THÈse pour le diplôme d’État








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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

  • FACULTÉ DE MÉDECINE



Année 20 _____ __________
THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

Simon PAGE

Né le 02 août 1981 à Niort (79)


Présentée et soutenue publiquement le : ______________






  • Connaissance par les patients de 26 médecins généralistes du risque cardio-vasculaire lié au tabagisme






Président de thèse : Professeur Michel NOUGAIREDE

Directeur de thèse : Docteur Philippe ZERR
DES de médecine générale

Remerciements :

A Philippe ZERR pour avoir accepté de diriger ma thèse, pour sa patience et sa pédagogie.

Au Professeur NOUGAIREDE pour avoir accepté de présider cette thèse.

Aux membres du jury pour avoir accepté de consacrer du temps à l’étude de cette thèse.

Aux médecins qui ont accepté de participer à cette étude.

A Coralie pour les statistiques.

Au Dr BIRENE pour m’avoir enseigné la médecine générale.

A Louise, Zoé, Martin et Clément pour leur fraicheur et leur joie de vivre.

A mes parents et mes deux sœurs, Hélène et Delphine, pour leur soutien.

A mes copains.

A Aurélie, pour tout.

Table des matières

Table des matières……………………………………………3

Liste des abréviations……………………………………….5

Introduction……………………………………………………..7

Objectif, hypothèse et questions…………….……...12

Méthodologie………………………………………………...14

Résultats…………………………………………………………20

Discussion……………………………………………………….49

Proposition…………………………………………………..…62

Conclusion………………………………………………………66

Bibliographie…………………………………………………..69

Annexes………………………………………………………….72

Résumé…………………………………………………………..85

Liste des abréviations



  • ARA2 : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

  • AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs

  • ATCD : antécédent

  • AIT : accident ischémique transitoire

  • AVC : accident vasculaire cérébral

  • CV : cardio-vasculaire

  • DMG : département de médecine générale

  • EP : embolie pulmonaire

  • FDRCV : facteur de risque cardio vasculaire

  • HTA : hyper-tension artérielle

  • IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion

  • PA : paquet-année

  • RGO : reflux gastro-œsophagien

  • ORL : oto-rhino-laryngologie



INTRODUCTION

  1. Contexte et épidémiologie

FUMER TUE. C’est simple et concis. On peut penser que cette communication s’avère efficace en considérant la diffusion de ce message ciblant directement les consommateurs de tabac sur les paquets de cigarettes. « Fumer tue, donc je ne dois pas fumer ». L’affaire est cependant moins simple qu’il n’y parait.

Un rapport récent de la cour des comptes critique l’échec de la politique de lutte contre le tabagisme qui coûte cher et ne fait plus baisser la consommation(1). Il est difficile de lutter contre l’addiction tabagique, tant au niveau des pouvoirs publics qu’au niveau des médecins généralistes face à leurs patients.

Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable avec 73 000 décès en France en 2004(2), loin devant l’alcool (45 000), les accidents de la route (24 000) et les suicides (11 000)(3,4).

On estime que 29% des personnes âgées entre 15 et 75 ans fumaient quotidiennement en France en 2010(5).

Plusieurs études ont montré chez le fumeur une « méconnaissance » vis-à-vis du risque personnel lié au tabagisme : le fumeur reconnait un certain risque, mais fuit sa responsabilité en espérant « passer entre les mailles du filet » et maintenir sa routine. Les risques futurs ne semblent pas concrets et il s’imagine qu’ils surviendront chez les autres mais pas chez lui(6,7).

Il existe aussi une ignorance de certains risques liés au tabagisme, plus particulièrement sur le plan cardio-vasculaire. Si les notions de cancers et problèmes broncho-pulmonaires sont relativement bien connus des fumeurs, les effets cardio-vasculaires, fréquents et létaux, le sont beaucoup moins(8).

On estime que 11% des décès d’origine cardio-vasculaire dans le monde sont attribuables au tabagisme(9), et ce chiffre atteint jusqu’à 40% chez les hommes de moins de 70 ans dans les pays industrialisés(10).

Les décès d’origine cardio-vasculaire sont estimés entre 25 et 35% de la mortalité globale due au tabagisme(2,9). Les études divergent mais pour certains, cette composante serait plus importante que tous les décès par cancers dus au tabagisme(9).

  1. Physiopathologie.

On peut distinguer 3 mécanismes responsables des pathologies cardio-vasculaires liées au tabagisme(10).

  • L’athérosclérose qui est multifactorielle, d’installation et de régression lente. Elle agit principalement par hyperagrégabilité plaquettaire, dysfonction endothéliale, inflammation, et modification du profil lipidique. On parle sur ce point du rôle possible des radicaux libres.



  • L’hémodynamique, avec une augmentation de la fréquence cardiaque, et surtout une vasoconstriction, d’installation et de régression rapide, pouvant causer spasmes et thrombose, responsables du spasme coronarien et donc possiblement de l’infarctus du myocarde, voire de l’AVC.



  • Les troubles du rythme, en potentialisant l’automatisme cellulaire cardiaque, pouvant causer une arythmie, et parfois un AVC.



On sait que la nicotine a un discret effet hémodynamique. Elle est considérée comme « inoffensive » sur le plan cardio-vasculaire quand elle est administrée dans le cadre de la substitution, à des posologies normales(10).

  1. Rôle du médecin généraliste dans ce contexte

Le médecin généraliste a pour missions(11) :

  • l’information

  • la prévention

  • la prise en charge en soins primaires

Nous sommes en tant que médecin traitant, de famille, dans une relation de long terme, de confiance avec nos patients. Nous espérons être écoutés et que notre parole ait un poids certain dans la conscience de notre patientèle. Selon l’étude de Michot nous sommes la première source de la connaissance des patients vis-à-vis de la santé et de la maladie(12). Nous sommes parfois le seul et unique acteur de santé à entrer en contact avec nos patients.

Le tabagisme est un problème de santé publique, à la fois fréquent, potentiellement mortel et évitable.

Il importe de proposer une information claire et précise sur les méfaits du tabagisme, particulièrement sur certains aspects qui peuvent être ignorés ou méconnus des patients. Il importe aussi de connaître le savoir des patients, ainsi le praticien peut insister sur certains aspects mal connus. Le risque cardio-vasculaire semble en être un parfait exemple. C’est le but de ce travail de thèse.

Objectif, hypothèse

et

questions

  1. Objectifs

L’objectif principal de ce travail de recherche est de montrer les lacunes dans la connaissance des patients vis-à-vis du risque cardio-vasculaire lié au tabagisme actif.

Secondairement, nous tenterons de montrer que ces lacunes s’étendent aussi aux autres facteurs de risque cardio-vasculaire.



  1. Hypothèse

Hypothèse : Nos patients connaissent peu le risque cardio-vasculaire lié au tabagisme.

  1. Questions

Question principale : Quelle est la connaissance des patients fumeurs sur les risques cardiovasculaires liés au tabagisme?

Question secondaire : Quelle est la connaissance des patients fumeurs sur les autres facteurs de risque cardio-vasculaire ?

Méthodologie

  1. Population étudiée

On étudie les patients fumeurs, rencontrés lors de consultations dans les cabinets de médecine générale.

Ils ont été interrogés par le praticien au cours de la consultation.

  1. Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion sont : être un fumeur actif, homme ou femme, âgé de plus de 18 ans.

Nous avons arbitrairement défini le fait d’être fumeur actif par le fait d’avoir fumé au moins 1 cigarette durant les 30 derniers jours, et plus de 100 cigarettes dans sa vie.

Ce sont les critères qui avaient été définis dans l’étude de Weinstein(8).

  1. Motivation du choix de questionnaire

Le problème était de parvenir à interroger les patients tout en restant le plus neutre et le moins suggestif possible.

La méthodologie initialement envisagée consistait à faire remplir le questionnaire aux patients dans la salle d’attente, afin de mettre à profit de manière bénéfique ce temps parfois assez long au cours duquel le patient est disponible. Dans ce cas il aurait fallu faire une liste des pathologies, et la faire cocher aux patients.

En effectuant les travaux de recherches bibliographiques, nous avons pris connaissance de certaines études dont les résultats avaient été faussés car les interrogateurs avaient cité ou listé et montré les items. On obtenait un taux de connaissance, du risque cardio-vasculaire en l’occurrence, de 93% avec ces questions fermées(13), contre une moyenne de 25% dans d’autres études avec des questions ouvertes(8).

La méthodologie initialement envisagée fut donc modifiée pour éliminer ce biais potentiel en laissant le médecin poser des questions ouvertes au patient, minimisant ainsi l’aspect suggestif du choix multiple.

  1. Questionnaire

Le questionnaire comprend 3 questions principales, ouvertes, puis quelques renseignements sur le patient. Nous allons le décrire ici, il est reproduit dans son intégralité en annexe.

Avant tout le praticien s’assure que le patient rentre bien dans les critères d’inclusion de l’étude qui sont rappelés en début de questionnaire : Patient âgé de plus de 18 ans, homme ou femme, fumeur actif (qui a fumé au moins une cigarette dans les 30 derniers jours et au moins 100 cigarettes dans sa vie).

La première question est : « A votre avis, quelles sont les maladies causées ou favorisées par le tabagisme? », le praticien interrogateur ne cite rien, et attend les réponses du patient. Le patient doit citer toutes les maladies possiblement causées ou favorisées par le tabagisme qui lui viennent à l’esprit, sans limitation. Le médecin fait préciser le terme « maladies cardio-vasculaire » ou le terme « problème de cœur » et ses équivalents.

On demande en deuxième question : « En voyez-vous d’autres ? ». Afin d’être sûr qu’il n’a rien oublié, et de lui faire citer les maladies auxquelles il ne pense pas en première intention. On pourrait l’appeler question de rappel.

Le praticien interrogateur explique ensuite au patient que l’on change de sujet et demande : « Pourriez-vous me citer des facteurs de risque cardio-vasculaire ? ». De même, le praticien ne cite rien et laisse le patient énumérer ce qu’il pense être des facteurs de risque cardio-vasculaire.

La dernière partie du questionnaire relève des informations sur le patient : son âge, l’âge du début du tabagisme, la consommation journalière en tabac. On reporte un éventuel traitement à visée cardio-vasculaire ou pilule contraceptive.

On note les facteurs de risque cardio-vasculaire du patient, puis ses éventuels ATCD personnels cardio-vasculaires, et les ATCD importants/notables.

Enfin le praticien note son âge, son année d’installation (ou son année de début d’exercice si non installé), et son statut tabagique fumeur ou non.

  1. Recrutement des investigateurs

Les médecins généralistes ayant participé à cette étude ont été recrutés par 4 voies.

Premièrement ils ont été recrutés au hasard : la ville de Roanne (département 42 : Loire) a été choisie au hasard en regardant une carte de France. Le site internet « pagesjaunes.fr » avec pour recherche « médecin généraliste » a permis d’obtenir une liste des praticiens. Puis ils ont été contactés par nous même au téléphone, selon leur ordre d’apparition sur la page, en prenant un praticien toutes les cinq ou dix entrées, selon le nombre de praticiens dans la ville. Puis une démarche identique fut répétée au chef-lieu ou préfecture du département(D) D+5 ; puis D-5 ; puis D+10, etc… Les praticiens étant difficilement joignables, il a été décidé de « clôturer » une ville quand nous estimions avoir obtenu suffisamment de réponses positives, aux environs de 4 médecins généralistes. Chaque médecin ayant accepté recevait une enveloppe contenant 10, 15 ou 20 questionnaires (selon son souhait), avec l’enveloppe affranchie pour le retour, ainsi qu’une lettre d’introduction et de remerciements (cf. annexe 2). Les praticiens ont été recontactés vers J45 s’ils n’avaient pas renvoyé leurs questionnaires, puis à 1 ou 2 reprises (à 2 puis 4 mois) par la suite, s’ils n’avaient toujours rien renvoyé.

Deuxièmement, les praticiens du réseau de l’investigateur ont été mis à contribution. Ils ont reçu le même type d’enveloppe que les praticiens recrutés au hasard.

Troisièmement, devant le faible niveau de réponses des praticiens recrutés au hasard, qui avaient pourtant donné leur accord verbal pour participer à l’étude, il a été décidé de recourir aux praticiens du réseau du DMG de Paris Diderot, qui ont été contactés par mail (cf. annexe 3). S’ils acceptaient de participer, l’investigateur leur envoyait le même type d’enveloppe que ceux recrutés au hasard, avec la même lettre d’introduction et de remerciement (où le terme « téléphone » avait été remplacé par « mail ». Ils ont également reçu plusieurs relances par mail (à environ 15 jours, 1 mois et 2 mois) lorsqu’ils tardaient à retourner les questionnaires.

Enfin, l’investigateur principal a rempli lui-même un nombre conséquent de questionnaires lors de ses remplacements dans différents cabinets de médecins généralistes.

  1. Traitement des résultats

Une statisticienne a été sollicitée. La première démarche a été de déterminer le nombre de questionnaires nécessaires à cette étude. Nous avons voulu avoir des résultats reconnus et donc représentatifs de la population générale, avec un intervalle de confiance de 5%. Avec un historique de connaissance du risque cardiovasculaire d’environ 40%(8), la statisticienne a estimé qu’il faudrait au moins 369 questionnaires.

Les résultats ont été saisis dans une base de données Access® puis transmis à la statisticienne.

L’analyse descriptive des données a été faite en utilisant le logiciel SAS (version 9.1).

Résultats

  1. Les questionnaires et les praticiens interrogateurs

850 questionnaires ont été produits et envoyés. 427 questionnaires ont été reçus au total. 401 questionnaires ont pu être traités pour cette étude. 26 questionnaires ont été exclus (non comptabilisés dans les 401) pour suspicion de non-respect des consignes (nous en reparlerons dans la discussion). Nous avons donc pu exploiter 94% des questionnaires. Par ailleurs 10 questionnaires ont été reçu hors délai (non comptabilisés dans les reçus, traités ni exploitables).

Fig. 1 : Part de questionnaires exploitables et non exploitables

La population retenue pour l’étude est de 401. On ne fera plus mention des 26 questionnaires inexploités (représentant 3 praticiens, non comptabilisés également).

La distribution du nombre de questionnaires obtenu par les praticiens investigateurs est comme suit :

  • 149 (37%) l’ont été par l’investigateur principal.



  • 117 (29%) l’ont été par les connaissances de l’investigateur principal (9 praticiens au total).



  • 51 (13%) l’ont été par les médecins recrutés au hasard par l’investigateur.



  • 41 (10%) l’ont été par des médecins appartenant au réseau du Département de Médecine Générale de Paris VII.



  • 43 (11%) l’ont été par l’une des deux dernières voies ci-dessus, mais les praticiens ne s’étant pas identifiés, nous n’avons pas pu les classer dans l’une ou l’autre de ces catégories.

Fig. 2 : Répartition des praticiens ayant rempli les questionnaires

26 praticiens ont participé à l’étude en renvoyant des questionnaires. Si on exclut l’investigateur principal qui a rempli 149 questionnaires, chaque praticien a rempli en moyenne 10 questionnaires.

23 praticiens contactés au hasard ont donné leur accord pour participer à cette étude, 290 questionnaires ont été ainsi envoyés.

27 praticiens du réseau du DMG Paris Diderot ont reçu des questionnaires suite à leur accord donné en réponse au mail (le mail a été envoyé à 260 praticiens, donc environ 1 praticien du réseau sur 10 a accepté de participer), 280 questionnaires ont ainsi été envoyés.

50 praticiens ont été recrutés par l’ensemble de ces deux voies. 16 ont effectivement renvoyé des questionnaires. On obtient donc presque 1/3 de taux de réponse effective.

Nous avons étudié l’âge, l’année d’installation, et le caractère fumeur ou non des praticiens interrogateurs. Ces données sont présentées dans le tableau 1 ci-dessous :

Tableau - Analyse descriptive -

Données sur l'ensemble des médecins (N=26)

Paramètre

Statistiques

Total

(N=26 )

Sexe







Homme

n (%)

17 (65.4 %)

Femme

n (%)

9 (34.6 %)




Renseigné n (%)

26 (100 %)










Consommation tabagique







Fumeur

n (%)

2 (7.7 %)

Non fumeur

n (%)

24 (92.3 %)




Renseigné n (%)


26 (100 %)

Age










Moyenne

ET

Médiane

Q1 ; Q3

[Min ; Max]

50.8

11.0

53.0

[46.à ; 59.0 ]

[27.0 ; 66.0 ]




Renseigné n (%)

26 (100 %)










Année d'installation










Moyenne

ET

Médiane

Q1 ; Q3

[Min ; Max]

1992.3

12.0

1989

[1985 ; 2002]

[1975 ; 2013 ]




Renseigné n (%)

26 (100 %)









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