| Votre nom et adresse courriel ?
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| Sélectionnez vote sexe : ☐ Homme
☐ Femme
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| Quel est votre âge, poids, grandeur et occupation?
Âge :
| Poids :
| Grandeur :
| Occupation :
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| Est-ce que vous avez entrepris des activités d’ordre physiques dans les six derniers mois? ☐ Oui
Fréquence (# fois par semaine) Intensité (forte intensitéé, moyenne intensité, faible intensité) Durée Type (nature de l’activité)
☐ Non
Raison
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| Quels services souhaitez-vous utiliser ?
(cochez tous les éléments qui s’appliquent) ☐ Programme d’entraînement personnalisé
☐ Plan alimentaire
☐ Achat et installation d’équipement de conditionnement physique
☐ Séances privées d’entraînement
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| Quel est votre objectif principal (cochez tous les éléments qui s’appliquent)? ☐ Avoir une bonne condition physique générale
☐ Perdre du poids seulement
☐ Hypertrophie musculaire
☐ Force musculaire
☐ Augmenter tonus musculaire (perte poids et hypertrophie)
☐ Améliorer votre système cardiovasculaire
☐ Augmenter votre endurance musculaire
☐ Modifier vos habitudes alimentaires
☐ Souplesse/flexibilité
☐ Autres
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| Quel sera votre horaire d’entraînement?
(cochez les journées applicables et l’heure approximative à laquelle vous aller vous entrainer)
Lundi
| Mardi
| Mercredi
| Jeudi
| Vendredi
| Samedi
| Dimanche
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| Heure d’entrainement
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| Combien de temps voulez-vous consacrer à chaque séance ? ☐ 30 minutes
☐ 45 minutes
☐ 60 minutes
☐ 75 minutes
☐ 90 minutes
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| Combien de temps vous donnez-vous pour atteindre votre objectif? ☐ 30 jours
☐ 60 jours (2 mois)
☐ 90 jours (3 mois)
☐ 120 jours (4 mois)
☐ 180 jours (6 mois)
☐ Autres
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| Où allez-vous effectuer vos entraînements ? ☐ Centre de conditionnement physique
(indiquez lequel/lesquels)
☐ À la maison
(Indiquez le type d’équipement que vous possédez)
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| Quelle type d’équipement avez-vous accès (ou vous songez à utiliser) pour vos entrainements?
(cochez tous les éléments qui s’appliquent) Musculation
☐ Poids libre
☐ Elastique de résistance
☐ Machines d’entraînement
☐ Résistance corporelle (poids du corps) Cardiovasculaire
☐ Appareils cardiovasculaire
☐ Exercices extérieures
☐ Classe aérobie/cardio
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| Est-ce que vous aimeriez mettre l’emphase sur un groupe musculaire en particulier ? ☐ Non
☐ Oui (indiquez lequel/lesquels)
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| Est-ce que vous avez des restrictions d’ordre physique (blessures, prédispositions, malaises, douleur articulaire) ? ☐ Non
☐ Oui (indiquez lequel/lesquels)
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| En termes de gestion du poids, désirez-vous: ☐ Maintenir votre poids ?
☐ Perdre du poids ? Combien diriez-vous ?
☐ Prendre du poids (masse musculaire) ?
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| Habitudes alimentaires – veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ Boulimie (aliment / boisson)
☐ Envie irrésistible de certains aliments
☐ Besoin compulsif de manger
☐ Rétention d’eau
Veuillez spécifier les aliments que vous consommez dans une journée typique du matin au soir:
Déjeuner
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| Collation
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| Diner
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| Collation
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| Souper
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| Collation
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| Veuillez indiquer votre consommation quotidienne approximative en eau, jus, alcool et autre breuvage pertinent (lait, café, etc) :
Lait
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| Café
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| Jus
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| Alcool
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| Autre
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| Avez-vous des allergies alimentaires?
☐ Non
☐ Oui (indiquez laquelle/lesquelles)
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| Est-ce qu’il y a des aliments que vous n’aimez pas?
☐ Non
☐ Oui (indiquez lequel/lesquels)
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| Système digestif - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants :
☐ constipation
☐ ballonnements
☐ éructations, gaz
☐ brûlures d’estomac
☐ douleurs aux intestins / à l’estomac
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| Énergie / Activité - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants :
☐ fatigue, lenteur
☐ apathie, léthargie
☐ hyperactivité
☐ agitation Heures de sommeil par jour (approximatif) :
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| Système nerveux - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants :
☐ mauvaise mémoire
☐ confusion, mauvaise compréhension
☐ difficulté de concentration
☐ mauvaise coordination physique
☐ difficulté de prise de décision
☐ élocution inarticulée
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| Émotions - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants :
☐ humeur changeante
☐ anxiété, peur, nervosité
☐ colère, irritabilité, agressivité
☐ dépression
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| Autres - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants :
☐ maladies fréquentes
☐ besoin d’uriner fréquent ou urgent
☐ température basse le matin (-36.5)
☐ froid aux extrémités du corps
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