Interview Motivationnel
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| « PROVOQUER UN CHANGEMENT DE COMPORTEMENT EN 3 MINUTES: BRISEZ LES BARRIÈRES ! » La modification des habitudes de vie constitue la pierre angulaire de la prise en charge globale des maladies chroniques. Les professionnels de la santé utilisent habituellement une approche directive, plus ou moins confrontationelle, qui consiste à informer convaincre et prescrire les actions menant au changement. Le matériel de l’atelier fournit aux différents professionnels un outil d’intervention UNIVERSEL (une seule technique s’appliquant à tous les comportements, par tous les professionnels, touchant toutes les compétences CanMed) qui s’insère dans le cadre d’une intervention courte (3 minutes). L’outil comprend deux étapes : 1) ÉVALUATION : A) Stade de changement (Prochaska) B) Cible d’intervention : Conviction - Confiance (Miller et Rollnick) 2) INTERVENTION : Interview Motivationnel 1A) ÉVALUATION DU STADE DE CHANGEMENT : modèle Prochaska La décision de modifier une habitude de vie est le résultat d’un cheminement NATUREL (identique pour tous les comportements) qui se fait par ÉTAPES, sur une période plus ou moins longue. Chacune des étapes constitue la fondation de l’étape suivante. Le rôle du professionnel de la santé, seul ou en équipe, consiste essentiellement reconnaître, renforcer et accélérer ce cheminement au long de ces étapes. Le graphique suivant illustre ces étapes (Modèle trans-théorique de Prochaska) en partant d’en bas à gauche (en pré Contemplation) puis cheminant dans le dans sens des aiguilles d’une montre;  Le cheminement se fait donc en six étapes : 1) PRÉ-CONTEMPLATION : Négation du comportement problématique. La personne ne perçoit pas les avantages que lui procurerait la modification de l’habitude (pour << contre). (50% des patients) 2) CONTEMPLATION : Ambivalence reposant sur la perception que le changement d’habitude procurerait autant d’avantages que de désavantages (pour = contre). (20 à 30% des patients) 3) PRÉPARATION : Motivation à changer reposant sur la perception d’avantages très importants à changer (pour >> contre). (10 à 20% des patients). Seulement à ce stade la personne débute la quête d’identifier les obstacles et trouver des stratégies qui lui permettront de passer à l’action. 4) ACTION : Modification du comportement. (5 à 10% des patients) 5) MAINTIEN : Modification de comportement maintenue six mois. 6) RECHUTE : Fait partie intégrante du cheminement. Le professionnel doit s’en servir comme source d’apprentissage pour mettre en place des mesures de protection (anticipation des barrières et des obstacles et mesures de protection) de façon à augmenter les chances que le prochain « passage à l’action » soit définitif. L’évaluation du stade se fait au moyen de questions ouvertes : « Que pensez-vous de l’idée… de cesser de fumer? …d’intégrer l’activité physique dans votre vie? …de modifier votre alimentation? …de modifier votre façon de prendre vos médicaments? » Avant toute intervention, la détermination systématique du Stade procure au professionnel de la santé des avantages très importants permettant de : 1) fixer un objectif réaliste à chaque intervention (une intervention = un stade). 2) Évaluer le succès ou l’échec de l’intervention en comparant l’évolution du stade à chacune des visites (succès si le patient a avancé de stade confirmant ainsi la bonne stratégie d’intervention ou échec s’il a reculé de stade et commandant une réévaluation et changement de l’approche). 3) Déterminer le moment optimal d’une consultation auprès d’un autre professionnel de l’équipe (médecins, pharmaciens, infirmières, nutritionnistes, kinésiologues, travailleurs sociaux etc.) en amenant d’abord le patient au stade de Préparation, désireux de changer.. Par exemple il est inutile de demander une consultation avec une nutritionniste pour aider le patient à perdre du poids si ce dernier en est encore au stade de pré Contemplation! Il faut préalablement amener le patient PRÊT à passer l’Action en le faisant progresser dans les trois premiers stades jusqu’en Préparation pour ensuite en arriver à discuter des stratégie précises menant à l’action avec l’aide de l’expertise spécifique du professionnel consulté. 1B) ÉVALUATION DE LA CIBLE D’INTERVENTION : CONVICTION OU CONFIANCE Conviction : Perception des avantages à changer un comportement. Confiance : Sentiment d’avoir la capacité ou non de modifier un comportement. Comme l’évaluation du Stade, l’évaluation de la Conviction et de la Confiance se fait au moyen de questions ouvertes : CONVICTION : « Si vous décidiez de… quels seraient les avantages pour vous? » CONFIANCE : « Si vous décidiez de... croyez-vous que vous pourriez y arriver? La Conviction peut être : 1) FAIBLE (0 à 3/10) : perception d’aucun avantage ou d’avantages abstraits en ajoutant « peut-être…». En pratique, la conviction FAIBLE (0 – 3/10) se reconnaît lorsque le patient exprime la perception d’avantages abstraits (conviction modérée) et ajoute « peut-être ou possiblement » nous amenant à diviser par 2 le niveau (ex : « si je mangeais mieux mon taux de sucre serait peut-être plus bas» : Donc, « taux de sucre » = conviction modérée 4/10 (avantage abstrait) et « peut-être » divisé par 2 = 2/10, donc la Conviction faible. 2) MODÉRÉE (4 à 6/10) : connaissance d’avantages abstraits ou théoriques. En pratique, une conviction MODÉRÉE (4 – 6/10) est définie comme une perception non équivoque des avantages abstraits à changer un comportement comme « si je cesse de fumer ma santé serait meilleure, si je prends mes médicaments mon cholestérol serait plus bas, si je cesse l’alcool ma tension artérielle serait plus basse, si je mange mieux mon taux de sucre serait mieux contrôlé etc. ». Cette connaissance a été acquise par des informations découlant de lectures, exploration d’Internet, discussions avec les professionnels de la santé etc. et correspond à ce que nous appellerons CONVICTION COGNITIVE. Donc CONVICTION MODÉRÉE (4 - 6/10) = CONVICTION COGNITIVE 3) ÉLEVÉE (7 à 10/10) : perception d’avantages non seulement sur le plan cognitif (avantages abstraits) mais avec (EN PLUS) un contenu positif, personnel et émotif très élevé (Exemple : « En arrêtant de fumer, je serai moins essoufflé. Je profiterai de ma vie et surtout je pourrai faire des activités avec mes petits-enfants. J’aurai une belle vie! »). Nous l’appellerons CONVICTION AFFECTIVE. Donc CONVICTION ÉLEVÉE = CONVICTION AFFECTIVE De même façon, la Confiance peut être basse (sentiment d’impuissance) ou élevée (confiance inébranlable). L’évaluation menant à une stratégie d’intervention ciblée doit toujours préalablement comprendre les trois questions, en séquence, déterminant Stade – Conviction – Confiance (30 secondes). Sans ces trois éléments il est impossible de faire une intervention pertinente modulée sur le patient spécifique qu’on adresse. On reviendrait à l’approche directive inefficace (la même pour tous) dans laquelle on ne donne qu’informations et instructions. Les échelles de conviction (de 1 à 10) et de confiance sont réunis dans ce graphique :  Les patients se situent toujours dans une case : sceptique (Conviction basse – Confiance élevée), frustré (Conviction élevée – Confiance basse), cynique ou ignorant (Conviction basse – confiance basse). L’objectif d’une intervention ciblée consiste à augmenter la Conviction d’abord, puis la Confiance ensuite, de façon à amener le patient dans la case ACTION lorsque LES DEUX sont élevées. Chez le patient sceptique (Conviction basse – Confiance élevée), l’intervention vise à augmenter la conviction, essentiellement en améliorant la perception des AVANTAGES cognitifs en premier, pour l’amener à une Conviction modérée (4 – 6/10), puis AVANTAGES affectifs personnels positifs, émotifs menant à une Conviction élevé (7–10/10). Chez un patient frustré (Conviction élevée – Confiance basse), l’intervention visera à augmenter la Confiance en amenant celui-ci à déceler les barrières et les solutions (stratégies) menant à l’action. Chez un patient cynique ou ignorant (Conviction basse – Confiance basse) l’intervention vise à augmenter prioritairement la Conviction, de façon à ce que le patient soit motivé et prêt au changement. Ensuite seulement, on s’attaquera à la Confiance (en pratique barrières et stratégies). FUSION DES DEUX CONCEPTS Malgré les apparences les modèles de « Conviction – Confiance » de Miller Rollnick et « Stades » de Prochaska sont l’expression de la MÊME RÉALITÉ. Ainsi l’échelle de Conviction (modèle Miller, Rollnick) constitue essentiellement l’image en miroir des trois premières étapes de changement de comportement (modèle Prochaska). Chacun des trois niveaux de Conviction (Miller Rollnick) correspond à un Stade spécifique (Prochaska) : Ainsi une: Conviction faible (1 à 3/10) : perception d’aucun avantage ou avantages abstraits avec « peut-être… ») confirme un patient au stade de pré Contemplation (pour << contre). Conviction modérée (4 à 6/10) : perception d’avantages abstraits ou connaissances théoriques caractérise l’étape de la Contemplation (pour = contre). Conviction élevée (7 à 10/10) : perception d’avantages abstraits PLUS avantages personnels, positifs, émotifs caractérise l’étape Préparation (pour >> contre). Le graphique suivant illustre l’intégration du modèle de Prochaska DANS le modèle Miller Rollnick en fonction de l’échelle de Conviction  Le graphique suivant illustre l’intégration du modèle de Miller Rollnick DANS le modèle Prochaska. On constate que la Conviction est le centre du cheminement dans les 3 premières étapes (pré Contemplation, Contemplation, Préparation) puis le focus se déplace sur la Confiance (barrières et stratégies) lorsque le patient est PRÊT et motivé à passer à l’action, à partir su stade Préparation.  . Ce constat (fusion des deux modèles) nous fournit un nouvel outil redoutable pour toujours identifier le STADE RÉEL du patient, nous permettant ainsi de faire des interventions toujours appropriées au bon stade même si le patient veut le cacher. En effet à la question du stade « Avez-vous l’intention de cesser de fumer…faire de l’exercice…etc.» iI arrive fréquemment qu’un patient nous donne un réponse politiquement correcte « Oui j’ai vais cesser de fumer!» soit pour nous faire plaisir ou par peur du rejet (certains ont déjà vécu une expérience traumatisante comme « Vous reviendrez me voir seulement après avoir cesser de fumer » ou « seulement si vous cesser de fumer ». S’il y a discordance entre le stade APPARENT déterminé par la première question « Que pensez vous de…cesser de fumer, faire exercice..ect…..? » et le niveau de Conviction déterminé par la deuxième question « quels seraient les avantages pour vous de … cesser de fumer…faire exercice ? » ,le stade RÉEL est toujours déterminé par le niveau de Conviction (CV). (ex. CV faible (1-3/10) correspond stade Précontemplation, CV modérée (4-6/10) correspond au stade Contemplation, CV élevée (7-10/10) correspond stade Préparation. L’intervention ciblée doit toujours être individualisée et modulée sur le stade RÉEL. Exemple : un patient nous dit avoir l’intention de cesser de fumer; il serait en apparence au stade de préparation. Cependant il n’y voit aucun avantages (conviction basse 0/10)) se trouvant donc en réalité au stade de pré Contemplation. Le thérapeute ajustera sa stratégie d’intervention en fonction du stade réel (pré Contemplation) et non en fonction du stade apparent (Préparation). 2) INTERVENTION : INTERVIEW MOTIVATIONNEL L’approche traditionnelle (centrée sur le thérapeute) consistant à informer le patient, essayer de le convaincre et lui donner des instructions sur ce qu’il doit ou ne doit pas faire, est directive, souvent confrontationnelle et surtout inefficace. Elle amène souvent le patient à répondre « Oui, mais… ». Une telle réponse nous permet de reconnaître qu’on est malheureusement en mode directif d’intervention et constitue véritablement une catastrophe. En effet, le patient se convainc lui-même de l’inverse d’où on veut l’amener lorsqu’il avance ses arguments pour justifier ses objections. Il n’est pas surprenant que la majorité des professionnels de la santé sont « frustrés » avec l’impression que les patients ne changent pas malgré toues les interventions ; en effet les interventions directives traditionnelles font le plus souvent régresser plutôt que d’avancer. À l’opposé, une approche de négociation (centrée sur le patient), caractéristique de l’Interview Motivationnel, utilisera le pouvoir de QUESTIONS OUVERTES de façon à PROVOQUER d’abord une prise de conscience des avantages (augmentation de la Conviction) dans les stades précoces (pré Contemplation, Contemplation, Préparation), puis une évaluation des barrières et des solutions (augmentation de la Confiance) dans les stades avancés (Action, Maintien). L’efficacité de ce type d’intervention repose sur le fait que le changement vient du patient, et qu’il est mis en œuvre par celui-ci (non imposé de l’extérieur). Voyons d’abord où se situe ce type d’intervention dans le contexte général des profils de communication " Professionnels de la Santé et Patients ».  Chaque profil de communication correspond à une situation clinique spécifique et doit être utilisé dans la bonne circonstance. Le mode patient passif – professionnel contrôleur (centré sur le professionnel) serait approprié par exemple chez un patient aux soins intensifs, ne pouvant communiquer ou non conscient. Les décisions sont prises unilatéralement par le professionnel. Dans le mode patient dépendant – professionnel expert (centré sur la maladie), le patient renonce temporairement à une partie de son autonomie et s’en remet à l’expertise du professionnel par exemple pour le traitement d’une maladie aiguë. Pour un médecin l’intervention caractéristique est alors la prescription. Dans le mode patient coopératif – professionnel collaborateur (centré sur le patient) le patient gardera une autonomie et aura un rôle actif prédominant dans la décision d’initiation ou de poursuite d’un traitement. Ce mode de communication doit être utilisé pour le traitement de maladies chroniques et les interventions visant les changements de comportement. L’intervention caractéristique est la négociation et non la prescription comme dans le mode dépendant - expert utilisé dans le traitement des maladies aigues. Ultimement, le mode patient autonome – professionnel facilitateur sera utilisé pour le renforcement chez les patients en Action et Maintien après un changement de comportement. Savoir passé d’un mode de communication l’autre, dépendant de la situation clinique, constitue la caractéristique d’un clinicien expert dans 4 des 6 compétences « transversales » du programme CanMED (professionnel, communicateur, collaborateur, promoteur de la santé). Lorsque qu’on adresse un changement de comportement, il n’y a que deux interventions possibles :
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