Interview Motivationnel
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AUGMENTER LA CONVICTION L'intervention pour augmenter la Conviction constitue l'intervention la plus fréquente puisque (peu importe le comportement) 50% des patients sont en pré contemplation, 20 à 30 % en contemplation et 10 à 20% en préparation. Le graphique suivant illustre les principes GÉNÉRAUX de cette intervention :  Le CONTENU d’une intervention est donc motiver et informer (si besoin est). L’OBJECTIF de chaque intervention est seulement le passage d’une étape à l’autre. L’ÉTALON mesurant le succès ou l’échec d’une intervention est le fait de passer une étape par intervention (100% de succès). L’OUTIL utilisé est la formulation de QUESTIONS OUVERTES qui provoque le cheminement plutôt que d’imposer. La technique d’intervention visant l’augmentation de la Conviction sera individualisée selon 2 possibilités de scénario :
Il existe ainsi 2 possibilités de CONCLUSION d’entrevu, spécifiques à chacun des ces scénarios. INTERVENTION VISANT PASSAGE PRÉ CONTEMPLATION à CONTEMPLATION (50% des cas) Ici l’objectif est donc de passer d’une conviction faible (0 - 3/10 : correspondant à Pré Contemplation) à une conviction modérée (4-6/10 « avantages abstraits » : correspondant au stade Contemplation). La technique d’intervention (Interview Motivationnel) consiste à recadrer, renforcir et reformuler des questions ouvertes pour amener le patient à exprimer lui-même de plus en plus les avantages qu’il perçoit et, ce faisant, se convainc lui-même progressivement, de plus en plus, à mesure qu’il exprime ces avantages. Dans les rares cas où le patient n’aurait connaissance d’aucun avantage, le professionnel reviendra au mode d’intervention traditionnel et donnera des informations (avec empathie) de façon à l’amener au stade Contemplation, avec une certaine connaissance d’avantages abstraits. CONCLUSION D’ENTREVUE une fois rendu en Contemplation : De façon à consolider le nouveau stade, l’on peut laisser des outils d’information (lectures, liens Internet, pamphlets… etc.) à consulter ultérieurement, si besoin est. Il faut aussi négocier une action par le patient à l’effet qu’il continuera à se poser des questions jusqu’à la prochaine rencontre (« Quels avantages j’aurais de …? »). Ce processus, qui va bien au delà de la courte entrevue, aura pour effet que le patient continuera à se convaincre lui-même,de plus en plus, des avantages au changement, consolidant ainsi le stade Contemplation et même amorçant spontanément le cheminement vers le prochain stade de Préparation. Comment récupérer un patient en pré Contemplation qui met des barrières infranchissables et refuse d’exprimer sa perception d’avantages? Cette situation peut survenir en général chez des patients au stade Pré Contemplation qui auraient été traumatisés par des expériences antérieures, dans lesquelles ils auraient senti une agression de la part d’un professionnel par des interventions directives avec un mode de confrontation. La technique consiste à reformuler la question, en utilisant le conditionnel « Quels seraient les avantages à…? » puis « Quels pourraient être les avantages à…? », si la réponse est négative à la première question « Quels sont les avantages de…? ». » (avec un non verbal de fermeture complète). L’utilisation du conditionnel est beaucoup moins menaçante, si le patient craint une confrontation. Dans l’hypothèse d’un blocage absolu, il nous faut alors réaliser un « BYPASS » en dépersonnalisant la question : « Je comprend que vous n’avez aucun avantage… mais pour QUELQU’UN D’AUTRE, théoriquement, quels pourraient être les avantages de….? ». Lorsque le patient commence à formuler certains avantages, on reformule et continue à demander des questions sur des avantages en enlevant le « quelqu’un d’autre ». On revient ainsi aux avantages du patient. En pratique la majorité des patients ont la capacité de commencer un cheminement à partir du stade de pré Contemplation. INTERVENTION VISANT PASSAGE CONTEMPLATION à PRÉPARATION (20 -30 % des cas) Ici l’objectif est donc de passer d’une conviction modérée (4 -6/10 : correspondant à Contemplation) à une conviction élevée (7 -10/10 : conviction affective en plus de conviction cognitive correspondant à Préparation). Lorsque le patient connaît un certain nombre d’avantages abstraits (EX : « mon cholestérol serait plus bas, ma santé serait meilleure…etc. ») (Conviction Cognitive, Stade Contemplation), le niveau de Conviction ne dépassera jamais le niveau modérée (6/10). On peut continuer à donner des informations jusqu’à rendre un patient EXPERT au niveau des connaissances sans que cela ne le motive à changer. Pour être motivé, il faut ressentir, EN PLUS des avantages abstraits des avantages personnels, positifs avec un contenu émotif très élevé. En réponse à la question « Quels sont les avantages à…? » qui débute l’intervention, le patient exprime un ou plusieurs avantages (Ex; « quels seraient les avantages à cesser de fumer? » Réponse : « Ma santé serait meilleure et je sauverais de l’argent!»). Le thérapeute sélectionne alors certains avantages qui semblent contenir plus de potentiel pour amener le patient à exprimer des avantages positifs, émotifs et personnels, puis REFORMULE la question spécifiquement sur ces avantages exprimés (Ex : « Vous dites que votre santé serait meilleure; mais pour vous, qu’est-ce que ça représente une santé meilleure? – RÉPONSE : « Si j’arrête de fumer, je serais moins essoufflé et je tousserais moins. »). Une première étape est franchie : le patient exprime maintenant des avantages personnels (tousser essoufflé)… mais négatifs (douleur de tousser et d’être essoufflé) et sans aucune charge émotive. Le thérapeute sélectionne alors un avantage exprimé et reformule une question pour amener la dimension positive et émotionnelle des avantages de façon à amener le patient motivé et désireux de changer. (Ex : « Vous dites que vous seriez moins essoufflé. Qu’est –ce que ça apporte de bon dans votre vie d’être moins essoufflé? » Réponse : « L’autre jour j’ai essayé de jouer avec mes petits enfants et j’ai du cesser après deux minutes car j’étais étouffé. Si je suis moins essoufflé je pourrai me rapprocher d’eux en jouant, en les sortant….. ». L’étape cruciale vient d’être franchie : le patient vient d’exprimer des avantages très positifs (profiter de ses petits enfants) et extrêmement émotifs (petits enfants). À ce moment le thérapeute formule l’association, « arrêt de fumer – petits enfants » et reformule une question de façon à ce que le patient continue lui - même à se convaincre et se motiver à changer. (Ex : « Vous me dites finalement qu’en arrêtant de fumer vous allez pouvoir vous rapprocher de vos petits enfants; dites-moi tout ce que vous aimeriez faire avec vos petits enfants… » Plus le patient décrit les choses qu’il ferait avec ses petits enfants, plus il ressent le besoin de modifier son comportement délétère. Plus on le fait parler plus il se convainc : il parvient au stade de Préparation (conviction affective élevée 10/10). Voir l’annexe 1 (M. Martin) Cette technique est l’opposé de la technique traditionnelle dans laquelle le thérapeute essaie de convaincre le patient des avantages qu’il voit (avec des informations et instructions) et qui résulte par la formulation du « Oui mais…! » par le patient, qui se convainc alors de l’inverse et recule dans son cheminement. Cet exemple n’est que l’illustration du principe général qui est le même quelque soit le type d’intervention ou de comportement. L’augmentation de la Conviction se fait toujours par l’utilisation et la reformulation de questions ouvertes de façon à toujours amener le patient à formuler la perception d’avantages, positifs, émotifs et personnels et éviter de suggérer la perception du thérapeute. CONCLUSION D’ENTREVUE une fois rendu en Préparation : Il existe 2 conclusions d’entrevue possibles dans l’éventualité où le patient est rendu au stade Préparation :
AUGMENTER LA CONFIANCE L’intervention visant à augmenter la confiance débute seulement une fois le patient convaincu et motivé, c’est-à-dire parvenu à l’étape charnière de la PRÉPARATION. En pratique cette intervention vise identifier les barrières et stratégies conduisant au passage à l’action Le graphique suivant illustre la démarche :  La technique d’intervention passera toujours par l’utilisation en séquence de questions ouvertes qui ont pour but d’amener le patient à exprimer ses propres barrières puis les solutions (en opposition à une approche directive où le thérapeute expose les barrières et les solutions qu’il perçoit et qui sont habituellement différentes de celles du patient. Pour illustrer une intervention voir l’annexe 2 (Mme Richard) CONCLUSION D’ENTREVUE pour augmenter la Confiance. La négociation d’une ACTION (même partielle) constitue la conclusion de l’intervention sur la Confiance. Ainsi, après que le patient ait exprimé ses barrières et ses solutions, l’interview se termine par la conclusion d’une entente sur les mesures concrètes à prendre immédiatement. Ces actions sont réalistes puisqu’elles prennent source dans les solutions préconisées et exprimées par le patient lui-même. Une action, même partielle, constituera le premier succès qui renforcera la confiance et servira de base pour la consolidation. Durant les stades de l’Action et du Maintien, le professionnel demeure actif dans ses interventions d’abord en faisant du renforcement à différentes visites. On doit aussi vérifier, à chaque intervention, le niveau de Conviction de façon à anticiper les possibles rechutes susceptibles de survenir lorsque la Conviction baisse. Dans ce dernier cas une nouvelle intervention est faite de façon à augmenter la Conviction à 10/10, consolidant ainsi le stade Maintien. Si le patient rechute (en Contemplation ou Préparation) nous identifions le piège, installons de nouveaux mécanismes de défense contre ce nouveau piège et recommençons le cycle du passage de la Contemplation, à la Préparation puis l’Action. De cette façon nous augmenterons les chances que le prochain « passage à l’Action » soit plus définitif. Que faire lorsque plusieurs comportements nécessitent une intervention chez le même patient? Les études ont bien démontré que toute intervention sur plus d’un comportement dans une même séance est infructueuse à l’exception d’une intervention sur l’activité physique plus un autre comportement (diète, tabagisme…etc.) puisque l’activité physique catalyse les autres comportements. Que ce soit pour cette raison ou pour une question de temps disponible, le professionnel aura le plus souvent à choisir un seul comportement sur lequel il interviendra, reportant à plus tard les interventions sur les autres. La première intervention portera sur le comportement où le patient est au stade le plus avancé dans son cheminement (d’abord le comportement au stade Préparation, puis Contemplation et finalement pré Contemplation). Ce choix correspondra le plus souvent au comportement que le patient voudrait voir le premier modifié si on lui demande sa propre préférence. Par exemple, un patient obèse fumeur, sédentaire et ne respectant pas sa diète pourrait être au stade de la Préparation pour l’activité physique, Contemplation pour la diète et pré Contemplation pour le tabagisme. Dans ce cas, la première intervention visera l’activité physique (Préparation) de façon à favoriser un succès plus rapide (passage à l’Action). À partir de ce premier succès, qui a pour effet d’augmenter la Confiance, la stratégie d’intervention se déplace maintenant vers l’alimentation (Contemplation) pour amener le patient en Préparation puis à l’Action. En dernier lieu l’arrêt tabagique sera adressé en augmentant la conviction cognitive pour passer à la Contemplation puis affective pour passer en Préparation et finalement adresser la Confiance pour passer à l’Action. EN RÉSUMÉ Les messages clés sont relativement simples:
En pratique le défi le plus difficile sera de remplacer l’approche DIRECTIVE traditionnelle qui constitue notre modèle d’intervention unique depuis des années, par la technique de l’Interview Motivationnel qui constitue un nouveau mode de communication. La récompense de cet effort d’intégration dans notre pratique sera un changement instantané du type de relation avec les patients. Le professionnel devient un véritable partenaire et même un complice (il n’y a plus de confrontation étant donné qu’il n’y a plus d’intervention directive). Il ne vous reste qu’à nous habituer à poser ces trois questions clés : 1) « Que pensez-vous de l’idée de…? » (Stade) 2) « Si vous décidez de…, quels seraient les avantages pour vous? » (Conviction) 3) « Si vous décidiez de... croyez-vous que vous pourriez y arriver? » (Confiance) Vous aurez alors en main un outil d’intervention objectif, efficace, systématique et rapide. Au cours des 30 dernières années les consensus ont toujours focussé sur le POURQUOI de l’importance d’intervenir plus efficacement pour changer les habitudes de vie délétères des patients : le moment est arrivé de centrer notre attention sur le COMMENT. Jacques Bédard, MD, FRCP(C), CSPQ Médecine interne ANNEXE 1 – Augmenter la CONVICTION M. Martin Infarctus myocarde, dyslipidémie, MPOC Médication : AAS entérosoluble 81 mg, aténolol 50 mg, atorvastatine 40 mg, bromure d’ipratropium et sulfate de salbutamole (aérosol pour inhalation CombiventMC PRN) État clinique stable. Fume depuis l’âge de 12 ans et n’a jamais essayé d’arrêter. Ne boit plus d’alcool depuis 4 ans. Objectif : abandon du tabac |
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