Résumé du projet








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AMBASSADE DE FRANCE EN ALGERIE

Service de Coopération et d’Action Culturelle


APPEL A MICROPROJETS 2015
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION


N° DE DOSSIER (Usage interne-SCAC):

DATE DE RECEPTION (Dossier numérique/Dossier physique) :


DENOMINATION DE L’ASSOCIATION



NATIONALITE




STATUT JURIDIQUE



INTITULE DU PROJET



TERRITOIRES DE MISE EN OEUVRE





  1. Présentation de l’association




  1. Présentation de l’organisme partenaire 




  1. Résumé du projet




  1. Présentation détaillée du projet




  1. Etapes de réalisation du projet




  1. Budget prévisionnel




  1. Déclaration du porteur de projet


VIII. Documents administratifs


  1. Présentation de l’association

Dénomination :

Sigle :



Adresse :

Code postal : Ville : Région/Wilaya :

Tél. : Fax :

E-mail : Site Internet :

Nom du Président :

Nom du responsable (directeur) salarié :

Fédération ou organisme de rattachement : Salariés (nombre) :

Bénévoles actifs (nombre) : Adhérents (nombre) :
Nom de la personne chargée du projet :

Fonction dans l’organisme :

Tél bureau : Portable : e-mail :


  1. Informations statutaires

Date de création :

Statut juridique (N° de la loi) :
Compétence territoriale (Internationale, Nationale, Wilayale, Communale) :

But principal :

Publics cibles :
Objectifs secondaires (maximum 3 objectifs) :

.

.

.
Principales activités (maximum 4 activités) :

.

.

.

.

  1. Financements antérieurs obtenus de l’Ambassade de France (Indiquez les 3 derniers) :


Année
Titre du projet
Montant obtenu
Statut

(en cours ou terminé)







































  1. Présentation de l’organisme partenaire (une fiche par partenaire)

Dénomination :

Sigle :



Adresse :

Code postal : Ville : Région/Wilaya :

Tél. : Fax :

E-mail : Site Internet :
Nom du Président :

Nom du responsable (directeur) salarié :

Fédération ou organisme de rattachement : Salariés (nombre) :

Bénévoles actifs (nombre) : Adhérents (nombre) :
Nom de la personne chargée du projet :

Fonction dans l’organisme :

Tél bureau : Portable : e-mail :


  1. Informations statutaires

Date de création :

Statut juridique (N° de la loi) :
Compétence territoriale (Internationale, Nationale, Wilayale, Communale) :

But principal :

Publics cibles :
Objectifs secondaires (maximum 3 objectifs) :

.

.

.
Principales activités (maximum 4 activités) :

.

.

.

.


  1. Antériorité du partenariat

Depuis quand ce partenaire est-il connu par votre association ?
Quelles ont été les actions et activités réalisées en partenariat avec cet organisme (maximum 4 activités) ?

.

.

.
Quel a été le rôle de cet organisme (3 à 4 lignes maximum) ?

  1. Résumé du projet

Titre du projet :

Durée du projet :

Soutien demandé : Aide au démarrage du projet Aide au développement du projet




Thématiques ciblées

par le projet

Droits humains des personnes les plus vulnérables

Echanges solidaires et dialogue interculturel

Promotion de la citoyenneté

Développement durable

Territoires concernés par le les actions du projet
Wilaya1 : Villes : Communes :

Wilaya2 : Villes : Communes :

Wilaya3 : Villes : Communes :


Budget du projet :

Total des coûts éligibles du projet
DA
€

Montant de la subvention demandée au SCAC/% du total des coûts éligibles

DA/%
€/%


Cofinancements :

Partenaire financier
Montant du financement (DA/€)
Demandé /obtenu





























Résumez en quelques lignes le projet (10 à 15 lignes maximum):


Exposé du contexte : (2 pages au maximum)

Décrivez le contexte du projet pour votre association, vos expériences préalables, les besoins identifiés, les difficultés particulières, les caractéristiques du territoire de votre projet : géographiques, démographiques, sociales, économiques, selon ce qui vous paraît pertinent.


  1. Présentation détaillée du projet




  1. Objectif général (finalité de l’action)


Quel est le public visé par le projet ? Comment est-il repéré ou choisi ? A-t-il été consulté ? Est-il associé au projet ?

Bénéficiaires du projet :

Bénéficiaires
Nature et Nombre

Direct(e)s
Homme (≥30ans) :

Femme (≥30ans) :

Jeune (16-30ans):

Enfant (≤16ans):

Autres :

Indirect(e)s
Homme (≥30ans) :

Femme (≥30ans) :

Jeune (16-30ans):

Enfant (≤16ans):

Autres :



  1. Objectif(s) spécifique(s) 

OBS1 :
OBS2 :
OBS3 :



  1. Résultats concrets attendus 

RA1 :
RA2 :
RA3 :




  1. Indicateurs vérifiables pour chaque objectif 

IV1 :
IV2 :
IV3 :



  1. Votre projet est-il soutenu par les pouvoirs publics? De quelle manière ?



  1. Les différentes étapes de réalisation du projet et leur échéancier


Date de démarrage du projet :
Durée totale du projet (en nombre de mois) :
Les étapes :




De… à … (mois)

Activités
Rôle et Responsabilités des partenaires

1








2








3








4








5








6








7








8








9








10








11











  1. Evaluation (Préciser la périodicité des évaluations prévues, en reprenant les objectifs spécifiques, les activités envisagées et  indicateurs de résultats attendus) :




Objectifs spécifiques
Activités
Indicateurs résultats attendus (Eléments que vous comptez observer tout au long du projet afin de pouvoir les analyser en fin de projet)
Périodicité de l’évaluation



















































  1. Budget prévisionnel du projet

  1. Télécharger et compléter le fichier Excel «Budget Prévisionnel » (à remplir en dinars pour les associations algériennes ou en euros pour les associations françaises).



  1. Déclaration du président

Je soussigné (e), président (e) de l'association candidate, certifie que toutes les informations données dans cette demande sont exactes.



Nom et prénom




Date et lieu




Signature et Sceau de l’association



  1. Envoi du dossier

Tout dossier incomplet ne sera pas traité. Vérifiez que vous avez tous les documents listés ci-dessous avant d’envoyer votre demande :

1) statuts et agrément (avec obligatoirement une traduction en français) ;

2) extrait du JO prouvant la création de l’association ou N° Siret ;

3) original du Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP).

4) lettre de demande de subvention signée par le président

5) lettre de partenariat signée par le président de l’organisme partenaire

6) la présentation du projet 

7) le budget prévisionnel

8) le cas échéant, le compte-rendu d’utilisation de la dernière subvention accordée par l’Ambassade de France


Date limite de dépôt du dossier (délai de rigueur) : Samedi 14 mars à 16 heures.
- soit par dépôt à l’entrée de l’ambassade du lundi au jeudi (heures de réception : 9h30-11h30 ; 14h30-16h)

- soit par envoi postal (le cachet de la poste faisant foi)

Adresse :

Ambassade de France en Algérie

Service de Coopération et d’Action Culturelle

Réf.  SCAC/SC/AMP/2015

25, Chemin Abdelkader Gadouche

16035 HYDRA – ALGER
- format numérique (Formulaire de demande de subvention-Word et Budget Prévisionnel-Excel)
Adresse de réception: app-sc@if-algerie.com

Objet : SCAC/SC/APT/2015 – Nom ou sigle de l’association


Formulaire de demande de subvention

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