Les élèves présentant des troubles du comportement sont des élèves en difficulté d’adaptation et d’apprentissage. Ils présentent des difficultés d’ordre

Première partie : définitions cliniques Les élèves présentant des troubles du comportement sont des élèves en difficulté d’adaptation et d’apprentissage. Ils présentent des difficultés d’ordre comportemental. Les élèves TC sont en augmentation constante. Il faut faire la différence entre les élèves présentant des troubles du comportement et les élèves qui ont des difficultés comportementales. Les difficultés comportementales sont des manifestations réactionnelles liées à un contexte donné. Les interventions axées sur l’environnement suffisent en principe à régler la situation problématique. Les troubles du comportement désignent des problèmes d’adaptation plus importants. Le jeune présente des dysfonctions dans plusieurs secteurs de la vie ; inadaptation à l’école, à la maison, problème de santé mentale. Les problèmes sont intériorisés et s’intègrent dans le fonctionnement psychologique du jeune. En milieu scolaire, les troubles du comportement se manifestent par des comportements inadaptés : sur le plan extériorisé, le TDAH, le trouble oppositionnel, le trouble de la conduite ; sur le plan intériorisé, la dépression et les troubles de l’humeur… Les troubles s’additionnent souvent les uns aux autres, les problèmes sont donc importants. Les élèves présentant des troubles du comportement sont pour les enseignants des élèves à qui il est le plus difficile d’enseigner. Le trouble du comportement en milieu scolaire peut être : un TDAH ; un trouble oppositionnel avec provocation ; un trouble de la conduite ; une dépression. Trouble de déficit d’attention / hyperactivité Le TDAH est souvent associé à des difficultés d’adaptation psychosociales, surtout à l’école (forte exigence en terme d’attention et de concentration). Description clinique du trouble. Comportements : inattention, impulsivité, des enfants qui « bougent beaucoup ». Les symptômes apparaissent très tôt : les conduites sont rapidement inadaptées. Il existe trois dimensions dans le TDAH : l’inattention ; l’impulsivité ; l’hyperactivité. L’inattention. L’attention est un mécanisme cognitif permettant le traitement et la gestion des informations. Il existe quatre types d’attention ; deux types sont associés au mécanisme de sélectivité des données (attention dirigée et attention partagée) et deux types sont associés à l’intensité ou à la qualité de l’attention (vigilance et attention soutenue). l’attention dirigée (ou sélective ou focalisée) : concentration sur stimuli choisis sans distraction par des messages simultanés non pertinents provenant d’autres sources ; l’attention partagée ou divisée : capacité à traiter simultanément de multiples messages ou d’effectuer plusieurs actions ; la vigilance : ouverture sensorielle sur l’environnement externe permettant de reconnaître, parmi l’ensemble des stimuli, un certain type de stimuli désiré ; l’attention soutenue ou maintenue : habileté à soutenir l’état d’éveil afin de traiter en priorité les informations importantes. Il existe deux types de distractivité : la distractivité interne : l’enfant est « dans la lune », les pensées et les images l’envahissent ; la distractivité externe : l’enfant se laisse distraire par l’environnement. Le TDAH entraîne chez l’enfant : des difficultés à se mettre en action : difficulté pour mobiliser son énergie pour se mettre au travail ; difficulté à s’organiser : manque d’organisation, oublis, pertes, détériorations de matériel ; difficulté à soutenir son attention ou à maintenir sa concentration ; problèmes de distractivité interne ou externe fréquents ; étourderies ; passage « du coq à l’âne » ; difficultés à maintenir son effort : manque de persévérance dans les tâches routinières ou intellectuelles, tendance à se fatiguer vite, travaux bâclés ; difficultés à partager l’attention : difficultés à faire deux tâches à la fois ; difficulté à s’ajuster en cours d’action, à réguler son action ; mauvaise mémoire de travail : difficultés à maintenir à court terme la représentation mentale d’un évènement et à agir en conséquence ; difficultés à se rappeler de ce qu’il faut faire, difficulté à porter son attention sur plusieurs éléments d’un problème en même temps ; difficultés à suivre les règles et les consignes : non respect des consignes, des règles de jeux ; mauvaise perception du temps et de l’espace : difficultés à respecter les échéances ; difficulté à se situer dans le temps, organisation de l’espace désordonnée. Impulsivité. Elle se manifeste dans les deux sphères de fonctionnement : cognitif et comportemental. impulsivité cognitive : difficultés d’évaluer l’éventail des réponses possibles lors de la résolution de problème, difficultés à inhiber les réponses spontanées. Les enfants répondent rapidement aux situations sans attendre la fin de la consigne. Difficultés sur le plan de l’organisation séquentielle des actions motrices. Agir sans considération des conséquences de leurs actes, prises de risques non calculées. Les enfants font des commentaires sans penser aux conséquences. impulsivité comportementale : incapacité de corriger ou d’inhiber des comportements verbaux ou physiques inadaptés. Recherche de plaisirs immédiats (mauvais ajustement des niveaux d’excitation). Interruption des conversations des autres, arrachage d’objets des mains des autres. Selon les études scientifiques, l’impulsivité semble très fortement liée à l’hyperactivité. Hyperactivité. C’est un niveau excessif d’activités motrices ou verbales. Les mouvements sont désorganisés, non appropriés à la situation ou sans but. Il y a souvent émission de bruits curieux et bruyants pendant les activités calmes. Des difficultés pour les enfants à rester assis au même endroit, déplacements sans permission, agitation des mains, des bras et des jambes en travaillant, bruits bizarres ; les enfants jouent avec des objets, parlent quand ce n’est pas leur tour. Les types de troubles. Le sigle TDAH est issu du DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 2000). Les symptômes du TDAH sont regroupés selon les trois dimensions du trouble : inattention ; impulsivité ; hyperactivité. Il existe trois types de TDAH : le type inattention prédominante : 6 symptômes d’inattention présents, mais pas ou très peu de symptômes d’impulsivité/hyperactivité ; le type hyperactivité/impulsivité prédominante : 6 symptômes d’hyperactivité/impulsivité présents mais peu de symptômes d’inattention ; le type mixte : des symptômes d’inattention et des symptômes d’impulsivité/hyperactivité. Les symptômes doivent avoir persisté pendant plus de 6 mois, et certains symptômes doivent être apparus avant l’âge de 7 ans pour éviter les faux positifs. Il faut constater une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel pour diagnostiquer un TDAH. Les symptômes doivent être présents dans 2 types d’environnement au moins (maison + école par exemple). Fréquence d’apparition des symptômes. La fréquence est variable en fonction des circonstances. Le nombre de symptômes diminue lorsque l’enfant fait face à des situations nouvelles. Quand l’enfant est face à une situation familière, les symptômes augmentent. Les situations faisant augmenter les difficultés de l’enfant : la fin de journée, les tâches complexes, les activités comportant beaucoup de contraintes. Epidémiologie. La prévalence du TDAH est de 3 à 7 % pour une classe d’âge. Le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Problèmes associés. Les problèmes associés au TDAH sont les problèmes d’apprentissage : lecture, orthographe, mathématiques, problèmes langagiers, redoublements, problèmes de coordination motrice, comportements sociaux inadaptés, difficultés à évaluer le danger, faible tolérance à la frustration, colère, entêtement, déni de responsabilité, manque d’autocontrôle, comportements agressifs, conflits avec les pairs, rejet social. Conséquences : une image de soi négative et une faible estime de soi. Il existe une comorbidité entre le TDAH mixte et le TOP : 60 % des enfants porteurs d’un TDAH sont porteurs d’un TOP. Les jeunes porteurs d’un TDAH sont susceptibles de développer des symptômes comme l’anxiété, la dépression, la dysthymie, la somatisation, le trouble de la conduite. Evolution du trouble. Le trouble apparaît vers 3 ans ½. Plus le trouble apparaît tôt, plus la symptomatologie est grave et la comorbidité grande. La petite enfance (0 à 5 ans). Les enfants sont plus irritables pendant la première année de vie, ils sont irréguliers dans les cycles physiologiques (sommeil, faim). Il existe des retards dans l’apprentissage de la propreté et du développement moteur ou langagier. Les symptômes sont la suractivité, les difficultés d’attention, la faible tolérance à la frustration. Les enfants réagissent moins bien aux tentatives de les discipliner, ils n’ont pas conscience des dangers. La tâche éducative des parents s’avère difficile. L’enfance (6 à 12 ans). Le TDAH amène des effets néfastes aux enfants, car l’entrée à l’école augmente les demandes de l’environnement pour l’autocontrôle (attendre son tour, obéir, coopérer, rester assis à sa place) et l’attention (suivre les consignes, persévérer). Les cas de TDAH sont décelés souvent en première année (CP). Les enseignants formulent les plaintes suivantes : non respect des consignes, mauvaise organisation du travail, malpropreté du bureau, piètre qualité du travail. Certains enfants porteurs d’un TDAH développent des problèmes d’apprentissage, en lecture notamment. Les comportements des enfants porteurs d’un TDAH entraînent souvent le rejet des pairs. L’attention des enseignants est le plus souvent négative. Les devoirs à la maison sont source de problèmes. Des crises de colère, des batailles dans la fratrie, des conflits familiaux, scolaires et sociaux, existent. L’adolescence. Il y a diminution des symptômes de l’hyperactivité à l’adolescence chez les jeunes porteurs d’un TDAH. Les manifestations sont : la nervosité, l’agitation, la difficulté de concentration. L’inattention et l’impulsivité demeurent. D’autres problèmes peuvent apparaître : la consommation de drogues, d’alcool, des résultats scolaires faibles, des exclusions de l’école. Les décrochages scolaires et les redoublements sont fréquents. L’âge adulte. Le nombre est plus élevé que chez les normo sujets au niveau des comportements anti-sociaux, des abus de drogues, des abandons d’études, des niveaux socio-économiques faibles, des perturbations dans l’emploi. A l’âge adule, la moitié des enfants porteurs d’un TDAH continuent à présenter ce trouble. Facteurs de risques. Les facteurs individuels : tempérament difficile, apparition précoce d’un niveau élevé d’activité, problème de santé ou retard de développement pendant la petite enfance, faible potentiel intellectuel, comportements agressifs, comorbidité avec d’autre troubles, anormalités du système nerveux central. Les facteurs familiaux : consommation de drogues, d’alcool ou de tabac pendant la grossesse, présence du trouble chez un autre membre de la famille, problèmes de santé mentale dans la famille, famille monoparentale, faible niveau de scolarité des parents, instabilité, indiscipline ou manque de supervision parentale, pratiques parentales punitives ou coercitives, environnement familial chaotique. Les facteurs psychosociaux : mauvaise évaluation psychosociale lors du diagnostic, mauvais encadrement dans l’environnement social. Les facteurs scolaires : mauvaise intégration sociale, faible rendement scolaire, mauvais encadrement scolaire et manque de soutien, faible collaboration entre les parents et l’enseignant. Hypothèses étiologiques. Il existe une prédisposition biologique au trouble, selon laquelle un ensemble d’étiologies neurologiques perturberait le système nerveux central et donnerait naissance aux problèmes de comportement. La prédisposition est en partie héréditaire (membres de la famille élargie porteuse du TDAH). Quand un parent présente le trouble, le risque de transmission est de 57 %. Il n’y a pas de différence significative entre les structures des cerveaux des porteurs d’un TDAH et les structures des cerveaux des normo sujets. Moins de 5 % des cas de TDAH présentent un dommage cérébral. Plusieurs hypothèses portent sur le système nerveux central : systèmes de projections neurochimiques (dopamine, sérotonine), et dysfonctions du lobe frontal (fonctions d’inhibition et fonctions de contrôle stratégique). Les taux de dopamine et de sérotonine sont plus faibles. Au niveau du système nerveux central, la dopamine a un effet globalement stimulant. Il y a moins d’activité électrique dans les régions préfrontale et frontale limbiques du cerveau chez les enfants porteurs d’un TDAH. Le système réticulé pourrait dysfonctionner (réactions d’éveil et augmentation du seuil d’excitabilité). Barkley (1997/1998) a élaboré un modèle théorique pour expliquer les symptômes observés chez les enfants porteurs d’un TDAH : certaines fonctions exécutives (notamment les fonctions qui découlent de la capacité d’inhibition comportementale) seraient touchées. La composante centrale du modèle de Barkley : l’inhibition du comportement (mécanisme permettant de retenir les réponses immédiates, de mettre fin aux réponses en cours et de limiter les interférences). Le fait de pouvoir inhiber son comportement permettrait aux autres fonctions exécutives de pouvoir prendre place. La capacité d’inhibition repose sur quatre fonctions exécutives : l’autorégulation affective : fonction permettant la gestion efficace de ses émotions afin de se motiver. Elle permet l’objectivité, la prise en compte du point de vue de l’autre, de contrôler le niveau d’activité nécessaire. la prolongation des évènements : fonction permettant de conserver à l’esprit la représentation mentale d’une situation, de l’observer et de l’étudier. l’intériorisation du langage : fonction permettant d’influencer son propre comportement en se parlant à soi-même pour inhiber certaines réponses, pour planifier, organiser, exécuter divers comportements. Le langage intérieur permet la description de situation, le questionnement et la réflexion personnelle. la reconstitution : fonction permettant d’analyser et de synthétiser les éléments d’une situation afin d’adapter ses comportements aux exigences de la situation. Les enfants porteurs d’un TDAH utilisent moins ces fonctions, ils présentent des difficultés à inhiber leur comportement impulsif. Conclusion. Des traitements visent la stabilisation des symptômes, voire la diminution, plus la prévention des difficultés associées. Des psycho stimulants (méthylphénidate : Ritaline, Concerta) sont souvent utilisés. Mais 30 % des patients ne répondent pas à ce traitement. La médication employée seule ne semble pas avoir d’effets positifs à long terme sur la réussite scolaire. Il y a nécessité d’adopter des traitements combinés et adaptés à chaque enfant : des stratégies éducatives pour compenser les déficits à l’école et à la maison, des techniques comportementales, des interventions cognitivo-comportementales (autocontrôle, gestion de l’attention, gestion du stress), la rééducation cognitive des fonctions cognitives déficitaires, le développement des habiletés sociales, le renforcement de l’estime de soi, les activités physiques, le soutien dans les apprentissages, le neurofeedback. L’enfant porteur d’un TDAH a besoin d’un encadrement et d’un soutien tout au long de son développement.

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