 DEMANDE DE LICENCE FFHG ET D’ADHESION AU LHC SAISON 2016/2017
Pratiquante
Non Pratiquante
Numéro de licence (si ancien licencié) :
NOM du Joueur : Prénom du Joueur :
Date de naissance : Lieu de naissance : Département :
Nationalité : Française Sexe (M/F) :
Profession :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél. domicile: Mobile :
E-mail :
Pour les adhérents de la catégorie loisir précisez dans quel groupe vous étiez la saison 2015-2016 :
-Si provenance d'un autre club, choisir le type de mutation (Oui / Non) Transfert / Prêt
-Si possession d’une Carte M’RA (Oui / Non)
-Attestation de paiement pour votre Comité d’Entreprise : (Oui / Non)
Par son adhésion au Lyon Hockey Club le licencié s’engage à respecter le règlement intérieur.
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément aux dispositions de l’article 39 de la Loi du 06 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant, en adressant par courrier au LHC 100 cours Charlemagne 69002 LYON. Sauf opposition de votre part, les données vous concernant pourront être cédées à des tiers à des fins de prospection commerciale.
Sauf opposition de votre part, et pour les besoins du site internet du LHC, vous autorisez la publication des photos du licencié prises dans le cadre des activités du club. Vous disposez d’un droit de refus en adressant un courrier au LHC.
Fait à : Le : 26/03/201722/04/2016
Signature du licencié ou son représentant légal :
PARENTS OU REPRESENTANTS LEGAUX
NOM de la Mère : Prénom de la Mère :
Adresse :
Ville : Code postal :
Profession :
Tél. domicile: Mobile : Professionnel :
E-mail :
NOM du Père : Prénom du Père :
Adresse :
Ville : Code postal :
Profession :
Tél. domicile: Mobile : Professionnel :
E-mail :
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Attention : Tout dossier incomplet, la licence ne sera pas enregistrée.
Pour des raisons évidentes de sécurité, vous n’êtes autorisé à participer à l’entraînement qu’après réception par mail ou courrier de votre licence FFHG 2015/2016
PIECES À JOINDRE A LA DEMANDE DE LICENCE POUR LA SAISON 2016/2017
Photocopie d’une pièce d’identité ou du livret de famille, en cas de première inscription.
Photocopie Carte M’Ra.
Certificat médical de moins de 4 mois de non contre-indication à la pratique du hockey sur glace, délivré par un médecin français portant son numéro d’affiliation à l’ordre des médecins (sauf non pratiquant).
Pour les mineurs : 1°) Autorisation parentale d'intervention des secours en cas d'urgence et d'utilisation des transports mis à la disposition du joueur par le LHC.
2°) Attestation FFHG de contrôle antidopage (même pour l’Ecole de Hockey).
Surclassement (sauf Ecole de Hockey) : Faire une demande de surclassement simple auprès de votre médecin traitant en utilisant le dossier de sur classement, obligatoire pour tous les enfants des années 2008, 2006, 2004, 2002, 2000 et pour les Loisirs de 2000 à 1997.
Le surclassement ainsi obtenu ne prédispose en aucun cas de la sélection dans la catégorie supérieure, celle-ci, relevant uniquement de la décision des entraîneurs.
Si demande de sur classement faite en cours de saison, le sur classement sera facturé 37€ (tarif FFHG) au licencié.
1 photo d’identité Photomaton récente en indiquant au dos nom, prénom du licencié et Catégorie (Ne pas envoyer de photo par mail).
Photocopie de la carte M’RA (si concerné).
Transfert (si provenance d’un autre club) : Tarifs 2016-2017.
Chèque à l’ordre du Lyon Hockey Club Association représentant le montant des droits financiers dus à la FFHG :
U20 et U17 : €.
U15, U13, U11 : 43€.
U9 : 13€.
Loisir à partir de 16 ans révolu à Sénior : 45€
(Prendre en compte la catégorie dans laquelle le joueur a été licencié la saison précédente sans tenir compte d’un éventuel sur classement).
Prêt (si provenance d’un autre club) : Tarifs 2016-2017.
Chèque à l’ordre du Lyon Hockey Club Association représentant le montant des droits financiers dus à la FFHG :
U17 à Sénior (Compétition) : 95€.
U11 à U15 : 43€
U9 : 42€
Loisir : 45€
(Le prêt est valable une seule saison et doit être renouvelé chaque saison).
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Monsieur, Madame
Demeurant
Tél. domicile: Mobile :
Téléphone professionnel :
(*) Père, mère, tuteur
Déclare autoriser l’enfant
Né(e) le : à :
A participer aux déplacements organisés par le Lyon Hockey Club (transport assuré par autocar,
Location de minibus, SNCF).
J'autorise les accompagnateurs responsables à faire donner à mon enfant tous les soins nécessaires
Et à faire pratiquer toute intervention chirurgicale urgente dont la nécessité serait reconnue par un
Médecin.
Fait à : le : 26/03/201722/04/2016
Signature :
(Faire précéder de la mention "Lu et Approuvé")
TABLEAU DES COTISATIONS SAISON 2016/2017
Les tarifs suivants comprennent :
- la licence fédérale FFHG
- la cotisation club
CATEGORIES
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TARIFS
2016/2017
Si prise en juin
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Tarifs
2016/2017
Si prise en Aout
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PAIEMENT
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ECOLE DE HOCKEY
Enfant né en 2012 jusqu’en 2009
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290€
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290€
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3 chèques : 162-63-65 si prise en Juin
2 chèques : 225-65 si prise en Août
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U9
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360€
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390€
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3 chèques : 201-79-80 si prise en Juin
2 chèques : 280-110 si prise en Août
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U11 à U20
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460€
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490€
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3 chèques : 257-101-102 si prise en Juin
2 chèques : 358-132 si prise en Août
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Loisirs
à partir de 16 ans
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345€
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375€
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3 chèques : 193-75-77 si prise en Juin
2 chèques : 268-107 si prise en Août
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DIRIGEANT NON PRATIQUANT
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60€
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60 €
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1 chèque : 60
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Le règlement intégral pour la saison 2015/2016 est exigé pour l’émission de la licence qui conditionne la « montée sur glace ».
Après validation de l’organisme, remboursement de 30€ sur la licence pour ceux qui sont en possession de la Carte M’Ra.
Le paiement peut s’effectuer en une fois ou en 3 chèques selon la catégorie à l’ordre du Lyon Hockey Club Association.
Réduction par famille de 40€ sur le deuxième enfant, 30€ sur le troisième enfant (Concerne que les licences pratiquantes).Le premier chèque à l’inscription, le 2ème en Septembre, le 3ème en Novembre.
Aucune cotisation ne sera remboursée pendant la saison en cas d’arrêt.
Autorisation de droit à l’image
Je soussigné(e)
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél. domicile: Mobile :
E-mail :
N’accepte pas que mon enfant
Accepte* ou n’accepte pas* que je sois pris en photo ou en vidéo par l’Association Lyon Hockey Club et la SASP Les Lions.
En acceptant, je m’engage à ne faire aucune restriction du droit à l’image de mon enfant et ne demander aucune contrepartie à l’Association et la SASP.
Les photos et vidéos pourront être utilisées sur tout support.
Je donne l’autorisation aux deux entités de présenter l’image de mon enfant dans le respect des droits de la personne pour toute diffusion et sur tous supports jugés utiles par l’Association.
(*) Rayer la mention inutile
A Le 26/03/201722/04/2016
Signature
Récapitulatif des pièces à fournir
Pièce d’identité (si première licence)
Certificat médical (demandez le dès le 1er Juin à votre médecin.
Celui-ci est valable pendant 4 mois)
Fiche demande de licence 2016-2017
Autorisation Parentale
Autorisation premiers soins
Autorisation Droit à l’image
Photo d’identité récente (Photomaton)
Dossier de simple sur classement pour tous les enfants en deuxième année
Attestation Anti Dopage
Photocopie Carte M’RA
Votre règlement : Licence + éventuellement le prêt ou transfert
Photocopie carte vitale du licencié
Photocopie carte de Mutuelle
Le dossier est à remettre impérativement avant le Samedi 27 Août 2016, faute de quoi l’enfant ou l’adulte ne pourra pas monter sur la glace à partir du 1er Septembre 2016.
Tout dossier IMCOMPLET sera refusé et non traité.
ATTESTATION
Conformément à l’article 7 du décret relatif aux prélèvements et examens autorisés dans le cadre des contrôles anti dopage ;
Je soussigné,
Représentant légal de l’enfant mineur
Autorise
N’autorise pas
Cochez votre choix
Que soit effectué sur mon enfant un prélèvement nécessitant un prélèvement sanguin ou salivaire.
En foi de quoi, je remets la présente attestation au responsable de l’association dans laquelle mon enfant est licencié(e).
Nota bene : l’absence d’autorisation pourra être regardée comme un refus de se soumettre aux mesures de contrôle.
Fait à
Le 26/03/201722/04/2016
Signature
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PROCEDURE DE SURCLASSEMENT
RAPPEL
Ce formulaire doit obligatoirement être utilisé dans tous les cas de surclassement quelle que soit la discipline pratiquée.
HOCKEY SUR GLACE MASCULIN ET FEMININ, HOCKEY LUGE ET RINGUETTE
Le dossier de simple surclassement se compose de deux parties distinctes :
A – DOSSIER DE SURCLASSEMENT
⇒ Informations concernant le licencié, autorisation parentale, autorité demandant le surclassement
⇒ fiche d’aptitude
B – FICHE MEDICALE (partie à détacher par l’adhérent)
Document que le licencié doit (après qu’elle ait été dûment complétée par le médecin examinateur) remettre à
son club sous enveloppe cachetée portant mention des noms, prénom, club du licencié
1. SIMPLE SURCLASSEMENT
1) La première page du dossier doit être renseignée et signée par le président de l’association et les parents du licencié
2) Le dossier est remis au licencié par son club afin qu’il effectue sa visite médicale d’aptitude auprès du médecin de son choix
3) Le médecin examinateur est tenu de compléter l’encadré de la fiche d’aptitude ainsi que la fiche médicale.
4) Le licencié détache la fiche médicale qu’il place dans une enveloppe cachetée, portant nom – prénom – club
du licencié concerné. Il remet cette enveloppe avec la seconde partie du dossier aux dirigeants de son club.
5) Le club peut – à partir de l’avis donné par le médecin examinateur – saisir la licence 2015/2016 surclassée de l’adhérent.
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