Merci d’avoir accepté de venir à cette consultation pour parler de votre consommation de tabac et de ses conséquences sur différents aspects de votre vie. Nous

Bilan du client Merci d’avoir accepté de venir à cette consultation pour parler de votre consommation de tabac et de ses conséquences sur différents aspects de votre vie. Nous nous engageons à collaborer avec vous afin de trouver des solutions pertinentes qui conviennent à vos buts et priorités. Certaines personnes apprécient d’avoir des commentaires et renseignements écrits au moment de prendre des décisions en vue de changer de comportement, d’envisager diverses options ou de réfléchir simplement aux conséquences du tabagisme sur leur vie. N’hésitez pas à communiquer avec votre professionnel de la santé si vous avez des questions. Durant l’évaluation, vous avez dû remplir plusieurs questionnaires. Ce bilan est basé sur les résultats aux questionnaires. Nous espérons que vous le trouverez utile et informatif au moment d’envisager les mesures à prendre pour changer vos habitudes tabagiques. Test de Fagerström sur la dÉpendance À la nicotine Cette échelle permet de calculer votre niveau de dépendance physique à la nicotine. C’est un moyen parmi d’autres de vous aider à déterminer si vous devriez utiliser des produits comme le timbre, la gomme ou l’inhalateur à la nicotine pour arrêter de fumer ou réduire votre consommation de tabac. Pointage 0 à 3 Faible niveau de dépendance physique – le recours aux produits pour arrêter de fumer ou réduire la consommation n’est pas nécessairement justifié. 4 à 6 Niveau modéré de dépendance physique – le recours à des produits pour arrêter de fumer ou réduire la consommation devrait être envisagé. 7 à 10 Niveau élevé de dépendance physique – le recours à des produits pour arrêter de fumer ou réduire la consommation est fortement recommandé. Mon pointage : _________ raisons de fumer (Why you smoke) Cette échelle permet d’identifier des raisons ou facteurs qui vous incitent à fumer. Si vous obtenez un pointage supérieur dans certaines catégories, cela peut signifier qu’il faut leur porter une attention particulière au moment d’arrêter de fumer ou de réduire votre consommation. Plus le chiffre est élevé, plus il y a des probabilités que la catégorie soit un facteur qui vous pousse à fumer. Stimulation _____ Pour me réveiller et me donner un peu d’énergie. Manipulation _____ J’aime la sensation de tenir une cigarette, le rituel d’allumer une cigarette. Plaisir _____ Pour me récompenser quand je suis de bonne humeur ou que j’ai quelque chose à célébrer. Béquille _____ Pour composer avec des émotions négatives ou le stress. Envie _____ Je ressens un besoin physique ou une forte envie de fumer. Habitude _____ Habitudes bien établies comme fumer après un repas, avec un café, en voiture, etc. raisons d’arrÊter de fumer Cette grille vous permet d’identifier certaines des raisons qui vous motivent à cesser de fumer. Elle se divise en trois grandes catégories : externe (pression de l’entourage, raisons financières) ; image de soi (vous vous inquiétez des effets de la cigarette sur votre apparence et votre opinion de vous-même) ; santé (vous vous souciez de votre santé actuelle et future). Ici encore, plus le chiffre est élevé, plus la catégorie risque d’avoir un rôle important dans votre décision d’arrêter de fumer ou de réduire votre consommation. Externe Image de soi Santé Opinion de l’entourage _________________ Apparence _________________ Images de maladies associées au tabac Raisons financières _________________ Responsabilité _________________ Détérioration de la santé Facteurs environnementaux Estime de soi _________________ Amélioration de la santé _________________ Où vous situez-vous dans le processus de changement ? Les questions des deux pages qui suivent vous aideront à : mieux saisir l’importance que vous accordez à ce changement ; déterminer votre niveau de confiance en vous ; déterminer dans quelle mesure vous êtes prêt(e) à cesser de fumer ou à réduire votre consommation. Quel est votre but par rapport à votre consommation de tabac ?  Arrêter de fumer  Réduire ma consommation  Indécis(e) Qu’aimeriez-vous changer dans votre vie ? Il n’est pas toujours facile de changer. Dans certains cas, il s’écoule même beaucoup de temps avant qu’on se décide à changer. Le changement est un processus qui s’opère graduellement, par étapes. À quelle étape du processus vous trouvez-vous ? Dans l’illustration ci-dessous, encerclez l’étape qui décrit le mieux votre attitude par rapport au tabac et à d’autres aspects de votre vie que vous aimeriez changer. Lequel de vos points forts pourrait vous aider à passer à la prochaine étape du processus de changement ? Pouvez-vous nommer un obstacle qui pourrait vous empêcher de changer ? De quelle façon pourriez-vous surmonter cet obstacle ? Degré de préparation : La plupart d’entre nous aimeraient probablement changer plusieurs choses dans notre vie, et le tabagisme en est une parmi plusieurs. C’est pourquoi l’importance accordée au changement, la confiance en ses capacités et le fait d’être prêt(e) à modifier sa consommation de tabac varient en fonction des autres événements qui surviennent dans la vie d’une personne. Sur chacune des règles ci-dessous, encercler le chiffre (de 0 à 10) qui décrit le mieux comment vous vous sentez en ce moment. 1. Je juge important d’arrêter de fumer ou de diminuer ma consommation. 2. J’ai confiance en ma capacité d’arrêter de fumer ou de diminuer ma consommation. 3. Je me sens prêt(e) à apporter ce changement. Questions de suivi : Pourquoi avez-vous un pointage de (pointage actuel) et non de zéro ? Qu’est-ce qui pourrait vous faire passer d’un pointage de (pointage actuel) à (pointage plus élevé) ? Pourquoi jugez-vous ce changement si important jusqu’à maintenant plutôt que sans importance (pointage de zéro) ? Qu’est-ce qui pourrait rendre ce changement encore plus important à vos yeux ? Si vous choisissez d’apporter le changement, de quelles formes de soutien aurez-vous besoin ? Cet exercice permet également d’explorer le degré de préparation à modifier d’autres comportements comme les habitudes alimentaires, l’activité physique ou la consommation d’alcool et d’autres drogues. N’hésitez pas à discuter de ces renseignements avec votre professionnel de la santé. _______________________________________ Signature du (de la) clinicien(ne) ___________________________________ Coordonnées

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