F  iche de candidature Guyane 2012
(Partie réservée à l’Agence pour l’Education par le Sport)
Réf. du dossier : M
Nom de la structure :
Région : GUYANE
Thématique de l’action :
PARTIE I : STRUCTURE PORTEUSE DE L’ACTION
Nom de la structure :
Adresse du siège social :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
E-mail : Site Internet : www.
Représentant légal de l’association (Président): Nom : Prénom :
Téléphone portable : E-mail :
Responsable du projet dans l’association : Nom : Prénom :
Téléphone portable : E-mail :
Nombre total d’adhérents ou membres : Nombre de salariés :
Budget annuel de la structure : < 10 000 10 à 100 000 100 à 300 000 > 300 000
PARTIE II : PRESENTATION DE L’ACTION
Nom de l’action : ………………………………………………………………………………………
Date de lancement de l’action (mois) :
Période de réalisation : De (mois-année) - à (mois-année) -
Thématique dominante de l’action (indiquez une seule thématique. Le choix de la thématique déterminera la catégorie dans laquelle votre action va concourir) :
Sport et éducation des jeunes
Ce premier axe d’intervention vise à primer des projets innovants qui s’adressent aux jeunes de moins de 26 ans et destinés à l’apprentissage de valeurs sociales et citoyennes, de règles de vie à travers la pratique sportive, facilitant l’insertion sociale des bénéficiaires. Sont concernés les structures qui expérimentent les dispositifs en matière d’éducation des jeunes, de prévention, notamment auprès des plus en difficulté (échec rupture ou scolaire, isolement, violence).
Activités Physiques et Sportives et lutte contre les discriminations
Ce deuxième axe cible plus particulièrement les projets sportifs et corporels dont l’usage permet de répondre aux difficultés que rencontre les personnes victimes de discriminations, de stigmatisations. Ces projets concernent aussi bien des actions portant sur l’insertion sociale et professionnelle, la remobilisation et l’intégration par le sport, l’amélioration de la santé physique et mentale des bénéficiaires ou de leur bien-être. Ces projets aident à renforcer l’intégration sociale, en luttant contre toutes les formes de préjugés ou de permettre l’accès à la pratique sportive. Les personnes souffrant de discriminations économiques, sociales, sexuelles ou raciales, sont les personnes ciblées par ces actions.
Vivre ensemble sur les territoires
Ce troisième axe vise à valoriser des projets sportifs favorisant les liens ouverts sur la diversité des acteurs (partenaires, pratiquants). Ces actions ont pour finalité le rapprochement intergénérationnel, de milieu social, de lieu de résidence, ou permettant de renforcer le lien social avec les personnes présentant un handicap moteur, mental ou sensoriel. Il concerne notamment les projets visant la mixité ou la cohésion sociale.
Les pratiques physiques et les sports sont souvent des lieux de rencontre et de convivialité. En utilisant les dynamiques des territoires, des opérations socio-sportives peuvent amener ces personnes à se connaître et à se reconnaître pour construire un mieux vivre ensemble.
Axe prioritaire d’intervention de l’action (indiquez un seul axe. Le choix de la thématique déterminera la catégorie dans laquelle votre action va concourir) :
- Sport et insertion professionnelle - Sport, égalité des chances et lutte contre les discriminations
- Sport, prévention et citoyenneté - Sport et intégration sociale des personnes handicapées
- Sport et santé - Sport et solidarité internationale
- Sport et environnement
Sur quelle(s) activité(s) sportive(s) s’appuie l’action ?
Une seule discipline (précisez) : Multisports (précisez) :
Qui compose l’équipe d’encadrement de l’action ?
- Nombre de bénévoles : Qualification :
- Nombre de salariés : Qualification :
- Autres intervenants : Qualification :
Lieu de l’action : Ville : et/ou quartier d’intervention :
PARTIE III : DESCRIPTION DE L’ACTION
 LE RESUME DE VOTRE ACTION (minimum 5 lignes)
 LE DIAGNOSTIC INITIAL : Qu’est-ce qui vous a incité à mettre en place votre action ?
 LES BENEFICIAIRES : type et caractéristiques
Tranche d’âge du public :
- Moins de 6 ans - De 6 à 12 ans - De 12 à 18
- De 18 à 25 ans - De 25 à 50 ans - Au-delà de 50 ans Toutes
Type de public prioritairement visé : Hommes Femmes les 2 :
Nombre total de bénéficiaires directs de votre action :
 LES OBJECTIFS
Quels sont les principaux objectifs visés par votre action ?
Quels sont les résultats de votre action et comment les avez-vous évalués ?
L’action a-t-elle créé des emplois ? (Au sein de votre structure ou en dehors) Oui Non
Si oui, précisez le nombre et la nature du ou des contrats ?
Charges
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Montant
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Produits
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Montant
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Achats
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Fonds propres :
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Matériel, équipements :
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Prestations de services :
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Autres achats :
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Services extérieurs
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Etat et services déconcentrés
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Locations :
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DDJS :
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Entretien :
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Assurances :
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Déplacements :
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Institutions publiques (précisez) :
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Charges de personnel :
(Salaires et charges sociales)
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Collectivités territoriales et locales
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Frais généraux :
(courrier, téléphone, etc.)
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Conseil Régional :
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Conseil Général :
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Ville :
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Communication :
(tracts, affiches, plaquettes, etc.)
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Mouvement sportif (ligue, comité, CROS, etc.)
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Autres (précisez) :
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Partenaires privés (précisez)
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Autres produits (précisez)
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Contribution des participants :
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Prestations de services :
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Coût total de l'action
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Total des recettes
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Emplois des contributions volontaires en nature
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Contributions volontaires en nature
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Aide en nature
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Dons en nature
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Mise à disposition gratuite de biens et prestations
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Prestations en nature
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Personnel bénévole
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Bénévolat
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TOTAL
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TOTAL
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Commentaires :
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ATTESTATION
Je soussigné(e) (NOM, prénom) ……………………………………………………………………………………………….
Représentant légal de (Nom de la structure qui présente l’action) ………………………………………………………………………………………
Déclare avoir pris connaissance du règlement et accepte les modalités de participation de l’appel à projets « Fais-nous rêver ».
J’autorise l’Agence pour l’Education par le Sport à utiliser et communiquer toute information contenue dans ce dossier (document papier et annexes).
Fait à Le / /
Cachet (de la structure) et Signature (du représentant légal)
Dossier à envoyer par mail à aapguyane@apels.org et sleroux@apels.org ou par courrier ou déposer au SAVA, Service d’Appui à la Vie Associative, 81 rue Christophe Colomb – 97300 Cayenne – www.guyanasso.org
www.apels.org
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