1 – Préambule








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ANNEXE 3 : Dossier de demande de subvention




Association
Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association



N° 12156*03
Dossier de demande de subvention


Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :

 première demande

 renouvellement d’une demande
Vous trouverez dans ce dossier :

  • Des informations pratiques pour vous aider à le remplir

  • Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2, 3-1 et 3-2)

  • Deux attestations (fiche 4)

  • La liste des pièces à joindre au dossier (fiche 5)

  • Un compte rendu financier de l’action subventionnée (fiches 6-1 et 6-2 et 6-3))



Ce dossier est envoyé à l’une ou plusieurs des administrations suivantes (cochez la ou les case(s) correspondante(s) et donnez les précisions demandées) :
 Etat

Départemental ministériel

Direction
 Région

Direction
 Département

Direction
 Commune ou EPCI (intercommunalité)

Direction
 Autre (préciser)


Cadre réservé au service 


Informations pratiques
Qu’est-ce que le dossier de demande de subvention ?
Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès de l’État. Il peut être utilisé pour les collectivités territoriales et les établissements publics. Il concerne le financement d’actions spécifiques ou le fonctionnement général de l’association qui relèvent de l’intérêt général. Dès lors, il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’investissements.
Ce dossier a été établi conformément aux règles nationales et communautaires applicables aux financements publics.
Le dossier comporte 6 fiches.
Fiche n° 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association

Pour bénéficier d’une subvention, vous devez disposer :

  • d’un numéro SIRET ;

Si vous n’en avez pas, il vous faut le demander à la direction régionale de l’INSEE. Cette démarche est gratuite (annuaire des directions régionales sur http://www.insee.fr)

  • d’un numéro RNA, ou à défaut, du numéro de récépissé en préfecture ;

Ces références constitueront vos identifiants dans vos relations avec les services administratifs.
Le numéro RNA (répertoire national des associations) est attribué à l’occasion des enregistrements de création ou modification en préfecture.
Fiche n° 2 : Budget prévisionnel de votre association

Si vous disposez déjà d’un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif4, il vous suffit de le transmettre en ne faisant figurer sur la fiche que le montant de la subvention demandée.
Fiche n° 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 : Description du projet

Vous devez remplir ces fiches si la demande de subvention est destinée au financement d’actions spécifiques que vous souhaitez mettre en place.

Si vous sollicitez un financement pour plusieurs projets, vous devez remplir un dossier par projet.

3.3 : Cette annexe
Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur

· 4.1 Cette fiche permet au représentant légal de l’association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d’en préciser le montant.

Attention : Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée.

· 4.2 Cette attestation est à remplir si vous estimez ne pas avoir reçu plus de 200.000 euros d’aides publiques au cours de vos trois derniers exercices.
Fiche n° 5 : Pièces à joindre
Fiche n° 6 : Compte rendu financier 5

Le compte rendu financier est composé d’un tableau accompagné de son annexe explicative et d’un bilan qualitatif du projet.

Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice au titre duquel la subvention a été accordée, accompagné du dernier rapport annuel d’activité et des comptes approuvés du dernier exercice clos.



1-1. Présentation de votre association


Identification
Nom :

Sigle :

Objet :

Activités principales réalisées : 

Adresse de son siège social :

Code postal : Commune :

Téléphone : Télécopie :

Courriel :

Adresse site internet :

Adresse de correspondance, si différente du siège :

Code postal : Commune :

L’association est elle (cocher la case) : nationale  départementale  régionale  locale 

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) : .

Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non  oui  lesquelles ?
Identification du responsable de l’association (président(e) ou autre personne désignée par les statuts)
Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :
Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention
Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles l’association est liée :

1-2. Présentation de votre association

Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou les mises à jour.

I ) Renseignements administratifs et juridiques
Numéro Siret : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p.2 « Informations pratiques »)

Date de publication de la création au Journal Officiel : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?  oui  non

Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :


Type d’agrément :




attribué par 




en date du :
















































Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?  oui  non

Date de publication au Journal Officiel : ׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes6 ?  oui  non

II ) Renseignements concernant les ressources humaines
Nombre d'adhérents de l'association :

(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)


dont




femmes




hommes



Moyens humains de l’association

Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.


Bénévoles : élus




Bénévoles : autres







Nombre total de salariés :




Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT7) :





Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : Euros.


2. Budget prévisionnel de l’association

Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits.

Exercice 20 date de début : date de fin :

CHARGES

Montant 8

PRODUITS

Montant

CHARGES DIRECTES

RESSOURCES DIRECTES

60 – Achats




70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services




Prestations de services










Achats matières et fournitures




74- Subventions d’exploitation9




Autres fournitures




Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)




61 - Services extérieurs




- ARS IDF




Locations




-




Entretien et réparation




Région(s) :




Assurance




-




Documentation




Département(s) :




62 - Autres services extérieurs




-




Rémunérations intermédiaires et honoraires




Intercommunalité(s) : EPCI10




Publicité, publication




-




Déplacements, missions




Commune(s) :




Services bancaires, autres




-




63 - Impôts et taxes




Organismes sociaux (détailler) :




Impôts et taxes sur rémunération,




-




Autres impôts et taxes




-




64- Charges de personnel




Fonds européens




Rémunération des personnels,




L’agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés)




Charges sociales,




Autres établissements publics




Autres charges de personnel




Autres privées




65- Autres charges de gestion courante




75 - Autres produits de gestion courante




66- Charges financières




Dont cotisations, dons manuels ou legs




67- Charges exceptionnelles




76 - Produits financiers




68- Dotation aux amortissements




78 - Reprises sur amortissements et provisions




689 – Engagements à réaliser sur ressources affectées




789 – Report des ressources non utilisées des exercices antérieurs




CHARGES INDIRECTES




Charges fixes de fonctionnement










Frais financiers










Autres










TOTAL DES CHARGES




TOTAL DES PRODUITS




CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES11

86- Emplois des contributions volontaires en nature




87 - Contributions volontaires en nature




Secours en nature




Bénévolat




Mise à disposition gratuite de biens et prestations




Prestations en nature




Personnel bénévole




Dons en nature




TOTAL




TOTAL







3-1. Description du projet *

*Ensemble finalisé des réflexions, des activités et des actions entreprises dans le but de répondre au besoin de santé


Se référer éventuellement à l’annexe « aide au remplissage du dossier CERFA »
Personne chargée du projet :
Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :
Nouveau projet  ou Renouvellement d’un projet 

Présentation du projet :


Intitulé du projet :






Eléments d’analyse de la situation (pour plus d’information, consulter l’annexe « aide au remplissage du dossier CERFA ») :



  • Votre projet s’inscrit-il dans un cadre national, régional (plan nationaux, objectifs régionaux…) ? :




  • Quels sont les demandes et besoins exprimés par la population visée et/ou les acteurs de terrain ? :



  • Quel est l’environnement local (données territoriales, investissement des acteurs locaux, Contrat Local de Santé...) ? :



  • Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc.) :


  • Analyse de la situation, conclusions et définition de la(les) priorité(s) :

Objectifs du projet :

Objectif général :……………………………………………………………………………………………… ....………………………………………………………………………………………………………………..



- Objectif spécifique 1 :



- Objectif opérationnel 1-1 :





- Action 1




- Objectif opérationnel 1-2 :



- Action 2
- Action 3


- Objectif opérationnel 1-3 :




- Action 4




- Objectif spécifique 2 :



- Objectif opérationnel 2-1 :




- Action 5
- Action 6


- Objectif opérationnel 2-2 :




- Action


- Objectif opérationnel 2-3 :



- Action


- Objectif spécifique 3 :



- Objectif opérationnel 3-1 :



- Action


- Objectif opérationnel 3-2 :



- Action


- Objectif opérationnel 3-3 :



- Action


NB : le tableau ci-dessus peut comporter un nombre variable d’objectifs spécifiques, opérationnels et d’actions

Une action peut également correspondre à plusieurs objectifs.


DEROULEMENT PAR ACTION
Renseigner une fiche descriptive par action (se référer éventuellement à l’annexe « aide au remplissage du dossier CERFA »).
FICHE ACTION (numéroter les fiches actions comme dans le tableau « objectifs du projet »)

- Intitulé de l’action : 
- Référent pour cette action :
- Descriptif de l’action :


  • Thématique



  • Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre prévisionnel…) :



  • Territoire ciblé (préciser notamment si l’action est inscrite dans le cadre d’un contrat local de santé (CLS) :




  • Structures où se déroule l’action (exemple : foyer de travailleurs migrants de …, lycée de…) :


  • Contenu de l’action (description concrète de ce qui est fait) :



  • Nombre d’interventions envisagé :



  • Moyens humains mobilisés pour l’action



    • bénévoles, salariés en équivalent temps plein :




    • qualification des intervenants :




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