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date de publication12.04.2017
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Le froid


Exposé réalisé à partir des ouvrages suivants :

- « Petit manuel de médecine de montagne » Dr Emmanuel Cauchy .

- « Physiopathologie et prévention des troubles liés à l’exposition à la chaleur ou au froid » du centre de recherche du service de santé des armées.

- PHTLS, Pré Hospital Trauma Life Support.

- ACLS, Advanced Cardiac Life Support.

1) Introduction :
Le froid est un élément quasi constant lors des interventions mais dont on ne prend pas toujours conscience. Il a des conséquences sur toutes les fonctions de l’organisme. Ces conséquences peuvent être fatales, tout particulièrement chez les victimes d’accident.

Les mesures de prévention contre le refroidissement des victimes sont simples; il faut systématiquement penser à les mettre en oeuvre.

Cet exposé est destiné à appréhender les dangers du secours en ambiance froide et à limiter ses effets.
Cette formation à pour but de :

- comprendre les mécanismes de refroidissement et l’impact du froid sur l’organisme.

- acquérir le réflexe de lutte systématique contre le refroidissement d’une victime et des pompiers.

- connaître les méthodes de protection et de réchauffement d’une victime et des pompiers.
2) Définitions :
. Froid : Température basse. Sensation que fait éprouver la baisse ou l’absence de chaleur.
. Homéothermie : L’homme est homéotherme et doit conserver une température corporelle constante pour fonctionner correctement. Le noyau (cœur, cerveau, poumons, foie, reins, gros vaisseaux) doit rester à 37°.
. Les points isothermiques : 25° en température extérieure (sans vent) et 37° dans l’eau. En dessous de ces températures, un homme nu et inactif deviendra hypotherme à plus ou mois long terme. Donc, une hypothermie peut survenir à des températures extérieures supérieures à 0°.
. Confort thermique : Les capacités physiques humaines (force musculaire, temps de réaction et capacités mentales) dépendent de la température extérieure. En dessous de 21° et au dessus de 22°, un homme habillé de façon adéquate voit ses performances s’altérer.
. Facteurs favorisants :

- L’altitude : La température baisse en prenant de l’altitude (paliers biologiques, -0,85°/100m).
- L’hygrométrie : Plus il y a d’humidité dans l’air, plus la température ressentie est basse (la vapeur d’eau participe à la perte de calories par conduction). Mais l’hygrométrie baisse en prenant de l’altitude. L’air est sec, donc il attire l’eau expirée, favorisant la déshydratation.
- Le vent : plus le vent est fort, plus la température ressentie est basse (wind chill ou refroidissement éolien).


Vent 0 km/h

5°C

0°C

-5°C

-10°C

Vent 8 km/h

3°C

-2°C

-7°C

-12°C

Vent 24 km/h

-2°C

-10°C

-18°C

-24°C

Vent 40 km/h

-9°C

-16°C

-23°C

-30°C


- La Haute-Loire : département fait de vallées et de hauts-plateaux, balayés par les vents.

Carte des altitudes (commune la plus basse 411m et la plus haute 1340 m) et des températures moyennes annuelles (Brioude 10, 6°, Les Estables 3,6°).
3) Le corps humain et le froid :


  1. Moyens de refroidissement

Le refroidissement de la température centrale peut se faire :

  • par conduction : contact de la peau avec la source froide ;

  • par convection : flux d’air arrachant les calories au contact de la peau ;

  • par radiation : rayonnement de notre corps : tout corps vivant rayonne et perd de l’énergie ;

  • par évaporation, sudation et perspiration.




  1. Adaptation au froid


Les moyens de conservation d’une température corporelle en cas d’exposition au froid sont :

  • L’adaptation vestimentaire sensée et adéquate, pour éviter la déperdition de chaleur due au contact avec le froid, en se protégeant du vent et de l’humidité.




  • l’effort physique (rester actif), pour produire de la chaleur. Cela consomme des réserves énergétiques, il ne faut donc pas les dépenser inutilement en restant modéré.




  • Les frissons, activité involontaire produisant de la chaleur.




  • la vasoconstriction des vaisseaux périphériques, pour limiter le passage du sang dans les zones refroidies, évitant ainsi le refroidissement du « noyau » par du sang froid. Dans les cas extrêmes, des shunts sanguins s’ouvrent pour « sacrifier » les extrémités, qui ne sont plus perfusées. Le sang reste au chaud dans le noyau.




  • Plus tardivement, il y a une adaptation de la thermogénèse centrale par la thyroïde (à la base du cou) et l’hypothalamus (thermostat de notre corps qui se situe dans le cerveau). Cette adaptation se fait lors d’exposition en milieu froid sur plusieurs jours.


Chez une victime d’accident, plusieurs mécanismes de lutte contre le refroidissement central peuvent être altérés : par exemple, une blessure empêche de rester actif et impose le refroidissement par conduction sur le sol froid.
Chez un traumatisé qui saigne (hémorragie extériorisée ou interne), l’hypothermie (= le refroidissement) fait partie d’un ensemble de trois facteurs qui peuvent conduire au décès. La « triade de la mort » est composée de l’acidose métabolique (acidification du sang à cause de l’hypoxie), de la dilution des facteurs de coagulation (perfusions, pour le maintien de la pression) et de l’hypothermie. Ces trois facteurs entraînent la persistance du saignement même en milieu hospitalier par impossibilité de coaguler.

Pour éviter l’apparition de ces trois facteurs, il faut combattre l’hypoxie (oxygénation) et aller vite au centre hospitalier pour éviter d’avoir à trop remplir la victime et lutter contre le refroidissement.



  1. Pathologies rencontrées lors de l’exposition au froid :


- sur les organes périphériques :

. Congestion des muqueuses : Rhinorrhée (nez qui coule), larmoiement ; à –20°, l’inhalation d’air glacé peut provoquer un bronchospasme (crise d’asthme).
. Gelure de la cornée : par vent froid sans masque. La vision devient floue. L’évolution dans le temps est favorable. Le réchauffement de l’œil peut se faire par l’application de sachet de thé infusé tiède sur les paupières fermées.
. Décompensation de pathologies pré existantes (infarctus,…) du fait d’un plus grand travail imposé au corps pour lutter contre le froid.
- sur la peau :

. L’onglée ou débattue : les doigts ont subit une vasoconstriction au froid (blancs) et la revascularisation est douloureuse lors d’un changement brutal de température. Cela s’estompe assez rapidement et ne nécessite que d’arrêter temporairement l’activité en cours.
. L’engelure et l’acrocyanose : caractéristiques héréditaires de certaines personnes à voir apparaître en milieu froid et humide, des taches rouges +/- bombées, +/- grandes, qui grattent, qui peuvent faire mal, au niveau des mains et des pieds principalement. Pour prévenir la réactivation de ces phénomènes, il faut éviter de porter des bottes et des chaussettes synthétiques et les poudrer de talc.
. L’urticaire au froid : réaction au froid sur les parties découvertes avec l’apparition de lésions ressemblant à des piqûres d’orties et qui démangent beaucoup. Rare, cette réaction peut aller jusqu’à l’œdème de Quincke.
. Le syndrome de Raynaud : atteinte des extrémités en saison froide, qui touche dans 80% des cas les femmes. La peau des doigts prend un aspect cartonné d’abord blanc puis cyanosé (bleu, raideur) puis rouge (non douloureux). Ce syndrome n’atteint jamais le pouce.

Attention, un patient porteur d’un syndrome de Raynaud sera plus facilement sujet aux gelures.
. Le pied de tranchées : cette pathologie survient dans les cas d’exposition prolongée (+ de 24h) dans le froid et l’humidité, à température positive (0 à 18°). Survient surtout avec des chaussures serrées, entravant la circulation, en cas d’immobilité et de position accroupie, chez les fumeurs.

L ‘aspect des pieds est froid, macéré, blanc, insensible et raide. Le patient se plaint de maladresse du fait d’une atteinte des nerfs. L’évolution se fait vers l’infection et une ischémie touchant les nerfs périphériques et les vaisseaux.

Le réchauffement est très douloureux, faisant apparaître des ampoules. Il ne faut pas faire de réchauffement actif, pas de massage. La marche avec de tels pieds est totalement contre-indiquée.
. Les gelures (on ne dit pas « engelure » dans ce cas-là).

La peau gèle. Elle devient « surgelée », donc dure, insensible et blanche. Cela entraîne une destruction tissulaire, dans les zones où le ratio surface/masse est important (nez, oreilles) et les zones éloignées du centre du corps (mains, pieds, organes génitaux masculins). Dans ces zones, ils existent de nombreuses anastomoses, la circulation peut donc être shuntée.

Les tissus ne gèlent pas à 0° (mais à partir de –2°) car il y a des électrolytes cellulaires qui préviennent du gel. Par contre, autour de 0°, les liquides intra et extra cellulaires peuvent geler, former des cristaux de glace qui se dilatent et lèsent les tissus. Des caillots de sang se forment, entravant encore plus la circulation.

Pour évaluer la profondeur des lésions, il faut d’abord soumettre les membres touchés à un bain dans une eau à 38/39° avec un antiseptique pendant 1h. Ce qui limite les dégâts et fait apparaître le niveau des lésions. Le véritable degré de la lésion ne sera connu qu’au bout de 24 à 72 h. Les équipes de secours ne le connaîtront donc pas, le diagnostic final sera hospitalier, avec l’indication ou non d’amputation.

- Les hypothermies :

Elles sont définies lorsque la température centrale est inférieure à 35°.
Une victime ne doit pas être déclarée morte tant qu’elle n’a pas été réchauffée à 35°. En effet, l’hypothermie provoque un ralentissement de l’ensemble des fonctions corporelles. Les cellules cérébrales meurent dès 3 minutes d’anoxie en cas d’ACR à 37° (de température centrale). Ce délai est porté à 15 minutes à une température de 25°, à 30 minutes à une température de 20° et à une heure à 15°.
Il y a l’hypothermie dite « pure », par refroidissement progressif, ou par immersion dans l’eau.

Il y a aussi l’hypothermie « associée », en lien avec un traumatisme et le défaut des mécanismes de maintien d’une température corporelle acceptable (lors de traumatisme crânien, s’il existe une atteinte hypothalamique, les mécanismes naturels de maintien de la température centrale ne seront pas mis en oeuvre). La gravité de l’hypothermie dans ce cadre-là est importante car le pronostic vital est engagé.

Stadification de l’hypothermie (Consensus européen) :
Stade 1 : T° entre 35 et 32°, hypothermie légère avec frissons, bonne conscience.

Stade 2 : T° entre 32 et 28°, hypothermie modérée sans frissons, avec rigidité et troubles de conscience.

Stade 3 : T° entre 28 et 24°, hypothermie sévère, avec coma, rigidité et cœur battant.

Stade 4 : T° entre 24 et 13°, hypothermie maligne, avec coma, rigidité et ACR.

Stade 5 : T° inférieure à 13°, hypothermie létale.
Evaluation : Elle doit se faire avec un thermomètre rectal, à 15 cm de la marge anale ! Elle est prise aussi par un thermomètre épitympanique, adapté au froid, non disponible dans les VSAV/B.
En pratique, l’évaluation de la profondeur de l’hypothermie se fait en fonction de la clinique. Les questions à se poser sont :

Est-ce que la victime frissonne ? si oui, la température centrale dépasse les 32 ° ; stade 1.

Est-ce que la victime est inconsciente (en dehors d’un trauma) ? si oui, la température centrale est inférieure à 28° ; stade 3 au moins.

En ACR ? si oui, stade 4 au moins. L’évaluation de la respiration (2 doigts sous le nez, ou petit miroir) et du pouls peuvent être prolongées jusqu’à 45 secondes.

Enfin, si la victime présente des troubles de la conscience et que la rigidité musculaire apparaît, la température centrale se situe entre 28 et 31°, stade 2.

3) Prise en charge par les équipiers
Toujours commencer par assurer sa propre sécurité. Combien l’équipe peut-elle passer de temps auprès de la victime dans le froid ? La réponse est : le moins possible, il faut que tout le monde retourne au plus vite au chaud.
a) La gelure :

La prise en charge pré hospitalière consiste à mettre le patient à l’abri du froid, du vent et de l’humidité car la priorité, c’est l’hypothermie.

- Bien penser à retirer les vêtements humides.

- Inspecter visuellement le corps et palper doucement les doigts (peau souple ou dure) ; pas de frottement ni de massage. Les phlyctènes (ampoules) ne doivent pas être percées.

- Les doigts seront séparés les uns des autres par une bande ou une compresse, puis recouverts par des pansements secs, amples et stériles, non compressifs, non adhérents.

- Placer les mains gelées sous les aisselles ou entre les cuisses, les pieds sur l’abdomen d’une autre personne, des mains chaudes sur les oreilles gelées.

- Interdire formellement de marcher avec des pieds lésés. Les mains et les pieds peuvent être maintenus légèrement surélevés (diminution de l’œdème).

- Les sources de chaleur de + de 39° sont à proscrire, ainsi que le regel et la nicotine (tabac).

- La victime peut boire une boisson chaude si elle est consciente (= hydratation + réchauffement).
b) L’hypothermie :

Un patient hypotherme doit garder la position allongée, pour ne pas perturber plus l’équilibre tensionnel.

. En face d’un patient conscient avec des frissons (Température centrale supérieure à 32°) il faut éviter la déperdition supplémentaire de chaleur : Protéger la victime du vent et du froid, changer les vêtements mouillés pour des linges secs, envelopper dans un duvet (ou du papier-bulle), le corps et la tête, avec une bouillotte + une couverture isolant du vent, donner des boissons chaudes hypercaloriques. Evidemment pas de vin chaud !

L’oxygène, si possible chaud et humidifié, est donné à haut débit et au masque à haute concentration, chez le traumatisé.
. Devant un patient avec des troubles de la conscience et un pouls carotidien (Température centrale comprise entre 28 et 31°) : Protéger la victime du froid comme décrit au-dessus.

- Mobiliser en douceur. On évite les gestes invasifs. Ne pas réchauffer énergiquement du fait du risque d’apparition de troubles du rythme cardiaque.

- Surveiller le Pouls pour attaquer le MCE en cas d’ACR.

- Oxygéner à haut débit si on possède de l’oxygène réchauffé.

- Le réchauffement passif est insuffisant : Diriger la victime le plus rapidement possible (VSAV chauffé à l’avance) vers un centre hospitalier pratiquant la Circulation Extra Corporelle (CEC).
. Face à un patient inconscient et sans Pouls (Température centrale inférieure à 28°) : Protéger la victime du vent et du froid (id).

- Si les conditions le permettent (penser à la protection individuelle), réaliser le MCE +/- défibrillation si elle est indiquée par le DSA. Ne pas oublier qu’en hypothermie, il existe de nombreuses minutes de survie des neurones. Si le thorax est dépressible, le massage peut se faire. Si le thorax est complètement rigide, penser plutôt à évacuer rapidement. Recommandations ACLS : réanimation = 5 cycles (5x 30 compressions et 2 ventilations) puis contrôle du pouls.

La défibrillation est moins, voire pas efficace, chez un hypotherme (inf. à 30°). On ne réalise pas + de 3 chocs tant que la température n’est pas remontée.

- L’oxygénation se fait à haut débit avec une canule oro ou naso pharyngée, (si possible avec intubation ou alternatives à l’intubation).

- Il faut diriger rapidement vers un centre hospitalier pratiquant la CEC.
c) Matériels de réchauffement cutané (chaufferettes, bouillotte, couverture chauffante,…) et massages cutanés énergiques:

Ne pas les utiliser en cas de victime en hypothermie profonde, c’est-à-dire inférieure à 32°. Ces systèmes réchauffent les extrémités ou la peau (la périphérie du corps). Ils augmentent ainsi la perfusion périphérique avant de réchauffer le noyau central (les organes nobles). Ce qui prédispose à l’acidose et à l’hyperkaliémie, entraînant une chute de la température centrale par contre-coup (after-drop).

4) Protection des équipes intervenant en milieu froid :
Se protéger du froid, c’est se protéger :
- du vent. Attention aux pertes thermiques de la tête, des mains et des pieds : ne pas quitter gants, chaussettes et bonnets s’ils ne sont pas humides. Les vêtements doivent être légers, solides, isolants, imperméables à la pluie et au vent, sans empêcher l’évaporation de la sueur, sécher très vite. Principe de multiplication des couches.
- de l’humidité. Les sous-vêtements mouillés ont un grand pouvoir de refroidissement. Il faut en changer si l’on ressent le froid. Ce qui sous-entend d’avoir des vêtements de rechange (un sac prêt dans le casier au centre se secours).
- de l’équipement absent ou inadapté des hommes sous son ordre :
Les gants :

Les gants sont indispensables (prévoir plusieurs paires de différentes épaisseurs). Plus ils sont fins, plus les gestes sont fins. Plus ils sont épais, et en particulier au niveau des moufles qui protègent le mieux du froid), plus les gestes sont malhabiles. Attention, il ne faut pas qu’ils soient serrés pour ne pas empêcher la circulation de se faire.

Dès qu’ils sont humides, il faut les changer

Au maximum, éviter de quitter les gants !

En cas de grand froid, il ne faut pas mettre la peau en contact avec les objets métalliques, les solutions alcoolisées, les hydrocarbures, la glace ou la neige. Si la peau est collée sur une structure froide, il faut verser un liquide chaud dessus pour la décoller.
Les chaussettes :

Les chaussettes de type absorbantes permettent d’évacuer la transpiration du pied vers la chaussure. Elles doivent être changées si elles sont humides.

Les chaussures :

Les chaussures doivent être adaptées à la marche dans le froid et la montagne (jamais de chaussures basses), et lacées pas trop serrées pour ne pas compromettre la circulation des pieds.
- de l’hypoxie (pas de tabac).
- de l’épuisement. Il faut être vigilant sur la condition physique, les maladies en cours, et le manque d’expérience en condition froide. L’entraînement aux efforts physiques, à l’altitude et au froid rend plus performant dans de telles conditions. Le surpoids ou l’insuffisance pondérale diminue les capacités d’adaptation aux circonstances particulières. Le manque de sommeil entraîne un épuisement plus rapide.
- de l’inaction. L’activité physique permet le maintien d’une température de survie.
- de la déshydratation. L’hydratation est indispensable au bon fonctionnement des échanges thermiques corporels. La soif correspond déjà à de la déshydratation.
- de la nutrition insuffisante ou déséquilibrée. Les réserves énergétiques nous permettent de réaliser les efforts musculaires et de dégager de la chaleur.
- de la prise d’alcool (dilatation des vaisseaux périphériques), de tabac (favorise les spasmes vasculaires), de café ou de thé (excitants), de médicaments,…

Avoir les bons réflexes :

En ambiance froide, il faut réduire les surfaces corporelles au contact du froid et se protéger des courants d’air : avec un matelas fin, un sac, en se mettant sous une tente, en construisant un igloo. La mobilisation régulière des doigts de mains et de pieds permet de conserver la chaleur et de détecter les zones ankylosées. Toujours évoluer en binôme, ne jamais être seul. Se blottir les uns contre les autres. Ne pas garder des vêtements humides.


Conclusion


Le froid est un danger permanent pour les victimes et les intervenants. Les EPI dont sont dotés les pompiers ne sont pas vraiment adaptés aux conditions de grand froid. Avant que ce problème ne soit éventuellement résolu, il appartient à chacun de prendre en compte les risques encourus et de les prévenir. Une (voire deux) paire(s) de gants et de chaussettes, et un bonnet sont un minimum à posséder pour partir sur une intervention lorsqu’il fait froid ou bien que la durée de l’intervention risque d’être importante.

Il ne faut jamais sous-estimer l’impact que peut avoir le refroidissement d’un blessé. La protection contre le froid doit être un souci permanent lors de l’examen et le conditionnement de la victime.

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