Adresse : Code postal : Commune
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   Date limite : 19 août 2016 Vérification des exigences préalables à l'entrée en formation : 4 juillet 2016 et 30 août 2016 Tests de sélection : 31 août 2016 Positionnement : 1er et 2 septembre 2016 Contacts – Informations – Renseignements hébergement, restauration : Centre de Pleine Nature Lionel Terray Le Viaduc – 14570 CLÉCY 02 31 69 72 82 info@cpnlt.fr www.centredepleinenature.com Resp. pédagogique : Johann Franchequin / johann.franchequin@cpnlt.fr Resp. administratif : Jérémy Daufy / jeremy.daufy@cpnlt.fr |
| Niveau scolaire, universitaire ou professionnel atteint : . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . |
| Diplôme scolaire obtenu ( le plus élevé ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . |
| Diplôme universitaire obtenu ( le plus élevé ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . |
| Diplôme professionnel obtenu ( le plus élevé ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . |
| Diplômes sportifs fédéraux ou d’animation non professionnelle obtenus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| Diplômes professionnels ( sportifs ou d’animation ) obtenus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| Autres diplômes ou qualifications obtenus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . |
PRATIQUE SPORTIVE PERSONNELLE
-
Votre pratique sportive
Période
Niveau de pratique
PRATIQUE D’ENCADREMENT SPORTIF
-
Votre pratique d’encadrement sportif
Période
Fonction
AUTRES PRATIQUES
-
( animateur centre de vacances, bénévole d’une association . . . . . )
Période
Fonction
Vos motivations et attentes vis à vis de cette formation
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Votre projet professionnel
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SITUATION ACTUELLE
- Vous avez une activité professionnelle :
Indépendant Agent titulaire Etat/Collectivité Salarié
Secteur privé Agent non-titulaire
- Quel est votre fonction principale ?
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- Quel est votre type de contrat ?
CDI CDD (durée du contrat) :
ou Emplois aidés
CIVIS Plan Sport Emploi Nouveaux Services Emploi Jeunes (date de fin du contrat : )
CAE Contrat de Professionnalisation
Plein temps Temps partiel (nb d’heures hebdomadaires :………………..)
- Quel est votre employeur ?
Dénomination : …………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
CP :………………………………………… Ville :……………………………………………………………………………………
Statut : Association Société Collectivité Etat
- Êtes-vous en Congé Individuel de Formation ? Oui Non
- Vous n’avez pas d’activité professionnelle :
Etudiant
Formation :……………………………………………………………………………………………… Lieu :………………………………………………
Serez-vous toujours ETUDIANT durant la formation ? Oui Non
Demandeur d’emploi
Inscrit ANPE : agence de :……………..………………………………………………… depuis le :…………………………………..
Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi (date de fin des droits :………………………)
Bénévole
Autre situation
(préciser) :………………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Récapitulatif
Avant l’entrée en formation
Salarié Demandeur d’emploi Lycéen
Etudiant
Autres (préciser :………………………………………………………)
Pendant la formation
Salarié Demandeur d’emploi
QUELLES SERONT VOS MODALITÉS DE FINANCEMENT ?
Se reporter si besoin au site : www.drdjs-basse-normandie.jeunesse-sports.gouv.fr
Aide FPI (pour les 16/30 ans à la recherche d’une première qualification professionnelle)
Bourse Individuelle du Conseil Régional (pour demandeur d’emploi pouvant justifier d’une adresse en Basse-Normandie d’au minimum de 2 années)
Bourse Jeunesse et Sports
Employeur et/ou Organisme Paritaire Collecteur Agréé (OPCA : AGEFOS PME, Uniformation,…..)
Financement Individuel
PARCOURS DE FORMATION
Présentation de la structure d’alternance
Entreprise d’accueil pendant la formation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Statut juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone :
@ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom / prénom du responsable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone :
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Nom / prénom du tuteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diplôme / qualification du tuteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Téléphone :
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Nature des activités physiques et sportives et publics accueillis par la structure :
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Je soussigné(e), M. ou Mme………………………………………………………………………., responsable, atteste que M. ou Mme………………………………………………………….., candidat à la formation du :
BPJEPS APT : 658 h de formation en centre et 525 h en entreprise
BPJEPS APT « Allégé » : 343 h de formation en centre et 280 h en entreprise
CC VTT
CC Tir à l’arc
CC Escalade
a sollicité être accueilli dans notre structure en qualité de stagiaire de la Formation Professionnelle.
Je m’engage à libérer un tuteur pour qu’il participe au positionnement du stagiaire du 1 au 5 septembre 2014 au Centre de Pleine Nature Lionel Terray à Clécy.
A Le
Cachet de l’entreprise
PIECES A JOINDRE (obligatoire)
Curriculum Vitae
Copie de la carte nationale d’identité ( recto-verso )
Copie des diplômes
Copies de l’attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à l’appel
de préparation à la défense
Photocopie des diplômes fédéraux, CQP
Photocopie du PSC1
Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’encadrement des activités
physiques pour tous.
Toutes les copies doivent être de très bonnes qualités !
Votre dossier d’inscription sera validé une fois que nous aurons tous les documents demandés.
DOSSIER A RENVOYER A
Centre de Pleine Nature Lionel Terray
Le Viaduc – 14570 CLÉCY
avant le 19 août 2016
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