Manuel de procédures

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IDENTIFICATION PERSONNE PHYSIQUE – CLIENT

Moment de l’identification : voir art 3 Norme /pt 2.3. (Section 1) de la circulaire

Référence/n°de dossier / nom du client

I. ESTIMATION DU RISQUE DE BLANCHIMENT : Brève description de l’objet et de la nature de la mission/ opération / relation d’affaires et estimation provisoire des risques de blanchiment (faible /élevé) :

Risque faible s	OUI/NON	Risque élevé	OUI/NON
Décrivez pourquoi :

II. Le client est un client occasionnel et l’ensemble des opérations envisagées n’excède pas 10.000 € ?	OUI	NON*
*Si NON, continuez au III. Si OUI les rubriques suivantes sont facultatives, sauf politique d’acceptation des clients différente

III. DONNEES PERSONNELLES

Prénom :

Nom :

Lieu de naissance :

Date de naissance :

Rue :

N°

Boîte

Code postal

Commune :

Pays :

Tél :

Fax :

GSM

E-mail

URL

http//:

Gras = données obligatoires

Italique = données recommandées

Autres = données optionnelles

*IV. VERIFICATION DES DONNEES PERSONNELLES ^()**
IV.1: Article 4.3. Norme – FACE TO FACE : le client est physiquement présent
Carte d’identité	OUI / NON		N° carte d’identité
Passeport ^(**)	OUI / NON		N°-passeport
	Date d’échéance
IV.2: Article 4.4. Norme A DISTANCE : le client n’est pas physiquement présent ! vigilance accrue requise !
E-id	OUI / NON	N°–carte d’identité
Certificat	OUI / NON	Emis par :
	Date d’échéance- révocation
IV.3 Article 4.4. Norme –documents probant pertinent et vraisemblable autres que ceux mentionnés sous A ou B et absence de risque spécifique de blanchiment^()*
Décrivez et documenter ^(*)
() Prendre une copie (papier ou électronique) du document sur base duquel l’identité a été vérifiée () personne physique résidant à l’étranger (**) p.ex. : personne physique résidant en Belgique mais qui ne possède pas de carte d’identité ou passeport : inscription au registre des étrangers ou autre document émis par les autorités belges.

*V. CONTROLE PEP – LISTES /BASES DE DONNEES**
Personne physique est une PEP ?	OUI ⁽^**) / NON

* PEP : Politically Exposed Person / Personne Politiquement Exposée résidant à l’étranger: voir 6 b. (Section 1) de la circulaire

**Si oui, appliquez les procédures internes concernées

VI. NATURE ET OBJET DE LA RELATION D’AFFAIRES

Décrivez brièvement la nature de la mission/opération/relation d’affaires

VII. IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS

! VOYEZ LE FORMULAIRE DECLARATION BENEFICIAIRES EFFECTIFS !

Etabli à
Nom + prénom du professionnel, responsable de l’application de la loi :
		Signature

Mission pour le client terminée au ……../……/201…	Etablissement/vérification des données le ……../……/201…
Prénom + nom + signature du professionnel	Prénom + nom + signature du professionnel

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