11.FORMULAIRES ET SCHÉMAS
Vous trouverez ci-dessous les documents à utiliser au sein de notre cabinet. Ces documents peuvent également être téléchargés sur…
11.1.Formulaires identification 11.1.1.Formulaire : identification et vérification (all in one)
IDENTIFICATION & VERIFICATION
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I. Généralités : dispositions applicables aux personnes physiques et aux personnes morales.
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Moment de l’identification : voir art 3 Norme /pts 4 à 6 (Section 1) de la circulaire
Référence/n° de dossier /nom du client
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A. ESTIMATION DU RISQUE DE BLANCHIMENT : Décrivez brièvement l’objet et de la nature de la mission/ opération /relation d’affaires et estimation provisoire des risques de blanchiment (faible/elevé) plus élevé)
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Risque faible as
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OUI/NON
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Risque élevé
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OUI/NON
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Pourquoi :
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B. SI IDENTIFICATION CLIENT
B.1. Le client est un client occasionnel et l’ensemble des opérations envisagées n’excède pas 10.000 € ?
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OUI
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NON*
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*Si NON, continuez. Si OUI les rubriques suivantes sont facultatives, sauf politique d’acceptation des clients différente
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B.2. NATURE ET OBJET DE LA RELATION D’AFFAIRES
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Décrivez brièvement le type de mission :
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C. SI IDENTIFICATION MANDATAIRE
Réfèrences dossier client :
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POUVOIRS DE REPRESENTATION
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Décrivez/ documentez le pouvoir de représentation :
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II. PERSONNE PHYSIQUE
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II.1. DONNEES PERSONNELLES
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Prénom :
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Nom :
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Lieu de naissance :
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Date de naissance :
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Rue :
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N°
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Boîte
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Code postal:
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Commune :
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Pays :
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Tél :
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Fax :
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GSM
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E-mail
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URL
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http//:
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Gras = données obligatoires
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Italique = données recommandées
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Autres = données optionnelles
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II.2. VERIFICATION DES DONNEES PERSONNELLES (*)
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A. Article 4.3. Norme – FACE TO FACE : le client est physiquement présent
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Carte d’identité
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OUI / NON
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N° carte d’identité
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Passeport (**)
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OUI / NON
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N°-passeport
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Date d’échéance
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B. Article 4.4. Norme A DISTANCE : le client n’est pas physiquement présent ! vigilance accrue requise !
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E-id
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OUI / NON
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N° –carte d’identité
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Certificat
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OUI / NON
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Emise par :
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Date d’échéance- revocation
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C. Article 4.4. Norme – autres documents pertinents et vraisemblables que ceux mentionnés sous A ou B et absence de risque spécifique de blanchiment (***)
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Décrire et documenter (*)
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(*) Prendre une copie (papier ou électronique) du document sur base duquel l’identité a été vérifiée
(**) personne physique résidant à l’étranger
(***) personne physique résidant en Belgique, mais qui ne possède pas de carte d’identité/passeport : inscription au registre des étrangers ou autre document émis par les autorités belges.
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II.3. CONTROLE PEP* – LISTES /BASES DE DONNEES
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Personne physique est une PEP ?
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OUI (**) / NON
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(*) PEP :Politically Exposed Person / Personne Politiquement Exposée résidant à l’étranger: voir 6 b. (Section 1) de la circulaire
(**) Si oui, appliquez les procédures internes concernées
II. PERSONNE MORALE STRUCTURE JURIDIQUE
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III.1. LA PERSONNE MORALE EST- ELLE ?
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Une institution de crédit ou institution financière en Belgique ou dans l’EEE ?
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OUI
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NON*
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Une société cotée sur une bourse en Belgique ou dans l’EEE?
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OUI
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NON*
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Un bénéficiaire effectif des comptes groupés tenus par des notaires ou des membres d’une autre profession juridique indépendante ?
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OUI
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NON*
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Une autorité publique belge?
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OUI
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NON*
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*Si la personne morale ne tombe pas sous un de ses catégories, continuez. Si oui, les rubriques suivantes sont facultatives, sauf politique d’acceptation des clients différente.
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III.2 PERSONNE MORALE
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Nom + forme juridique
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Statuts coordonnés :
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OUI / NON
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Numéro d’entreprise
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Siège social :
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Rue :
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N°
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Boîte
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Code postal
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Commune :
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Pays
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Tél :
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Fax :
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GSM
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E-mail
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URL
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Siège d’exploitation :
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Rue :
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N°
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Boîte
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Code postal :
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Commune
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Tél. :
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Fax:
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GSM
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E-mail
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URL
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Gras = données obligatoires
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Autres = données optionnelles
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III.3 LA GESTION DE LA PERSONNE MORALE
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Prénom + Nom /
Forme juridique + raison sociale*
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Qualité (**)
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(***)Publication : désignation /pouvoirs de représentation ingsbevoegdheid :
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OUI / NON
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OUI / NON
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(*) Les administrateurs personnes physiques qui signent la lettre de mission et/ou qui sont chargés de la gestion journalière doivent être identifiés comme des personnes physiques– [règlement Art 12§1]
(**) gérant, administrateur, membre du comité de direction ou autre qualité comme représentant permanent de
« nom de la personne morale et numéro d’entreprise ».
(***) Ajouter la source de la publication désignation/pouvoirs de représentation (papier ou électronique)
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III.4 STRUCTURE JURIDIQUE SANS PERSONNALITE [ART 4.8.-4.9. Norme]
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III.4.1. Décrivez brièvement la nature, l’objet et le but de la structure et documentez :
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III.4.2. Gestion & représentation (*)
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Prénom + Nom /
Forme juridique + raison sociale
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Qualité
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Pouvoirs de représentation :
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(*)Si la structure est une indivision, tous les indivisaires doivent être repris et identifiés comme des PP/PM
Voir pt 3.27. de la circulaire.
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(je suis ici)
IV. IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS
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VOYEZ LE FORMULAIRE « DECLARATION BENEFICIAIRES EFFECTIFS »
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Etabli à
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Nom + prénom du professionnel, responsable de l’application de la loi :
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signature
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Mission pour le client/mandataire terminée au ……../……/201…
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Etablissement/vérification des données le ……../……/201…
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Prénom + nom + signature du professionnel
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Prénom + nom + signature du professionnel
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