Questionnaire Adressé aux aidants








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titreQuestionnaire Adressé aux aidants
date de publication19.05.2017
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Questionnaire Adressé aux aidants

Vous aidez actuellement un de vos parents dépendant et/ou atteint de la maladie d'Alzheimer ou de troubles apparentés et c'est à ce titre que nous nous adressons à vous. Ce questionnaire a pour objectif de mieux vous connaître et de répondre à vos besoins et à vos attentes afin d’optimiser les actions qui seront proposées dans le cadre de la Plateforme d’Accompagnement et de Répit qui ouvrira ses portes début 2014. Merci pour votre investissement dans ce projet.

  1. Renseignements administratifs

  • Vous-mêmes

NOM ___________________ TELEPHONE ___________________

PRENOM ___________________ EMAIL ___________________

AGE Moins de 55 ans Entre 55 et 65 ans Entre 65 et 70 ans Plus de 70 ans

ADRESSE _________________________________________________________

  • La personne que vous aidez 

AGE  Moins de 55 ans Entre 55 et 65 ans Entre 65 et 70 ans Plus de 70 ans

COMMUNE DE LA PERSONNE AIDEE : ___________________

MALADIE D’ALZHEIMER : OUI ☐ NON ☐

  1. Relation par rapport à la personne aidée 



Familiale


☐ Conjoint

☐ Fils ou fille

☐ Autre

Amicale




Autre




  1. Fréquence de l’aide apportée 




    FREQUENCE

    DUREE

    Semaine

    ________________fois par semaine


    ________________heures


    Week-end

    ________________fois par semaine


    ________________heures


  2. Nature de l’aide 




OUI

NON

DETAILS

Soutien moral











Surveillance











Aide pour les activités domestiques











Aide pour la gestion financière et administrative










VOS BESOINS, VOS ATTENTES

  1. MISSIONS d’ECOUTE ET DE SOUTIEN

Fréquentez-vous les dispositifs suivants :

 Groupes de parole  Formation des aidants

 Café mémoire  Autre(s) : _____________________________________

Seriez-vous intéressés par les dispositifs suivants s’ils vous étaient proposés ?

 Permanence d’information et d’orientation médico-sociale : Une question ? Une interrogation sur les structures disponibles ? Les aides dont vous ou votre conjoint pourraient bénéficier ? La Plateforme de Répit pourrait vous recevoir afin de vous informer.

 Autre(s) : ______________________________________

  1. MISSIONS de répit à domicile ou en accueil spécifique

La personne dont vous vous occupez fréquente-t-elle les dispositifs suivants ?

 Accueil de jour  Hébergement temporaire 

 Halte-relais  Séjours vacances

 Autre(s) : ______________________________________

Seriez-vous intéressés par les dispositifs suivants s’ils vous étaient proposés ?

 Halte-relais à Nice : les Haltes relais accueillent la personne malade, seule, ou en compagnie de son aidant familial s’il le souhaite, tout en leur proposant à certains moments des activités séparées.

 Accompagnement de la personne malade à domicile si l’aidant doit lui-même effectuer des démarches médicales : bénéficier d’un accompagnement par un professionnel qualifié pendant que vous effectuez vous-même des démarches de santé

 Hébergement temporaire : Quelques semaines de répit grâce à un hébergement temporaire pour la personne malade.

 Autre(s) : ______________________________________

  1. ACTIVITES DE MAINTIEN DE LA VIE SOCIALE

Participez-vous ou votre conjoint à des activités organisées par la ville ou par des associations ?

 NON  OUI : lesquelles ? _____________________

Par quoi seriez-vous intéressé(e) ?

 SORTIES (Musée ; spectacles, restaurant, etc.)  ATELIERS (gestion du stress ; activité physique, etc.)

 AUTRE(S) : ______________________________________

Souhaiteriez-vous partager ces activités avec la personne que vous aidez ?

 NON  OUI : lesquelles ? ______________________


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