A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation, occasion d'un apprentissage








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date de publication17.05.2017
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JOURNAL DE BORD :

PLAN : Situation vécue, supervision, apprentissage
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation, occasion d'un apprentissage
Une jeune femme âgée de 30 ans, comédienne consulte au cabinet avec son petit ami pour confirmation de grossesse et demande d’IVG.

Le terme théorique calculé en fonction de la date supposée des dernières règles est calculé à 7SA et un jour, je l’interroge sur sa contraception qu’elle dit avoir arrêté il y a un an dans un projet de maternité à long terme. Je lui présente les différentes modalités d’IVG et leurs complications ainsi que l’encadrement juridique de la pratique.

Je m’adresse à ma maître de stage pour lui demander dans quelle structure adresser ma patiente, nous décidons, devant une volonté d’IVG peu claire de l’adresser dans un centre IVG ou elle bénéficiera d’une prise en charge plus globale (sociale notamment) et non au réseau de ville.

Je vérifie sur le site internet du centre d’orthogénie ou nous adressons la patiente quels sont les actes à faire ou prescrire dans le carde d’une première consultation pour demande d’IVG à savoir :

-la lettre datée attestant de la volonté de la patiente d’avoir recours à l’IVG

-une ordonnance pour une échographie utérine de datation de grossesse (en mentionnant le contexte de manière à obtenir un examen rapide)

-la recherche du Groupe RH RAI

Informations confirmées par d’autres sites très utiles en la matière :

http://www.ancic.asso.fr

http://www.revho.fr
Une patiente vient au cabinet car elle pense être enceinte, en effet, elle a un retard de règles et a fait un test de grossesse urinaire qui est revenu positif. La première consultation de suivi de grossesse comporte beaucoup d’items à ne pas oublier, ma maître de stage me conseille ce site récemment crée qui permet de vérifier que rien n’a été oublié :

http://gestaclic.fr/premiere-consultation.html

Ainsi, parmi les points forts de l’examen clinique je retiens ; la datation de grossesse, la BU, le poids, les éventuels SFU, métrorragies, la prise de la TA, la palpation des seins et le TV.

Parmi les examens cliniques à ne pas oublier : l’albuminurie et la glycosurie si pas de bandelettes au cabinet, les sérologies Rubéole, Toxoplasmose, TPHA VRDL, GPE Rhésus RAI

+- NFS Sérologie VIH 1 et 2 Ag HBs Sérologies VHC, électrophorèse Hb si origine Africaine, méditerranéenne, Antilles, GAJ si FDR, TSH si points appel, Plombémie si exposition au plomb

Proposer le dépistage combiné de la T21 entre 10SA et 13SA+6J PAPP-A et BHCG libres (avec feuille consentement BIOMNIS)

Prescrire l’ ECHOGRAPHIE T1 datation entre 10 SA et 13 SA+ 6 J.

Prescrire le port de bas de contention classe 2

Prescrire FOLATES 4 semaines avant 12 semaines après acide folique 0,4 mg/j


Une patiente âgée de 40 ans consulte pour prurit du scalp et de la région cervicale postérieure, elle est auxiliaire de vie scolaire dans une école élémentaire où sévit une épidémie de poux. Je ne retrouve pas de parasite visible mais décide de la traiter la probable pédiculose. Je vérifie quel traitement est indiqué pour éradiquer le parasite :

Je retrouve l’information recherchée sur http://www.infectiologie.com: je dois prescrire à la patiente du Malathion en solution en première intention avec un temps de contact variant en fonction de la spécialité pharmaceutique disponible, 2 applications sont nécessaires avec un intervalle de 10 jours, ne pas oublier également l’application d’une poudre pédiculicide sur le linge contact n’ayant pu être lavé à 60 degrés.

Quelques semaines pus tard, en lisant la revue Prescrire de MARS 2014/TOME 34 N° 365 pages 199 (Rev prescrire 2014 ; 34 (365) : 202) je trouve un article intitulé Poux du cuir chevelu selon lequel les études montrent qu’il est préférable de prescrire en première intention la Diméticone, dérivé siliconé à action physique à utiliser en 2 applications de 7 à 10 jours.
Une patiente âgée de 70 ans demande conseil au cabinet devant une sérologie Syphilitique revenue positive à TPHA VDRL. Les valeurs positives sont à l’extrême limite basse de positivité et la patiente qui a consulté un autre médecin après avoir reçu ces résultats a bénéficié d’un traitement par Doxycycline de 15 jours. Ma maitre de stage évoque une probable cicatrice sérologique. C’est l’occasion de refaire le point sur le diagnostic et le traitement de la Syphilis. Je retrouve ces informations sur :

http://www.invs.sante.fr/publications/2004/diag_sero_syphilis_230604/diag_sero_syphilis.pdf

Si les 3 marqueurs (TPHA VDRL et FTA) sont positifs à des taux faibles (voisins du seuil des techniques utilisées) en l’absence de signes cliniques. Il peut s’agir d’une syphilis évolutive ou d’une syphilis ancienne traitée (anticorps résiduels). 
Pour pouvoir interpréter de telles sérologies il faut pouvoir comparer les taux obtenus (titrage indispensable) avec une sérologie antérieure, de manière à observer, en cas de traitement, une baisse significative du taux des anticorps. C’est le VDRL qui permet de suivre l’efficacité thérapeutique (on peut considérer qu’un titre du VDRL divisé par 4 en 6 mois est en faveur d’une efficacité thérapeutique). 
En l’absence de sérologie antérieure permettant de comparer les taux, ou de notion de traitement adéquat, il vaut mieux traiter et instaurer un suivi sérologique.

Le traitement recommandé pour une syphilis précoce :

Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) 1 injection si syphilis précoce, 3 injections en 3 semaines si tardive.
Une patiente âgée de 25 consulte au cabinet pour brulures mictionnelles et polyurie consécutive à des rapports sexuels, les symptômes présents la nuit passée ne sont plus présent au moment de la consultation, la BU est négative aux leucocytes et aux nitrites, je prescris néanmoins un traitement antibiotique probabiliste ainsi qu’un ECBU. Ma maitre de stage nous demande de prescrire en plus de ces examens la réalisation d’un prélèvement vaginal à la recherche de Chlamydia Trachomatis, je pense rarement a rechercher ce germe, des études de prévalence montrent pourtant que l’infection à CT est très fréquente et peut conduire à une infertilité.
Une patiente âgée de 40 ans consulte au cabinet pour découverte d’une hypothyroïdie frustre avec faible élévation de la TSH : 5 et absence de symptômes.

Ma maître de stage me demande de recontacter la patiente afin de prendre en charge cette hypothyroïdie, la dernière recommandation de la HAS date de 2007 : j’y retrouve les Indications d’un éventuel traitement substitutif et la surveillance biologique nécessaire :

  • risque élevé de conversion (TSH > 10 mUI/l et/ou présence

d’anti-TPO) : le traitement est recommandé ;

  • risque faible de conversion (TSH < 10 mUI/L et absence d’anticorps anti-TPO) : il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous

les ans ;

  • situation intermédiaire (TSH entre 4 et 10 mUI/l) : l’instauration d’un traitement peut se discuter (accord professionnel) devant :

la présence d’anticorps anti-TPO ou de signes cliniques très

évocateurs d’hypothyroïdie (risque intermédiaire de conversion) ;

une hypercholestérolémie.
Un patient âgé de 23 ans reconsulte au cabinet pour exanthème prurigineux du tronc et des membres inférieurs ne cédant pas sous antihistaminiques prescrits il y a 3 semaines, il est vu par ma maître de stage qui retrouve une adénopathie sous mandibulaire gauche qu’elle explore par un bilan biologique comportant entre autre la recherche de mononucléose infectieuse et de syphilis. Je reçois le patient avec les résultats du bilan biologique qui montrent une lymphocytose minime, un bilan hépatique très perturbé avec ASAT ALAT à 4N

, PAL normales, on retrouve une infection récente par EBV. Ma maître de stage m’explique que le bilan hépatique est fréquemment perturbé en cas de mononucléose infectieuse mais qu’il serait quand même utile de rechercher d’autres infections à virus hépatotropes.

Je décide de réviser les différents tableaux cliniques pouvant révéler une infection aigue par EBV. Ma références bibliographiques est le PILLY 2010.

La MNI débute souvent par une asthénie importante et une fièvre modérée à 38°, ces signes sont rapidement associés à une angine et à la survenu d’un œdème palpébral, l’examen clinique retrouve des adénopathies diffuses, une splénomégalie, un exanthème maculeux ou maculopapuleux du tronc et de la racine des membres, l’évolution se fait vers la guérison spontanée en 4 semaines environ, une fatigue peut subsister pendant des mois ; sur le plan biologique, une lymphocytose, thrombopénie et cytolyse hépatique est fréquente. Le traitement est symptomatique (attention aux aminopénicilline), le sport est contre-indiqué (risque de rupture de rate), en cas de manifestations sévère, une corticothérapie peut être proposée 1 mg/kg/jr 10 jours (avec décroissance progressive).

Un patient âgé de 45 ans consulte au cabinet devant la découverte d’une tuméfaction d’apparition spontanée sous la scapula gauche. La masse est rénitente à la palpation, non inflammatoire et indolore. J’adresse le patient pour une échographie des parties molles afin de voir au dépend de quelle structure s’est développée et prévois de prescrire une IRM en seconde intention. Selon les résultats de l’échographie, la tuméfaction semble s’être développée au dépend du muscle petit rond. En exposant le cas de ce patient à mon maître de stage et à un chirurgien orthopédique, j’apprend que l’examen de référence pour explorer les tumeurs des parties molles est l’IRM, mais que je n’ai pas eu tort d’adresser le patient pour une échographie dont le délai d’obtention est bien plus court que celui de l’IRM. J’apprend par ailleurs qu’il existe un réseau français spécialisé dans la prise en charge des tumeurs des parties molles (sarcomes notamment) organisé par des chirurgiens orthopédistes et des oncologues auquel je pourrais adresser mon patient en fonction des résultats de l’IRM : https://netsarc.sarcomabcb.org .
Un jeune patient âgé d’une vingtaine d’années se présente au cabinet devant des difficultés à trouver le sommeil depuis quelques jours, il présente des difficultés professionnelles et personnelles passagères et décrit une rumination anxieuse le soir au coucher qui l’empêche de trouver le sommeil le soir et de se réveiller le matin. Mon praticien décide de lui prescrire la prise de Seresta 10 : OXAZEPAM en cas de besoin pour 3 semaines . Je retrouve un article de la revue Prescrire de MARS 2014/TOME 34 N°365 Pages 206-209 intitulé : « Mauvais sommeil, l’essentiel sur les soins de premier choix » qui conseille si nécessaire d’utiliser une benzodiazépine d’action ni trop rapide ni trop lente tel l’oxazépam (SERESTA) ou le temazépam (NORMISON) ; en cas d’anxiété importante, une benzodiazépine de demi-vie plus longue telle que le nitrazépam (MOGADON) est une option mais avec un risque d’effet résiduel voir d’accumulation. L’effet clinique du zolpidem et celui de la zopiclone est voisin de celui des benzodiazépines sans une meilleure balance bénéfices risque. En complément des conseils généraux, une phytothérapie peut parfois aider le patient à améliorer son sommeil en évitant des plantes à risque hépatique comme l’anémone pulsatile (cimicifuga), préférer les extraits de valériane acqueux ou hydroalcooliques de titre faible ( pas à 70% : cytotoxicité), le tilleul, la mélisse, la fleur d’oranger ou la verveine odorante. La mélatonine est à éviter (pas plus efficace qu’un placébo) alors que ses effets indésirables à long terme sont mal connus. Les anti H1 neuroleptiques dérivés des phénothiazines sont également à éviter car ils exposent à des effets indésirable extrapyramidaux, cardiaques et endocriniens.
Une femme âgée de 40 ans consulte pour douleur abdominale chronique avec augmentation de la fréquence des selles le bilan biologique de première intention et l’échographie abdominale sont normaux. Ma Maître de stage évoque une maladie céliaque, elle m’apprend que l’on découvre de plus en plus cette maladie chez des adultes et qu’il ne faut pas hésiter à la rechercher notamment par la recherche d’auto-anticorps spécifiques. Quels sont –ils ?

Je retrouve la réponse sur ce document de la HAS :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_buts_maladie_coeliaque.pdf

Il faut prescrire en première intention les IgA antitransglutaminase sauf en cas de déficit en IgA, demander alors les IgG antitransglutaminase ou les IgG anti-endomysium. La confirmation diagnostique se fera par biopsies du grêle.


B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Un patient âgé de 70 ans consulte au cabinet pour renouvellement d’une ordonnance d’androgènes qu’il prend depuis 10 ans à la suite d’une consultation d’endocrinologie pour des troubles érectiles .Il est à cours de traitement depuis 1 mois et ne présente aucun signe d’hypogonadisme.

Je retrouve dans un des cours réalisés lors de mon DES de médecine générale l’indication et les modalités de prescription des androgènes dans l’hypogonadisme, à savoir la prescription d’androgènes doit être initiée par un endocrinologue en fonction du dosage de testostérone.

Je décide en accord avec ma maître de stage de ne pas renouveler l’ordonnance avant de vérifier le dosage de testostérone qui s’avère être normal.
Un Patient âgé de 30 ans, consulte au cabinet pour acné étendue du dos, papulopustuleuse.

Je retrouve les recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS datant de 2007 selon lesquelles le traitement recommandé est l’application quotidienne de Peroxyde de Benzoyle et une antibiothérapie systémique par Doxycycline d’une durée inférieure ou égale à 3 mois.
Une patiente enceinte de son premier enfant consulte au cabinet pour nausées et insomnies.

Nous nous posons la question de l’antiémétique recommandé au cours de la grossesse. Je me souviens d’un article récent de la revue Prescrire à ce sujet.

Selon l’article « Patiente enceinte gênée par des nausées et vomissements modérés » Revue Prescrire Aout 2013 Tome 33 n° 358, le traitement le plus indiqué est un traitement par Doxylamine 20mg au coucher avec si nécessaire 2 interdoses le matin et le midi à 10 mg, posologie, indication et innocuité confirmée par le site du CRAT. Ce traitement paraît idéal pour cette patiente souffrant également d’insomnies la Doxylamine ayant également des propriétés sédatives.

En recherchant une spécialité pharmaceutique correspondant à ces recommandations dans le Vidal, nous ne trouvons pas de comprimés disponibles en pharmacie en France à 10 et 20mg (il n’existe que des comprimés à 15mg) et nous retrouvons obligés de prescrire des ¼ de comprimés.
Une patiente âgée de 57 ans consulte pour renouvellement de son traitement habituel et épigastralgies résistant au traitement par IPP, elle évoque un cancer de la jonction oeso-gastrique chez sa sœur. Ma maître de stage lui prescrit une FOGD. D’après les résultats anatomopathologiques et biochimiques, la patiente a une gastrite a HP qu’il convient d’éradiquer, ma maitre de stage m’informe de recommandations récentes en la matière datant de Septembre 2012 révisant la prise en charge de l’infection par HP : En effet, un taux d’échec d’éradication voisin de 40% du fait du développement de résistances bactériennes a conduit à une révision des recommandations qui sont décrites ci dessous : traitement séquentiel par amoxicilline 1g matin et soir pendant 5 jours puis Clarithromycine 500 mg matin et soir avec Métronidazole 500mg matin et soir pendant 5 jours, en association à un IPP double dose en 2 prises matin et soir les 10 jours de traitement antibiotique. Un test à l’urée pour vérifier l’éradication pourra être réalisé 4 semaines après l’arrêt de l’antibiothérapie et des IPP.
Un patient âgé de 32 ans consulte au cabinet pour sevrage alcoolique, il n’a pas bu une goutte d’alcool depuis 2 semaines, le sevrage s’est bien réalisé de manière autonome sans nécessité de prendre des benzodiazépines. Le patient pense pouvoir y arriver sans aide pharmacologique, l’envie de boire n’étant pas très importante pour le moment. Mon praticien explique au patient qu’il existe si besoin des moyens pharmacologiques pour diminuer l’envie de boire, bien que leur efficacité à terme ne soit pas exceptionnelle. Je décide de réviser la question d’autant plus que j’ai entendu parler dans la presse de l’autorisation du Baclofène. Nous nous interrogeons notamment sur la place de la prescription du Baclofène par rapport à l’Acamprosate et la Naltrexone. Je retrouve des informations sur le site de L’ANSM :

http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Une-recommandation-temporaire-d-utilisation-RTU-est-accordee-pour-le-baclofene-Point-d-information.

En première intention, les médicaments recommandés sont l’Acamprosate (AOTAL) et la Naltrexone. L’utilisation temporaire du Baclofène est permise depuis Mars 2014, en cas d’échec de l’Acamprosate et de la Naltrexone et donc en deuxième intention seulement, la dose journalière devra être augmentée progressivement à partir de 15mg par jour (augmentation de 5 mg tous les 3 jours puis de 10 mg… jusqu’à une dose de 300mg par jour, à noter, l’avis d’un spécialiste en addictologie devra être demandé pour administrer des doses supérieures à 120 mg/j.
Nous tentons d’évaluer les apports en calcium quotidiens d’une patiente ménopausée, elle nous confie ne pas aimer les laitages et les écarte donc de son alimentation. Ma maître de stage évoque alors l’intérêt de la consommation d’eaux minérales riches en calcium, elle cite la marque Contrex. Je décide de réviser les apports en calcium par l’alimentation. Je retrouve une multitude d’informations sur le site www.grio.org ainsi que des fiches pratique à délivrer au patient, le site www.anses.fr regorge également de fiches très bien faite. Je retiens que les eaux contenant le plus de calcium sont les eaux de marque Contrex et Talians, par ailleurs, les aliments les plus riches en calcium sont le pavot, les fromages à pate dure (cantal, comte, parmesan).

Une jeune patiente âgée de 15 ans consulte pour discuter de la troisième injection de Gardasil, devant la polémique actuelle elle n’a pas très envie de réaliser cette troisième injection.

Les dernières recommandations en la matière (12/2013) peuvent être retrouvés sur ce site gouvernemental :

ww.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Reperes_pratique_INPES_cancer_col_uterus.pdf

Les deux vaccins sont remboursés à 65 % par la Sécurité sociale chez les jeunes filles de 11 à 19 ans révolus.

Les jeunes filles ciblées ont entre 11 et 14 ans avec un rattrapage possible jusqu’à 19 ans. (recommandations 2013)

Ces deux vaccins ne sont pas interchangeables. Toute vaccination initiée avec l’un des deux vaccins doit être menée à terme avec le même vaccin.

Le schéma vaccinal comprend trois injections et diffère selon les vaccins :

  • pour le Gardasil® : les deux premières injections sont espacées de deux mois et la troisième injection est réalisée quatre mois après la deuxième ;

  • pour le Cervarix®, les deux premières injections sont espacées d’un mois et la troisième injection est réalisée cinq mois après la deuxième.

Il est possible de vacciner contre la diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite (vaccin combiné) et contre l’hépatite B au cours de la même consultation.

La patiente décide de ne pas recevoir la troisième dose de vaccin, si elle revient sur sa décision : que faire en cas de schéma vaccinal interrompu ?

D’après les mêmes recommandations il faudra reprendre la vaccination à la dose manquante même si l’intervalle est supérieur à douze mois.

et compléter le schéma à raison de trois doses au total.
NB : En fin de stage, le nouveau calendrier vaccinal est publié sur le site sante.gouv.fr et revient sur les dernières recommandations datant de 2013 :
Avis du HCSP du 28 mars 2014 relatif à l’utilisation du vaccin contre les infections à papillomavirus humains Gardasil® :

Entre 11 et 13 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois.


Entre 14 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois.

Avis du HCSP du 20 février 2014 relatif à l’utilisation du vaccin contre les infections à papillomavirus humains Cervarix® :

Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois.


Entre 15 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 1 et 6 mois.
Une patiente âgée de 23 ans consulte au cabinet accompagnée de son petit ami pour interprétation des résultats d’un prélèvement vaginal réalisé en exploration d’une irritation vaginale et de pertes ressemblant à « des morceaux de papier toilette », le prélèvement vaginal revient positif a Gardnerella Vaginalis ainsi qu’aux mycoplasmes Mycoplasme Hominis et Ureaplasme Urealyticum. Mon praticien prescrit des ovules de flagyl pendant 8 jours pour éradiquer Gardnerella vaginalis.

Et traite l’infection par mycoplasme par antibiotique PO.

En faisant une rapide recherche sur internet je m’aperçois qu’il n’y a pas de consensus sur la pathogénicité et donc le traitement des mycoplasme chez la femme. Je trouve des éléments intéressants sur le site : www.esculape.com/gynecologie/vaginoses.html

H (M.hominis) quand à lui est le plus souvent retrouvé >10.5/ml, associé à U.U>10.5/ml au cours des vaginoses bactériennes en particulier à Gardnerella vaginalis ou à flore anaérobie avec pH vaginal > 5.[ Dans ce contexte, le caractère pathogène est lié à la vaginose et effectivement le traitement de la vaginose sera le Flagyl PO (500 mg matin et soir pdt 8 jours) ou par ovules (1/j 8 jours) (sauf femmes enceintes) qui en éliminant les anaérobies fera modifier le pH vaginal et disparaitre les mycoplasmes.
Un traitement restaurateur de la flore de Doderlein et de l'environnement par Trophigyl peut avoir un effet salutaire et complémentaire. Il ne faut surtout pas donner de cyclines.

Très intéressant par ailleurs :

The Lancet, 2003, 36, 983-988

Au cours de la grossesse, le traitement d'une infection par Gardenella vaginalis par antibiothérapie - clindamycine - est licite. Il réduit significativement le risque de prématurité, mort in utero ou extraction itératives.

Les auteurs proposent donc de dépister et traiter.

C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
Une patiente âgée d’une trentaine d’années consulte pour irritation vulvaire, on lui a prescrit récemment une antibiothérapie à large spectre pour une sinusite. Je m’aperçois que ma maître se stage associe fréquemment un traitement antifongique par ovule en prise unique aux traitements par antibiotiques de large spectre chez les femmes en âge de procréer. En effet, selon esculape.com, une antibiothérapie à large spectre de plus de 3 jours chez une femme en âge de procréer est suivie dans près de 80% des cas d’une vaginite à Candida à traiter donc à la fin du ttt atb par 1 ovule ou 1 cp d’antimycotique.
D : Relation avec le patient et son entourage
Une patiente âgée de 30 ans consulte au cabinet pour parler de ses problèmes familiaux, elle est en cours de séparation avec son conjoint et à une petite fille de 5 ans. Elle est très anxieuse et attristée de la situation et nous confie ne pas être en mesure de reprendre son travail de cantinière dans cet état. Elle nous confie également que son avocate lui a conseillé de s’enfuir avec sa fille dont elle souhaite la garde exclusive et qu’elle ne sait pas si elle doit appliquer ce conseil. Après avoir vérifié l’absence d’idées suicidaires, mon maître de stage lui conseille quant à lui d’essayer de chercher une conciliation avec son ex conjoint dans l’intérêt de leur fille. Nous discutons du degré d’implication que doit avoir le médecin généraliste dans ce genre de situations et j’agrée au fait que notre rôle est d’avoir un avis le plus objectif possible et de faire en sorte que soient désamorcés les conflits délétères à la santé physique et mentale des patients.

E : Procédures médico-administratives
Un jeune homme de 25 ans suivi au cabinet pour syndrome anxio-dépressif sévère et récidivant consulte pour que soit effectuée la demande de prise en charge à 100%.

Il désire qu’on lui explique les conséquences de la demande de reconnaissance en ALD pour sa maladie.

Ma maitre de stage l’informe des formalités à accomplir ainsi que des conséquences positives et négatives de la reconnaissance de la pathologie en ALD, à savoir la prise en charge à 100% (du tarif remboursé par la sécurité sociale) des soins liés à l’affection en question mais aussi l’obligation de déclarer cette ALD à un éventuel assureur (pour un achat immobilier par exemple) ce qui pourrait avoir comme conséquence la majoration de la prime d’assurance.

Je décide d’aller voir sur le site de l’assurance maladie quelles sont les modalités et conséquences de demande de prise en charge à 100%.

Je découvre que cette prise en charge dite à 100% couvre 100% du tarif remboursé par la sécurité sociale pour la maladie en question en accord avec le protocole de soins, que selon ce protocole, le patient peut avoir un accès direct à certains spécialistes.
Un patient âgé de 40 ans consulte pour fièvre depuis 48h accompagnée d’un syndrome grippal, la fièvre s’est déclarée lors du dernier jour d’une croisière lors de laquelle une épidémie de rougeole s’est déclarée touchant 40 passagers. Le patient pense ne jamais avoir été vacciné ni n’avoir eu la maladie de même que son épouse, également exposée sur le navire mais qui elle ne présente pas de fièvre. Je recherche la conduite à tenir en cas de contage avec des cas de rougeole en fonction du statut vaccinal. Je trouve la conduite à tenir sur le site officiel : http://www.sante.gouv.fr/rougeole-sommaire.html. Je décide de ne pas vacciner le patient qui a de la fièvre mais prescrit le vaccin à son épouse et demande un prélèvement naso-pharyngé par PCR pour rechercher la rougeole chez le patient.
F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Un patient vient avec pour effectuer la Vaccination antigrippale recommandée du fait de son âge supérieur à 65 ans. Je décide de réviser les condition de réalisation du geste de vaccination ayant un doute notamment sur la nécessité ou non d’aspirer avant de réaliser l’injection de la solution. Je retrouve une multitude d’informations sur la vaccination sur un site du gouvernement Canadien très documenté : www.phac.aspc.gc.ca. Et http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p01-07-fra.php Le site me confirme que selon de nombreuses études l’aspiration avant l’injection n’a montré aucun intérêt et me précise quelles techniques utiliser notamment en fonction de l’âge pour une meilleure tolérance du geste (vacciner les enfants en position assise plutôt qu’en position allongée, utiliser un anesthésique local….), j’apprend également qu’il est possible de vacciner au niveau du deltoïde dès l’âge de 12 mois.
Un patient âgé de 65 ans consulte pour douleur du genou droit, mécanique, résistante au traitement médical antalgique de première intention, il a bénéficié d’une infiltration sur la même articulation il y a 6 mois environ qui s’était avérée très efficace. Mon maître de stage propose de réaliser une seconde infiltration d’ALTIM au cabinet, je n’aurais pas pensé pouvoir faire un tel geste au cabinet, mais le geste est réalisé très rapidement et sans douleur pour le patient qui repart très satisfait. Je retrouve les conditions de réalisation de l’infiltration du genou via sa face externe sur le site www.msport.net : patient en décubitus dorsal, genou légèrement fléchi, le point d’injection se situe dans le sillon intercondylo-rotulien, à mi hauteur de la pointe et de la base de la rotule, l’aiguille se dirige horizontalement et pénètre de 2 à 3 cm.
Une patiente âgée de 68 ans est vue en consultation pour faire le point sur une masse du quadrant supéro-externe du sein droit découverte en autopalpation d’environ 2 cm, la masse est dure et n’était pas visible sur une mammographie réalisée 5 mois auparavant dans le cadre d’un suivi de cancer du même sein opéré il y a 10 ans environ. Ma maître de stage me demande si j’ai appris comment réaliser une palpation mammaire de dépistage, elle me rappelle que s’il s’agissait d’une femme non ménopausée le meilleur moment pour réaliser la palpation mammaire est le début du cycle, par ailleurs, elle insiste sur l’inspection mammaire qui doit avoir lieu au préalable : torse nu, les mains le long du corps et au dessus de la tête, en me documentant je retrouve une troisième position : les mains sur les hanches en serrant très fort pour contracter les pectoraux. L’inspection doit rechercher une asymétrie, modification des contours, des modifications cutanées et des anomalies localisées sur les mamelons. Le référentiel de l’examen clinique des seins peut être retrouvé dans l’American Cancer Society de 2004 « Clinical Breast Examination : Practical Recommendations for Optimizing Performance and reporrting »


Un patient âgé d’une cinquantaine d’année consulte au cabinet pour vertiges se produisant aux changements de position et majorés lors de changements de positions brutaux. L’examen neurologique est normal en dehors d’un petit nystagmus Droit ne persistant pas à la fixation. Devant ce très probable vertige paroxystique bénin, ma maître de stage réalise la manœuvre libératoire de Semont que je pensais « réservée » à la pratique des ORL. J’en retrouve plus précisément la technique et les indications sur le site : http://www.vestibulaire.com

Les patientes se rendent souvent au cabinet pour faire le point sur le plan gynécologique. Le matériel disponible au cabinet permet de faire des frottis en milieu liquide. Je recherche la technique exacte de ce type de frottis et trouve une vidéo explicative sur : http://www.jnmg.org/content/le-frottis-cervical
H : Exemples de l'apport d'articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision :
Un homme âgé d’une soixantaine d’année consulte pour pollakiurie nocturne s’aggravant depuis 1 mois environ. Les derniers PSA contrôlés sont stables (il y a respectivement 1 et 3 ans) Je me pose la question du dépistage du cancer de la prostate. Cet article récent Suédois BMJ 2011;342:d1539 m’aide a comprendre qu’après 20 ans de suivi de 2 groupes conséquents de patients le taux de décès par cancer de la prostate ne diffère pas d’un groupe à un autre. Le dépistage du cancer de la prostate a donc une balance bénéfice/risque négative.

I : Exemples de l'apport de la supervision de l'enseignant clinicien utile pour modifier votre décision
Une jeune maman ayant accouché il y a 3 semaines et allaitant son enfant consulte au cabinet pour douleur abdominale, nausées, vomissements accompagnés de fièvre à 38 degrés la nuit passée ; sa symptomatologie évoque une simple gastro entérite virale, elle n’a pas de pertes vaginales ni brulures mictionnelles, les mamelons ne sont pas le site d’une infection et elle n’a plus de fièvre le matin de l’examen. Je m’interroge sur la nécessité de prescrire ou non un bilan biologique. Ma maitre de stage m’encourage à ne pas prescrire d’avantages d’examens, nous encourageons la patiente à reprendre sa température régulièrement, et ne contre indiquons pas bien sur l’allaitement.
Une femme âgée d’une quarantaine d’années d’origine Espagnole consulte pour douleurs diffuses de type paresthésie des extrémités, l’examen clinique est strictement normal. Ma maitre de stage m’explique qu’une carence vitaminique notamment en vitamine D pourrait très bien expliquer ces symptômes. Nous retrouvons en effet une carence en vitamine D sur le bilan biologique réalisé. Je me pose la question du traitement et de la prévention de la carence en vitamine D.

Un article de synthèse du magasine Prescrire de Décembre 2013 reprend les indications de prévention du rachitisme par la vitamine D : 400 à 500 UI par jour de la naissance à l’âge d’un an tout en sachant que les lait artificiels comprennent environ 50 UI pour 100ml de lait. 80 000 à 100 000 UI tous les 3 mois de 1 an à 5 ans. Absence de supplémentation nécessaire de 5 à 10 ans. 80 000 à 100 000 UI tous les 3 mois chez les enfants à peau très pigmentée et peu exposés au soleil. 80 000 0 100 000 UI au début du 7ème mois de grossesse chez les femmes à peau très pigmentée ou peu exposées au soleil.
Une petite fille âgée de 2 ans consulte au cabinet devant l’apparition de lésions buccales. Il s’agit d’une gingivostomatite herpétique, l’enfant est très douloureuse, je pense pouvoir prescrite du CODENFAN mais mon maitre de stage m’informe du retrait du médicament. J’ai la confirmation du retrait en consultant le site de l’ASNM. Je trouve un document sur la prise en charge des lésions herpétiques chez l’enfant via le site de la société française de pédiatrie : http://www.sf-pediatrie.com

« le traitement antiviral doit être entrepris dès que le diagnostic clinique est évoqué. L’aciclovir (ZOVIRAX) a fait la preuve de son efficacité (grade A). La voie orale est utilisée chaque fois que cela est possible (200 mg x 5 par jour). Chez l’enfant de moins de 6 ans seule la suspension buvable est utilisée. Chez l’enfant de plus de 2 ans la posologie est identique à celle de l’adulte. La voie intraveineuse est utilisée chaque fois que l’importance des lésions rend la voie orale impossible (5 mg/kg x 3 par jour). Chez l’enfant de plus de 3 mois la posologie peut être

ajustée en fonction de la surface corporelle ( 250 mg/m2 toutes les 8 heures). La durée du traitement est de 5 à 10 jours. Ce traitement doit être accompagné si nécessaire de mesures de réhydratation »

Un patient âgé d’une quarantaine d’années consulte au cabinet pour fessalgie droite intermittente, il décrit un trajet de sciatique tronquée, aucun point douloureux n’est retrouvé à l’examen clinique, il décrit une abduction parfois douloureuse et des sotres de « décharges » électriques dans le bassin . Il utilise beaucoup son véhicule dans le cadre de son travail et pratique la course à pied. Un bilan d’imagerie a déjà été réalisé avant la consultation (prescrit par un autre médecin généraliste. L’IRM réalisée est strictement normale. Mon praticien évoque la possibilité d’un syndrome du pyramidal. N’ayant jamais entendu parler de ce syndrome je recherche des informations, ce syndrome qui correspond à la compression du nerf sciatique dans le canal pyramidal responsable d’une sciatalgie tronculaire est en effet favorisé par la course de fond et la position assise prolongée sur une assise dure.

Il est indispensable de réaliser des radiographies de rachis et de bassin, L’IRM est intéressant mais peut être normal, l’EMG peut être décisif en cas de positivité. Le traitement comporte outre un repos strict, la correction des troubles morphostatiques par la confection de semelles orthopédiques, le changement de chaussures pour un coureur de fond (ou de terrain de course) et la kinésithérapie par des techniques d’étirement (flexion, adduction).

Source :http://amdts.free.fr/pps/2010/9.pdf

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