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titre	Adresse code postal ville
date de publication	30.03.2017
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CENTRE SOCIAL

Secteur Jeunes

Adhésion 2016 - 2017
ETE 2011

DOSSIER CONFIDENTIEL

PARTICIPANT(E) :

NOM PRENOM

DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE……………………………………

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

Portable du jeune : E-mail

RESPONSABLE LEGAL / NOM : PRENOM

TEL : PORTABLE

*E-mail :
AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (e), Mr ou Mme ………………………………………………………….... responsable de l’enfant ci-dessus, l’autorise à adhérer au Centre Social MJC dans le cadre des activités ou des sorties.

J’autorise le responsable à prendre toutes initiatives utiles concernant la santé de mon enfant notamment en cas d’accident.

Il est laissé aux parents la responsabilité de s’informer par téléphone ou auprès du responsable des conditions de réalisation et d’organisation des activités. Seules les sorties de plus de 24 heures seront soumises à une autorisation parentale spéciale.
Fait à Le
Signature des parents :

ADHESION

Individuelle : 14.00 € (annuelle*) MODE DE PAIEMENT CHEQUE ESPECE

Familiale : 20.00 € (annuelle*)

Complémentaire : 6.00 € (annuelle*) VALABLE DU ……………..…………….. ET JUSQU’AU 30 juin 2017

*Moitié prix à partir du 1^er mars 2017

1° Le secteur Jeunes fait partie du service social de la MJC (MJC Centre Social).

Pour participer à des activités, l’adhésion est obligatoire.
2) L’adhésion n’est pas remboursable ; la participation aux activités et sorties est fixée en fonction de la spécificité de celle-ci.
3) Les adhérents ont des obligations :

- respect des autres adhérents

-respect des membres de l’équipe d’animation

-respect des lieux

-respect du matériel

-maîtrise du langage

Dans le cas contraire, les problèmes rencontrés s’efforceront d’être traités lors d’une rencontre entre un représentant de la MJC, les parents et les participants. D’autre part, en cas de manquement grave à la loi, la MJC se réserve le droit de faire appel aux services compétents.

IMPORTANT : IL SERA DE NOTRE DEVOIR DE FAIRE PART DE TOUTE INQUIÉTUDE CONCERNANT L’ÉTAT PSYCHOLOGIQUE OU PHYSIQUE D’UN ENFANT OU D’UN ADOLESCENT FREQUENTANT NOTRE STRUCTURE AUPRES DES INSTANCES COMPETENTES (MAISON DEPARTEMENTALE ET DES SOLIDARITEES).

Fait à Le

Signature des parents : Signature de l’adhérent :
Ne pas oublier de remplir correctement la fiche sanitaire Recto et Verso.

CHARTE DE VIE CENTRE SOCIAL MJC

L’objectif premier des vacances est de partager des moments de loisirs et d’apprentissage et de s’éclater dans la joie de vivre et la bonne humeur.

Pour réaliser ensemble ces objectifs, deux principes de base :

Je respecte la loi

Les interdits :

Pas de violence physique et verbale
Pas de vol ni de racket
Pas de dégradation
Pas de drogue ni d’alcool

Le non respect de règlement entraîne des sanctions pouvant aller jusqu’à l’exclusion et la rupture du contrat.

Les droits :

J’ai le droit d’être la,
J’ai le droit de m’amuser
J’ai le droit d’être écouté (e),
J’ai le droit de m’exprimer
J’ai le droit de vivre pleinement la vie de groupe
J’ai le droit de participer à des activités de loisirs et techniques
J’ai le droit de bénéficier de toutes les conditions du contrat
J’ai le droit d’être en sécurité (affective et physique).

Les obligations :

Je dois respecter l’autre : les animateurs, les jeunes et le personnel technique et administratif
Je dois être poli(e) et respectueux (se) envers les personnes que je rencontre
Je dois me discipliner pour permettre le bon fonctionnement de l’ensemble des activités
Je suis obligé(e) de venir aux activités tous les après-midis et à mon chantier toute la semaine.
Je dois intervenir après des autres jeunes pour faciliter le bon fonctionnement de l’ensemble des activités :

AUTODISCIPLINE DU GROUPE

Je dois respecter les lieux
Je dois respecter le matériel
Je dois respecter le contrat V.V.V. : venir notamment à l’heure aux activités et chantiers
Je dois respecter la loi

J’adhère à la Charte de Vie

Pour s’éclater dans la joie de vivre et la bonne humeur !

Pour mieux vivre ensemble, nous te proposons

Un point sur la vie de groupe tous les jeudi après-midi :
Un moment de discussion où l’on se retrouve tout simplement pour parler de ce que l’on vit ensemble et établir le bilan des activités de la semaine.
Les mini-bilans : un moment de discussion avec ton animateur à chaque fin d’activité.
Lu et Approuvé

Signature du jeune:

fiche-sanitaire_formulaire-

FICHE SANITAIRE DE LIAISON	L’ENFANT
	NOM : ________________________________________________
	PRÉNOM : ____________________________________________
	DATE DE NAISSANCE : _________________________________
	GARÇON FILLE

1 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).

VACCINS OBLIGATOIRES	oui	non	DATES DES DERNIERS RAPPELS	VACCINS RECOMMANDÉS	DATES
Diphtérie				Hépatite B
Tétanos				Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite				Coqueluche
Ou DT polio				Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION

ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

2 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour ? Oui

non

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants

(Boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

A titre indicatif

L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE	VARICELLE	ANGINE	RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ	SCARLATINE
OUI  NON 	OUI  NON 	OUI  NON 	OUI  NON 	OUI  NON 
COQUELUCHE	OTITE	ROUGEOLE	OREILLONS
OUI  NON 	OUI  NON 	OUI  NON 	OUI  NON 

ALLERGIES : ASTHME oui

non

MEDICAMENTEUSES oui

non

ALIMENTAIRES oui

non

AUTRES ………………………………………….

PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR
P.A.I (projet d’accueil individualisé) en cours oui

non

(joindre le protocole et toutes informations utiles)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.)
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui

non

DES LUNETTES : oui

non

au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui

non

au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui

non

au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4- AUTORISATIONS

J’autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui

non

J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui

non

Autorisation de transport en véhicule de service minibus et car de location : oui

non

5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM................................................................... PRÉNOM.....................................................................

ADRESSE....................................................................................................................................

TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................... BUREAU............................................

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...........................................................................................................

Je soussignée, .................................................................................................................responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d’un médecin et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.

Document issu de l’original CERFA paramétré pour les besoins de la structure ALSH interco Vallée de l’école

Date : Signature :

DROIT A L’IMAGE $c:\users\le11\appdata\local\microsoft\windows\temporary internet files\content.ie5\x2y42d06\gif_appareil_photo-2[1].gif$ logo mjc

AUTORISATION PARENTALE

Je, soussigné(e) M. Mme :……………………………………………………………………………......

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………..

Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………

Agissant en qualité de représentant(e) légal de l’enfant (des enfants) : …………………………………………………………………………………………………………

Autorise :

LA MJC CENTRE SOCIAL DE CREPY EN VALOIS

- A prendre mon fils/ma fille en photo

- A réaliser un film

- A utiliser cette/ces image(s) pour une publication :

*sur le site internet de la MJC de Crépy-en-Valois

*sur l’album photos/le film qui sera réalisé durant les différentes activités de la MJC

* Facebook MJC

Observations :

Ces prises de vue ne pourront être ni vendues, ni utilisées à d’autres fins que celles mentionnées ci-dessus.

Conformément à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le libre accès aux documents établis par la MJC de Crépy-en-Valois est garanti de même que le droit de retrait.

Date …………………………………… Signature………………………………………

Centre Social logo mjc.jpg

Le Onze :  03.44.87.64.62

St Laurent :  03.44.94.25.65

Je soussigné(e), Monsieur ou Madame (père, mère ou tuteur légal) …………………………………………… de l’enfant (NOM /Prénom)……………………………………………………………………………………..

Adresse :………………………………………………………………………………………………………….

Code postal :…………………………… Ville : …………………………………………………………..

Tél. / ………………………………

 Autorise mon enfant à rejoindre les animateurs sur le lieu de l’activité (piscine, City Stade, Cinéma, chantier …) et décharge la MJC de toute responsabilité concernant ses trajets.
 N’autorise pas mon enfant à rejoindre seul les animateurs sur le lieu de l’activité.

 Autorise mon enfant à bénéficier de temps libre lors de sorties organisées par la MJC (parc d’attractions, visites diverses…)
 N’autorise pas mon enfant à bénéficier de temps libre.

 Autorise mon enfant à partir seul du lieu de l’activité après les temps d’animation et décharge la MJC de toute responsabilité concernant ses trajets.
 N’autorise pas mon enfant à partir seul du lieu d’activité.
 Autorise mon enfant à partir seul du centre
 N’autorise pas mon enfant à partir seul du centre.

RAPPEL :

Les horaires d’ouverture du Centre en période scolaire :

Les Mardi, Jeudi, vendredi : 16h00-19h00.

Mercredi : 9h00-12h00 et 13h30-19h00

Samedi : 13h00-18h00
Les horaires d’ouverture du Centre en période de vacances scolaires :

Du Lundi au Vendredi : 9h00-12h00 et 13h30-17h30.

(Sauf grandes sorties horaires adaptés)

Date : Signature :

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