charge :




      1. Les actes essentiels de l’existence :


On peut retenir l'application de la circulaire du Ministère des Affaires Sociales du 5 juin 1983, qui regroupe les actes essentiels de la vie courante à savoir :

  • l'autonomie (se laver, l’habillage),

  • locomotive (actes liés aux déplacements à l’intérieur du domicile, aide aux transferts, aide à la marche, aide à la manipulation d’un fauteuil roulant, se coucher),

  • l'alimentation (manger, boire),

  • procéder à l'exonération sphinctérienne, anale et vésicale,

  • et depuis le 1er avril 2008, des actes liés aux besoins éducatifs des enfants et adolescents soumis à l’obligation scolaire pour lequel la décision d’orientation de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) vers un établissement adapté n’est pas mise en œuvre (11).


Le temps d’aide humaine doit tient compte des temps de transfert, d’installation ou, le cas échéant, de préparation spéciale nécessaire à la réalisation de l’activité pour la personne aidante.


      1. La surveillance régulière :


Le besoin de surveillance peut être durable ou fréquent. Les personnes susceptibles d’avoir recours à cette aide sont :

  • les personnes handicapées qui s’exposent à un danger du fait d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions mentales, cognitives ou psychiques,

  • les personnes qui nécessitent à la fois une aide totale pour la plupart des

actes essentiels et une présence due à un besoin de soins constants ou quasi constants.

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