Manuel de procédures








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11.2.Formulaire risque





Fiche de détermination du niveau de risque

voir Section 2 de la circulaire




Référence / n° de dossier / Identité du client




Critère

Niveau de risque*

Commentaires

Faible

Elevé




Client

Faible

Elevé







Activité

Faible

Elevé







Localisation

Faible

Elevé







Nature de la mission

Faible

Elevé







Synthèse

Faible

Elevé







* Entourer l’évaluation correcte


Etabli à







Nom + prénom du professionnel, responsable de l’application de la loi :


Signature





11.3.Formulaire  « rapport interne »





Fiche d’examen d’une opération particulière

voir art 14, § 1, de la loi / article 10 de la Norme

Référence / n° de dossier / Identité du client




1. Nature de l’opération :




2. Date de l’opération :




3. Montant :




4. Éléments ou informations ayant faire naître un doute* :




5. Etapes de la démarche de clarification entreprise




6. Réponses ou justifications obtenues:




7. Situation après 6.




7.1. Doutes levés :

oui

non




7.2. Décision de déposer une déclaration de soupçon :

oui

non




Si oui à 7.2 : indices de blanchiment retenus

our fonder le soupçon de blanchiment :




Pièces jointes :




*p.ex. opération sensible au blanchiment par sa nature, le caractère inhabituel par rapport aux activités du client (pas de justification économique, légitimité), les circonstances ou la qualité des personnes impliquées

Etabli à







Nom + prénom du professionnel, responsable de l’application de la loi :


Signature





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