11.2.Formulaire risque
Fiche de détermination du niveau de risque
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voir Section 2 de la circulaire
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Référence / n° de dossier / Identité du client
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Critère
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Niveau de risque*
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Commentaires
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Faible
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Elevé
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Client
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Faible
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Elevé
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Activité
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Faible
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Elevé
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Localisation
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Faible
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Elevé
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Nature de la mission
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Faible
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Elevé
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Synthèse
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Faible
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Elevé
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* Entourer l’évaluation correcte
Etabli à
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Nom + prénom du professionnel, responsable de l’application de la loi :
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Signature
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11.3.Formulaire « rapport interne »
Fiche d’examen d’une opération particulière
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voir art 14, § 1, de la loi / article 10 de la Norme
Référence / n° de dossier / Identité du client
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1. Nature de l’opération :
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2. Date de l’opération :
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3. Montant :
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4. Éléments ou informations ayant faire naître un doute* :
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5. Etapes de la démarche de clarification entreprise
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6. Réponses ou justifications obtenues:
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7. Situation après 6.
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7.1. Doutes levés :
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oui
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non
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7.2. Décision de déposer une déclaration de soupçon :
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oui
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non
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Si oui à 7.2 : indices de blanchiment retenus
our fonder le soupçon de blanchiment :
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Pièces jointes :
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*p.ex. opération sensible au blanchiment par sa nature, le caractère inhabituel par rapport aux activités du client (pas de justification économique, légitimité), les circonstances ou la qualité des personnes impliquées
Etabli à
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Nom + prénom du professionnel, responsable de l’application de la loi :
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Signature
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