Traitement endoveineux thermique








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date de publication06.12.2016
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TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE

DES VARICES PAR RADIOFREQUENCE

S Pouget J Galinier Warrain F Piligian

DEFINITION DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS

Les veines des membres inférieurs comprennent 3 reseaux : le réseau veineux profond, le réseau veineux superficiel (siège des varices) et le réseau des veines perforantes reliant les veines superficielles et profondes.

Les varices sont des dilatations permanentes des veines superficielles et signent la maladie veineuse chronique superficielle. C’est une maladie fréquente pouvant être à l’origines de complications comme les paraphlébites (phlébites superficielles) et les ulcères variqueux de jambe.

Cette insuffisance veineuse est liée à un problème de fermeture des valvules de la veine. Normalement le sang veineux retourne vers le cœur. En cas de varices, ces valvules défaillantes ne jouent plus leur rôle de « clapet  anti-retour » et le sang reflux et stagne dans les veines.

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Le plus souvent, il n’y a pas de cause particulière à ce dysfonctionnement et très rarement les varices sont dues à une anomalie des veines profondes.

COMMENT SE MANIFESTENT LES VARICES ?

Les facteurs favorisant les varices des jambes sont l’hérédité, le sexe féminin, la sédentarité, l’exposition à la chaleur et l’excès de poids.

Les symptômes sont très variables allant des problèmes esthétiques isolés à de véritables crampes en passant par des sensations de jambes lourdes, des impatientes, des démangeaisons ou des oedèmes.

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varices saphènes internes ulcère variqueux

Les complications des varices sont la phlébite superficielles, les hémorragies sur ruptures de varices et surtout les problèmes dermatologiques.

A un stade avancé apparaissent des lésions cutanées pouvant aller jusqu’à l’ulcère variqueux source lui même de complications infectieuses.

QUEL EXAMEN DOIT ETRE REALISE ?

L’écho-Doppler est l’examen de base permettant l’exploration du réseau veineux.

Il est indispensable avant tout traitement de varices.

Il s’agit d’un examen non invasif, indolore et sans risque qui est réalisé en consultation. Il associe une échographie qui permet de visualiser l’anatomie des veines à un examen Döppler analysant la circulation du sang dans les vaisseaux.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS ?

Les médicaments veino-actifs peuvent parfois améliorer les symptômes mais n’ont pas d’effet démontré sur les varices et leur évolution.

La compression élastique (collants, chaussettes, bas ou bandes) constituent une part essentielle du traitement de la maladie variqueuse en soulageant les symptômes, en faisant régresser l’œdème et en limitant la survenue de complications. Ce traitement est contraignant mais efficace. Elle est cependant contre-indiquée en cas de maladie artérielle sévère des membres inférieurs.

La sclérose a pour principe d’injecter dans la veine dilatée un produit irritant provoquant un spasme veineux puis un épaississement de la paroi qui évolue rapidement vers l’oblitération : la veine devient alors un cordon fibreux. Ses inconvénients essentiels sont la durée du traitement (nombreuses séances) et la récidive. En effet, les scléroses, pour être durables, doivent être répétées régulièrement. Il s’agit du traitement de choix des télangiectasies et de certaines varices réticulaires.

Le stripping est l’intervention de référence. Il s'agit de l'ablation de la veine saphène par voie chirurgicale, par 2 courtes incisions. Cette intervention est souvent associée à des phlébectomies. Cette intervention est bien codifiée et est maitrisée par de nombreux chirurgiens. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale et peut dans la plupart des cas être faite en ambulatoire. Les effets secondaires postopératoires sont le plus souvent mineures (douleurs, hématomes).

Les techniques endoveineuses, qu’il s’agisse du laser, de la radiofréquence, ou de la vapeur d’eau chaude, ont pour but est de délivrer par l’intérieur de la veine une énergie entraînant une destruction thermique avec réaction fibreuse et rétraction de la paroi ne laissant plus de chenal pour la circulation du sang, conduisant à terme à la disparition de la veine traitée. Seuls les troncs veineux superficiels sont accessibles à ce type de traitement (veines saphènes). Les varices situées sur les branches sont traitées dans le même temps ou secondairement par ablation chirurgicale, phlébectomies, ou par sclérose.

PRINCIPES DU TRAITEMENT ENDOVEINEUX DES VARICES PAR RADIOFREQUENCE

Le principe d’action est d’induire de la chaleur à l’intérieur de la paroi veineuse elle-même et non de transmettre de la chaleur à la paroi. L’applicateur reste donc froid. L’effet thermique provoqué est dit de type « micro-onde ».

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visualisation de l’onde thermique dans du blanc d’œuf

Le matériel nécessaire et spécifique comporte le générateur stocké au bloc opératoire et les sondes de radiofréquence stériles et à usage unique. Une même sonde peut néanmoins servir à traiter des varices bilatérales.

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générateur bipolaire avec retour acoustique,

contrôle automatique de la puissance et affichage tu temps d’application

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électrode bipolaire flexible pour les applications endoveineuses



le courant alternatif haute fréquence réchauffe la paroi veineuse entre les 2 électrodes (85°)

Dénaturation du collagène et retrécissement de la lumière conduisant à une occlusion de la veine .

L‘énergie est émise à la paroi veineuse ce qui ne chauffe pas les électrodes qui demeurent froides .

Pas de sur chauffe des tissus environnants

Arrêt instantané de l‘énergie si besoin

DEROULEMENT DE LA PROCEDURE

L’intervention se déroule au bloc opératoire en chirurgie ambulatoire.

L’anesthésie peut être locale pure mais le plus souvent nous préférons l’anesthésie générale ou la rachianesthésie.

La première étape consiste à ponctionner sous repérage échographique la veine saphène interne à la cheville ou à la jarretière puis à mettre en place un introducteur par lequel sera monté la sonde de radiofréquence dans la veine.

Toujours sous contrôle échographique il faut ensuite visualiser la crosse de la saphène (abouchement de la veine dans la veine fémorale) au pli de l’aine et positionner l’extrémité de la sonde 2cm en amont.

L’étape suivante, la plus importante, est la tumescence. Cela consiste à injecter autour de la veine et sur toute la longueur à traiter 500cc de sérum physiologique refroidi et mélangé à 20cc de xylocaïne à 1 %. Cette anesthésie tumescente permet le spasme de la veine et la protection des tissus environnants.

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Le générateur est ensuite mis en route (réglé sur 18 W) et nous appliquons cm par cm l’énergie nécessaire à la destruction de la veine à traiter.

Le plus souvent cette procédure sera complétée par des phlébectomies classiques au crochet de Muller pour supprimer les varices dysgracieuses.

En fin d’intervention une bande de contention est mise en place.

INTERETS DE CETTE TECHNIQUE

Pas ou peu de cicatrisation (absence de cicatrice à l’aine)

Pas ou peu d’hématome, d’ecchymose ou de gonflement

Bon résultat cosmétique

Reprise immédiate ou quasi immédiate des activités normales

Pas ou peu d’arrêt de travail

Pas ou peu de douleurs postopératoires

POURQUOI LA RADIOFREQUENCE ?

Nous avons décidé de développer cette technique de traitement endoveineux des varices au sein de la polyclinique car cette alternative au stripping a largement fait la preuve de son efficacité.

De très nombreuses études ont comparé la radiofréquence aux autres techniques endoveineuses et au stripping conventionnel, montrant d’excellents résultats. Avec des reculs à trois ans les taux d’occlusion complète sont de 95 à 98 %.

L’occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence a fait l’objet par la Haute Autorité de Santé d’un rapport d’évaluation en 2008.

L’HAS a considéré cette technique comme une option thérapeutique possible dans l’indication de grande veine saphène incontinente au dessus de la jarretière.

Cette procédure doit être réalisée en secteur opératoire dont les caractéristiques organisationnelles, fonctionnelles et techniques sont définies par l’arrêté du 7 janvier 1993.

Cependant cette technique présente un inconvéniant majeur, son coût. En effet la sonde de radiofréquence n’est pas remboursée par la sécurité sociale et reste donc à la charge du patient 370,76 euros TTC. A ce jour cela constitue le frein essentiel à la diffusion de cette technique.

ET APRES ?

Quelque soit la technique utilisée, des récidives sont possibles et même fréquentes. Elles peuvent dans la plupart des cas être simplement traitées par sclérothérapie et/ou phlébectomies. Leur survenue est prévenue par le port de la contention : en effet, il ne faut pas oublier qu’il ne s’agit pas de l’atteinte d’une veine mais d’une fragilité de l’ensemble du système veineux superficiel.

De plus des règles d’hygiène de vie s’imposent (activité physique régulière, éviter la station debout prolongée, le surpoids…) ainsi qu’une surveillance permettant de traiter de nouvelles varices à un stade précoce.

En conclusion, les varices des membres inférieurs sont une maladie chronique qui nécessite une surveillance régulière tout au long de la vie, par des consultations spécialisées et par des examens (échographie-Döppler). Il est important de respecter des règles hygiéno-diététiques et le port régulier d’une compression veineuse, en particulier lors des situations à risques (piétinement professionnel comme chez les coiffeuses, infirmières, voyages prolongées en avion, en voiture, ..).

POUR EN SAVOIR PLUS…

Insuffisance veineuse chronique. Varices, H. Boccalon, J.M. Fauvel (2001) Société française de cardiologie

« Varices », F. Vin, EM consulte

Occlusion de grande veine saphène par radiofréquence par voie veineuse transcutanée, HAS avril 2008

Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Traitements des varices des membres inférieurs. Paris: ANAES; 2004

Zierau U.T., Lahl W. The endonenous RFITT-treatment of varicose veins, a new method of interventional phlebology. Phlebologie 2009; 38:12-16

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