Questionnaire sur les objectifs de mise en forme

QUESTIONNAIRE SUR LES OBJECTIFS DE MISE EN FORME Précisions sur la consultation Tarification de base : 200$ pour le programme combiné (alimentaire et entraînement) et 120$ pour l’un ou l’autre du plan alimentaire/programme d’entraînement. Vous devez en premier lieu remplir le présent questionnaire sur les besoins et les objectifs et le questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-App). Veuillez également m’envoyer une photo de face où l’on y voit la condition de vos jambes/bras ainsi que votre abdomen. Envoyez les questionnaires remplis et la photo via courriel à newburyf@gmail.com ou via la messagerie de Facebook. Vous pouvez me faire parvenir le questionnaire Q-App (pdf) en personne lors de la séance d’ouverture en studio. Lorsque j’aurai reçu le questionnaire sur les besoins et les objectifs, on pourra se fixer une date de RV. Il y a aura habituellement de 1-2 semaine d’attente (jusqu’à 3 semaines en période très achalandée). Durant cette période d’attente, j’aurai créé votre programme en fonction des informations amassées avec votre questionnaire. Lors de la séance d’ouverture, nous allons couvrir les points suivants : Explication de votre plan alimentaire; Explication de votre programme d’entraînement et démonstration des exercices; Prise de mesures physiologiques pour déterminer votre condition de départ. On parle ici des mensurations, tissus adipeux, poids et photographie (face, côté et de dos). Prévoyez environs 1h30 pour couvrir tous les points et répondre à vos questions (1h pour le programme d’entraînement ou le plan alimentaire pris séparément). Veuillez vous habiller en tenue sportive appropriée lors de la séance d’ouverture en studio. L’habillement souhaité serait les shorts, la camisole et les souliers sportifs pour ainsi permettre une prise de mesures physiologiques efficace. Lorsque la rencontre se terminera, nous allons prendre un rendez-vous pour une première rencontre de suivi environs 1 mois après notre rencontre initiale. Cette rencontre cruciale permettra de mesurer votre progrès et répondre à vos questions. Vous obtiendrez votre premier rapport de performance à la suite de cette rencontre. Deux mois après notre rencontre initiale, nous aurons une autre rencontre visant cette fois à mesurer votre progression et modifier votre programme pour assurer une progression constante. La tarification pour les deux types de rencontre de suivi est la suivante : Évaluation/rapport de performance seulement: 40$ Évaluation/rapport de performance et modification au plan : 80-100$ Emplacement du studio ou prendra part la séance d’ouverture ainsi que les rencontres de suivi : # Question Votre nom et adresse courriel ? Nom : Courriel : Sélectionnez vote sexe : ☐ Homme ☐ Femme Quel est votre âge, poids, grandeur et occupation? Âge : Poids : Grandeur : Occupation : Est-ce que vous avez entrepris des activités d’ordre physiques dans les six derniers mois? ☐ Oui Fréquence (# fois par semaine) Intensité (forte intensitéé, moyenne intensité, faible intensité) Durée Type (nature de l’activité) ☐ Non  Raison Quels services souhaitez-vous utiliser ? (cochez tous les éléments qui s’appliquent) ☐ Programme d’entraînement personnalisé ☐ Plan alimentaire ☐ Achat et installation d’équipement de conditionnement physique ☐ Séances privées d’entraînement Quel est votre objectif principal (cochez tous les éléments qui s’appliquent)? ☐ Avoir une bonne condition physique générale ☐ Perdre du poids seulement ☐ Hypertrophie musculaire ☐ Force musculaire ☐ Augmenter tonus musculaire (perte poids et hypertrophie) ☐ Améliorer votre système cardiovasculaire ☐ Augmenter votre endurance musculaire ☐ Modifier vos habitudes alimentaires ☐ Souplesse/flexibilité ☐ Autres Quel sera votre horaire d’entraînement? (cochez les journées applicables et l’heure approximative à laquelle vous aller vous entrainer) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Heure d’entrainement Combien de temps voulez-vous consacrer à chaque séance ? ☐ 30 minutes ☐ 45 minutes ☐ 60 minutes ☐ 75 minutes ☐ 90 minutes Combien de temps vous donnez-vous pour atteindre votre objectif? ☐ 30 jours ☐ 60 jours (2 mois) ☐ 90 jours (3 mois) ☐ 120 jours (4 mois) ☐ 180 jours (6 mois) ☐ Autres Où allez-vous effectuer vos entraînements ? ☐ Centre de conditionnement physique (indiquez lequel/lesquels) ☐ À la maison (Indiquez le type d’équipement que vous possédez) Quelle type d’équipement avez-vous accès (ou vous songez à utiliser) pour vos entrainements? (cochez tous les éléments qui s’appliquent) Musculation ☐ Poids libre ☐ Elastique de résistance ☐ Machines d’entraînement ☐ Résistance corporelle (poids du corps) Cardiovasculaire ☐ Appareils cardiovasculaire ☐ Exercices extérieures ☐ Classe aérobie/cardio Est-ce que vous aimeriez mettre l’emphase sur un groupe musculaire en particulier ? ☐ Non ☐ Oui (indiquez lequel/lesquels) Est-ce que vous avez des restrictions d’ordre physique (blessures, prédispositions, malaises, douleur articulaire) ? ☐ Non ☐ Oui (indiquez lequel/lesquels) En termes de gestion du poids, désirez-vous: ☐ Maintenir votre poids ? ☐ Perdre du poids ? Combien diriez-vous ? ☐ Prendre du poids (masse musculaire) ? Habitudes alimentaires – veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ Boulimie (aliment / boisson) ☐ Envie irrésistible de certains aliments ☐ Besoin compulsif de manger ☐ Rétention d’eau Veuillez spécifier les aliments que vous consommez dans une journée typique du matin au soir: Déjeuner Collation Diner Collation Souper Collation Veuillez indiquer votre consommation quotidienne approximative en eau, jus, alcool et autre breuvage pertinent (lait, café, etc) : Lait Café Jus Alcool Autre Avez-vous des allergies alimentaires? ☐ Non ☐ Oui (indiquez laquelle/lesquelles) Est-ce qu’il y a des aliments que vous n’aimez pas? ☐ Non ☐ Oui (indiquez lequel/lesquels) Système digestif - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ constipation ☐ ballonnements ☐ éructations, gaz ☐ brûlures d’estomac ☐ douleurs aux intestins / à l’estomac Énergie / Activité - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ fatigue, lenteur ☐ apathie, léthargie ☐ hyperactivité ☐ agitation Heures de sommeil par jour (approximatif) : Système nerveux - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ mauvaise mémoire ☐ confusion, mauvaise compréhension ☐ difficulté de concentration ☐ mauvaise coordination physique ☐ difficulté de prise de décision ☐ élocution inarticulée Émotions - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ humeur changeante ☐ anxiété, peur, nervosité ☐ colère, irritabilité, agressivité ☐ dépression Autres - veuillez indiquer si vous présentez les symptômes suivants : ☐ maladies fréquentes ☐ besoin d’uriner fréquent ou urgent ☐ température basse le matin (-36.5) ☐ froid aux extrémités du corps

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