Résumé Objectifs
télécharger 309.76 Kb.
|
2) Méthodologie statistique Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5. - Etude descriptive: Nous avons calculé les fréquences simples et les fréquences relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives, les moyennes et les écarts- types (déviations standard) et déterminé l’étendue (valeurs extrêmes: minimum et maximum) pour les variables quantitatives. - Etude analytique: * Comparaison des moyennes: Les comparaisons des moyennes des variables quantitatives entre les deux groupes ont été effectuées au moyen du test t de Student pour séries indépendantes. Les comparaisons de 2 moyennes sur séries appariées ont été effectuées au moyen du test t de Student pour séries appariées. * Etude des liaisons entre 2 variables quantitatives: Les liaisons entre 2 variables quantitatives ont été étudiées par le coefficient de corrélation de Pearson. RESULTATS 1) Données épidémiologiques et caractéristiques anthropométriques Il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les données épidémiologiques, les antécédents gynéco- obstétricaux et les caractéristiques anthropométriques (Tableau I). 2) L’histoire de lombalgie L’ancienneté des douleurs chez les lombalgiques chroniques était en moyenne de 8.67± 5.86 ans avec des extrêmes allant de 1 à 25 ans. La lombalgie est permanente chez 7 patientes (23.4%) et le nombre de jour avec mal du dos/ an est en moyenne de 202.5± 96.58 j avec des extrêmes allant de 60 à 364 j. 11 patientes (36.6 %) ont rapporté des crises douloureuses intenses avec une moyenne de 2.7± 4.45 crises/ an et des extrêmes allant de 0 à 12 crises. Un facteur déclenchant est notée chez 13 patientes (43.2 %): - Port de charge lourde: 11 cas (36.6 %) - Mouvement de rotation lombaire: 2 cas (6.6 %) 3) Intensité des douleurs chez les lombalgiques Chez les lombalgiques chroniques, l’EVA Lombaire à l’effort est en moyenne de 6.5± 2.5 cm avec de extrêmes allant de 4 à 10 cm, alors que la moyenne de l’EVA radiculaire est de 4± 3.6 cm avec de extrêmes allant de 0 à 8 cm. 4) Evaluation fonctionnelle, psychologique et de qualité de vie Les lombalgiques chroniques ont une moyenne des scores de la MIF ainsi que les moyennes des deux sous échelles de la SF-36, PCS (Score Physique Global) et MCS (Score Mental Global) significativement inférieures (p< 10ˉ³) à celles des sujets témoins. Les moyennes des scores de l’échelle HAD et de ses deux sous- échelles Anxiété et Dépression sont significativement supérieures (p< 10ˉ³) chez les patientes lombalgiques chroniques par rapport aux témoins (Tableau II). 5) Evaluation musculaire isométrique La moyenne des temps enregistrés lors du test Shirado est supérieure chez les lombalgiques chroniques par rapport aux témoins, alors que la moyenne des temps du test Sorensen est supérieure chez témoins par rapport aux lombalgiques chroniques. La différence entre les deux groupes est non significative (Tableau III). Chez les lombalgiques chroniques, la moyenne du test de Shirado est supérieure à la moyenne du test de Sorensen, alors que chez les témoins, la moyenne du test de Shirado est inférieure à la moyenne du test de Sorensen. Le temps du test de Shirado est inférieur à celui du test de Sorensen chez 21 témoins et 3 lombalgiques chroniques. 6) Evaluation musculaire isocinétique Chez les lombalgiques chroniques, aussi bien les muscles fléchisseurs qu’extenseurs du rachis ont des moyennes de Moments de Forces Maximales à 60 degrés/ seconde (MFM F 60º/s et MFM E 60º/s) et de Puissances Moyennes à 120 degrés/ seconde (PM F 120º/s et PM E 120º/s) supérieures par rapport aux témoins, mais sans différence significative entre les deux groupes. La moyenne des Ratios Fléchisseurs/ Extenseurs à 60 degrés/ seconde (Ratio F/ E 60º/s) est supérieure chez les lombalgiques chroniques, alors que la moyenne des Ratios Fléchisseurs/ Extenseurs à 120 degrés/ seconde (Ratio F/ E 120º/s) est supérieure chez les témoins par rapport aux lombalgiques chroniques. La différence entre les deux groupes est non significative. Par ailleurs, chez les deux groupes, les Cœfficients de variabilité (CV) sont plus importants à 120 qu’à 60 degrés/ seconde. Mais, la différence entre les deux groupes est non significative (Tableau IV). Le Ratio Fléchisseurs/ Extenseurs (F/ E) est supérieur à 1 chez 4 témoins à 60 degrés/ seconde et 12 témoins à 120 degrés/ seconde, alors que chez les lombalgiques chroniques, il est toujours inférieur à 1. 7) Etude des corrélations * Relation entre l’évaluation musculaire isométrique et isocinétique des muscles fléchisseurs et extenseurs du rachis Il n’y a pas de corrélation significative entre les résultats des tests isométriques et isocinétiques des muscles fléchisseurs et extenseurs du rachis (Tableau V et VI) * Relation entre l’évaluation de la douleur et l’évaluation isocinétique Chez les lombalgiques chroniques, aucune corrélation significative n’est retrouvée entre l’Echelle Visuelle Analogique (EVA lombalgie) et les résultats de l’évaluation isocinétique (Tableau VII) * Relation entre l’évaluation fonctionnelle et l’évaluation isocinétique Chez les témoins, il existe une corrélation entre l’échelle de Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) et la Puissance Moyenne des Fléchisseurs et des Extenseurs à 120 degrés/ seconde (PM E 120º/s et PM F 120º/s). Alors que chez les lombalgiques chroniques, aucune association n’est trouvée entre la MIF et les résultats isocinétiques (Tableau VIII). * Relation entre l’évaluation psychologique et l’évaluation isocinétique Chez les lombalgiques chroniques, des corrélations négatives ont été retrouvées entre la sous échelle Anxiété et les paramètres isocinétiques: Moment de Force Maximale à 60 degrés/ seconde des extenseurs et des fléchisseurs du rachis (MFM E 60º/s, MFM F 60º/s) et la Puissance Moyenne à 120 degrés/ seconde des fléchisseurs du rachis (PM F 120º/s). Ces mêmes constatations ne sont pas montrées chez les témoins (Tableau IX). DISCUSSION 1) Données épidémiologiques et caractéristiques anthropométriques Les deux populations d’étude sont homogènes de point de vue âge, taille, poids, Indice de Masse Corporelle (Body Mass Index) et durée de la ménopause, ce qui renforce la fiabilité de comparaison musculaire entre les deux échantillons. Les extrêmes d’âge sont 48 et 65 ans pour les lombalgiques chroniques, 49 et 65 ans chez les témoins. En effet, dans la population générale, la prévalence la plus élevée de la lombalgie chronique se retrouve chez les adultes âgés de 35 à 55 ans et l’âge élevé particulièrement supérieur à 45 ans constitue un facteur de chronicisation de lombalgie [15, 17]. Chez les femmes, cet âge correspond souvent au début de la ménopause et c’est pour homogénéiser au maximum les deux groupes d’études que nous avons choisi la ménopause comme critère d’inclusion. La petite taille (1.59 m en moyenne chez les lombalgiques chroniques et 156.43 m chez les témoins), le poids élevé (81.3 Kg chez les lombalgiques chroniques et 77,93 Kg chez les témoins) et le BMI élevé sont des constatations communes aux deux groupes. Ceci pourrait suggérer que la présence de lombalgie chronique chez les femmes post- ménopausées n’est pas en rapport avec l’âge ou la ménopause, résultat concordant avec d’autres é0tudes qui ont montré que l’intensité de douleurs et le degré d’incapacité fonctionnelle chez la femme post- ménopausée ne sont pas corrélés au contenu minéral osseux des vertèbres lombaires [4, 13], à l’âge ou à la ménopause [29]. 2) Endurance des muscles du rachis L’évaluation de la force musculaire représente une composante importante de la dimension physique chez le lombalgique chronique. L’approche habituelle pour évaluer la force musculaire est d’utiliser les tests de performances standardisés. Le temps d’endurance des muscles fléchisseurs du tronc (test de Shirado) et des extenseurs (test de Sorensen) en contraction isométrique sont les tests de performance les plus souvent employés. Simples, peu coûteux, ils ont l’avantage de ne nécessiter qu’un équipement minimal et d’être facile à réaliser et à interpréter [32] et avec selon certains auteurs, une bonne valeur prédictive de la survenue d’un premier épisode lombalgique chez les sujets sains [25] mais pour d’autres, ces tests ont une faible corrélation avec la douleur et l’incapacité fonctionnelle [32, 46]. Plusieurs études ont évalué la reproductibilité de ces tests et les résultats sont contradictoires [22, 25, 35]. En effet, certaines études ont prouvé que ces tests ont une faible reproductibilité cez les sains et les lombalgiques chroniques [25, 35] ou que le test de Sorensen est de moindre reproductibilité chez les lombalgiques chroniques [25, 37]. Cependant, d’autres ont montré une reproductibilité satisfaisante chez les deux groupes [22, 25, 27] avec une bonne reproductibilité inter et intra- observateur [25, 32]. Dans notre étude, les moyennes des temps des tests de Shirado et Sorensen sont inférieures aux valeurs normales (1 minute) dans les deux groupes. Cette faiblesse musculaire globale des fléchisseurs et des extenseurs du rachis est sans doute en rapport avec le vieillissement physiologique des muscles et sans rapport évident avec la présence ou non de la lombalgie chronique. En effet le vieillissement accompagné de la sédentarité croissante avec l’âge entraîne une sarcopénie qui est définie comme étant l’amyotrophie du vieillissement, l’altération des performances du muscle et son importante fatigabilité [6]. Elle touche tous les muscles de l’organisme notamment rachidiens et elle est moindre chez la femme par rapport à l’homme [6, 24]. Ainsi, avec l’âge il y a une perte de la masse musculaire estimée à 5 % par décade à partir de 45 ans [6] en rapport avec une baisse du niveau global de synthèse protéique musculaire, une diminution de nombre de fibres musculaires, une atrophie avec diminution du calibre des fibres musculaires surtout celles de type II (lentes) [19] et une augmentation de l’infiltration cellulo- graisseuse. En effet, la dégénérescence graisseuse intéresse tous les muscles entourant le rachis lombaire et plus particulièrement les Transverses épineux occupant les gouttières paravertébrales, mais les Psoas ne sont jamais autant concernés par ce processus d’involution graisseuse [36, 45]. L’amyotrophie a une évolution parallèle à l’altération des propriétés fonctionnelles du muscle avec diminution de la force musculaire pour tous les modes de contraction isométrique et anisométrique, notamment isocinétique [6, 23] et une baisse de l’endurance musculaire. Ces altérations fonctionnelles sont en partie expliquées par des modifications de la commande neuronale, des modifications importantes du métabolisme énergétique par altération de nombreux systèmes enzymatiques directement impliqués dans la fourniture de l’énergie en particulier la chaîne respiratoire mitochondriale [6] avec par conséquent une régression des capacités aérobies cellulaires [42]. Pour d’autres auteurs [32, 43], le rapport entre la faiblesse musculaire et la lombalgie existe et ils ont montré que l’endurance des muscles du tronc est diminuée chez les lombalgiques chroniques par rapport aux témoins avec diminution des performances isométriques surtout au test de Sorensen qui pour eux reflète plus la chronicité des douleurs et le mode de vie sédentaire des lombalgiques chroniques [20, 22, 25, 27]. Dans tous les cas, on ne peut toutefois juger si la lombalgie est la cause ou la conséquence de ce déficit musculaire qui pourrait constituer un facteur de risque de survenue de lombalgie [28, 32]. Par ailleurs, bien que la moyenne des temps du test Shirado soit supérieure chez les lombalgiques chroniques et celle des temps du test de Sorensen soit supérieure chez les témoins, aucune différence significative entre les deux groupes n’est trouvée. Ceci pourrait suggérer qu’avec l’âge et notamment chez la femme post- ménopausée, ces tests de performance ne peuvent pas discriminer entre lombalgiques chroniques et témoins. Par ailleurs, la comparaison en intra- groupe des temps de Shirado et Sorensen a objectivé que le temps du test de Shirado est inférieur à celui du test de Sorensen (Shirado/ Sorensen < 1) chez la plupart des témoins (21/ 30) et seulement chez 3 lombalgiques chroniques, ce qui pourrait signifier que le déficit d’endurance musculaire prédomine aux extenseurs par rapport aux fléchisseurs chez les lombalgiques chroniques et aux fléchisseurs par rapport aux extenseurs chez les témoins. 3) Evaluation isocinétique des muscles du rachis Plusieurs auteurs ont suggéré que l’évaluation des performances physiques chez les lombalgiques chroniques est plus pertinente en mesurant la force dynamique plutôt que statique, notamment par la méthode isocinétique qui a prouvé sa validité [46] en matière d’évaluation musculaire lombaire. Bien que le test isocinétique soit décrit comme test non fonctionnel et comme une méthode onéreuse qui consomme beaucoup d’énergie [25], plusieurs études ont rapporté une forte corrélation négative des performances isocinétiques avec la douleur et l’incapacité chez les lombalgiques chroniques et aucun des paramètres n’est plus important que les autres concernant l’association avec l’incapacité [10, 28, 46]. Cette corrélation est par contre, plus importante chez les femmes par rapport aux hommes et d’autant plus significative à vitesses rapides [46]. De même, une forte corrélation avec la durée d’arrêt du travail a été prouvée [7]. Des études antérieures ont rapporté que les performances isocinétiques montrent une différence significative entre les femmes et les hommes aussi bien chez les lombalgiques que chez les témoins. Ceci fait que les deux sexes doivent être étudiés séparément [26, 38], ce qui constitue un argument supplémentaire de choix de notre population du même sexe. Dans notre protocole d’évaluation isocinétique, nous avons choisi la position semi- assise permettant d’isoler les muscles rachidiens du reste du complexe lombo- pelvien et supprimer ainsi, la participation du segment sous pelvien (membres inférieurs). Confortable pour les patientes, elle nous permet de penser que les patientes ont développé la plus grande force [47]. Le secteur de débattement articulaire était limité à 55 degrés par respect de la règle de l’amplitude maximale active devant l’hypoextensibilité sous pelvienne et/ ou l’inhibition neuromusculaire fréquemment décrite chez les lombalgiques chroniques [56]. Les tests ont été réalisés en mode concentrique compte tenu du recul que l’on a dans ce domaine dans notre service, sa facilité d’utilisation et sa sécurité par rapport au mode excentrique. Les vitesses angulaires utilisées ont été 60 et 120 degrés/ seconde. En effet, bien que des résultats contradictoires concernant la reproductibilité ont été rapportés [25, 38, 46, 49], plusieurs études ont montré que la reproductibilité est meilleure à vitesses lentes et chez les témoins et semble satisfaisante jusqu’à des vitesses angulaires de 120 degrés/ seconde [8, 12]. Ceci peut être attribué à la crainte des douleurs lors des tests chez les lombalgiques chroniques [25]. Plusieurs études ont rapporté une forte corrélation entre les différents paramètres numériques aux différentes vitesses angulaires [20, 25] avec une validité interdépendante et une bonne spécificité et sensibilité [38]. Ceci suggère que toutes ces mesures sont simplement des mesures différentes d’une même dimension de performance isocinétique [38]. Parmi les paramètres chiffrés interprétés dans nos résultats le Moment de la Force Maximale (MFM) et la Puissance Moyenne (PM) sont les paramètres chiffrés les plus couramment utilisés mais pour certains auteurs, ils dépendent du poids, du sexe et de l’âge [9]. Dans notre étude, ces paramètres fournis par l’appareil d’isocinétique BIODEX® sont rapportés au poids du corps, ce qui tend à les normaliser surtout le Moment de la Force Maximale et peut apporter une tolérance à la comparaison entre sains et lombalgiques chroniques [12] d’autant plus que, les deux groupes comparés sont du même sexe avec des limites d’âge comparables. L’intérêt du Ratio Fléchisseurs/ Extenseurs (F/ E) est qu’il fournit des indications précieuses quant à la balance des muscles du tronc. Sa valeur normale chez les sains est de 0,8 à 0,96 et supérieur à 1 après 50 ans en position assise et son augmentation semble corrélée chez les sains au risque de développer une lombalgie [9, 56]. La réalisation des tests a été précédée d’un échauffement et d’un apprentissage sur l’appareil. En effet, plusieurs auteurs s’accordent sur l’importance de l’apprentissage, en montrant une différence significative entre un premier et un deuxième essai sur l’appareil [8], surtout chez les lombalgiques chroniques [8,12, 52]. Par contre, la différence est non significative entre un deuxième et un troisième essai et ces auteurs proposent pour éliminer ce biais, de réaliser le test deux fois et de prendre en compte la deuxième évaluation réalisée [46] au mieux un autre jour, surtout que d’autres études ont montré une augmentation significative des performances isocinétiques après apprentissage surtout chez les lombalgiques chroniques [38]. Ceci n’a pas été réalisé dans notre étude vu les contraintes supplémentaires pour les patientes que cela impliquerait. Néanmoins, il a été prouvé une faible reproductibilité de ces paramètres chez les femmes par rapport aux hommes [25, 44], peut être à cause du fait que les femmes sont moins expérimentées avec les tests physiques et expriment plus leurs plaintes [21, 25]. Toutes ces données s’expriment par un Coefficient de Variabilité (CV) plus faible chez les hommes, surtout à vitesse rapide et plus important chez les lombalgiques chroniques [2, 9, 56].Ceci fait que pour plusieurs auteurs, le Coefficient de Variabilité semble avoir simplement une valeur discriminative entre lombalgiques et témoins et par conséquent peut être considéré comme un index supplémentaire de lombalgie chronique [2]. Ce ci nous a incité à prendre en compte le Coefficient de Variabilité parmi les paramètres numériques étudiés. Dans notre étude, l’analyse des résultats isocinétiques n’objective aucune différence significative entre les deux groupes concernant le Moment de la Force Maximale, la Puissance Moyenne et le Ratio F/ E. Par conséquent, cette évaluation n’a pas permis de discriminer les lombalgiques chroniques des sujets sains. Ces résultats concordent avec d’autres études [25, 32] qui ont prouvé qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes aux différentes vitesses angulaires [25]. Cependant, pour d’autres auteurs, l’évaluation isocinétique aurait une valeur discriminante entre les lombalgiques chroniques et sujets asymptomatiques [46] avec une différence plus significative chez les femmes [38] et surtout à des vitesses rapides [46]. En effet, beaucoup d’études ont prouvé que chez le lombalgique chronique, la déficience musculaire en isocinétisme est globale touchant les fléchisseurs, extenseurs et rotateurs du tronc [9 ,16, 34, 40, 50], mais les extenseurs sont électivement déficitaires ( de 30 à 50 % à vitesse lente et de 50 % et plus à vitesse rapide) [44, 48], avec pour corollaire une inversion du Ratio F/ E anormalement élevé et supérieur à 1 [9, 16 , 34, 40], surtout à vitesse rapide [48, 50]. Ceci fait que, pour eux les paramètres d’extension semblent avoir un pouvoir plus discriminatif entre les lombalgiques et les sains. Cette diminution des performances chez les lombalgiques chroniques [3, 20, 25, 38, 44, 51] semble indépendante de l’ancienneté des lombalgies [10, 51]. Cependant, il a été démontré que chez le sujet âgé, il est difficile de faire la part du vieillissement et des antécédents de lombalgie chronique dans les remaniements musculaires lombaires observés surtout devant des modifications isocinétiques très voisines constatées que ce soit en rapport avec la lombalgie chronique ou le vieillissement musculaire physiologique, mais ils conduisent de toute façon à une diminution de la force musculaire (surtout des extenseurs) et des capacités lombaire de stabilisation [45]. Dans notre étude, on a été surpris par des moyennes de Moment de la Force Maximale à 60 degrés/ seconde (MFM 60º/s) et de Puissance Moyenne à 120 degrés/ seconde (PM 120º/s) aussi bien des muscles fléchisseurs que des extenseurs, supérieures chez les lombalgiques chroniques par rapport aux témoins et l’inversion du Ratio F/ E n’a été trouvée que chez 4 témoins. Il semble par conséquent, que dans notre population, ce sont surtout les fléchisseurs qui sont déficitaires, conséquence probable du relâchement de la sangle abdominale chez la femme post- ménopausée à grossesses multiples (à peu près 5 grossesses dans les deux groupes). Dans d’autres études, cette inversion du Ratio F/ E peut être en rapport aussi bien avec la lombalgie chronique que le vieillissement physiologique (Ratio F/ E supérieur à 1 après 50 ans, du fait d’une plus grande diminution de la force des extenseurs parallèle à la diminution de l’activité avec l’âge [9, 33, 55]. Dans notre étude, la conservation du Ratio F/ E inférieur à 1 montre que chez les femmes post– ménopausées, la chaîne des extenseurs (spinaux, Grands fessiers, Ischiojambiers) reste prévalente sur la chaîne des fléchisseurs (abdominaux, Psoas ilaque, et Droit antérieur) qui semble plus concerné par le déficit musculaire liés à l’âge et notamment à la ménopause (Ratio entre 0.5 et 0.6 dans les deux groupes). Bien que certaines études aient pu montrer une corrélation négative entre le déficit musculaire des fléchisseurs et la lombalgie, dans notre étude la lombalgie chronique ne semble pas influencer ces modifications isocinétiques liées à l’âge. En effet, plusieurs travaux ont rapporté qu’il n’est pas rare de retrouver des valeurs de Moment de la Force Maximale et de Puissance Moyenne normales ou subnormales chez les lombalgiques chroniques, avec des ratios normaux aux vitesses lentes [8] et surtout sur un petit nombre de répétitions [10, 12], comme c’est le cas de notre protocole dans lequel on a choisi de faire 5 répétitions pour chaque vitesse dans un but sécuritaire du fait de l’âge avancé et du morphotype défavorable de la plupart des nos patientes. L’absence d’unanimité des résultats isocinétiques dans la littérature est due au fait que les résultats sont dépendants du type de machine utilisée [56], du protocole choisi et que les variations individuelles sont très importantes surtout chez les lombalgiques chroniques [32] . De toute façon, l’interprétation de nos résultats doit rester prudente, notamment devant des valeurs élevées de Coefficient de Variabilité, lequel était supérieur à 10 % chez les femmes lombalgiques chroniques et les femmes saines sans différence significative entre les deux groupes. Ce résultat témoigne d’une mauvaise compliance des patientes à la machine et d’une mauvaise reproductibilité des tests. Aussi pour certains auteurs, les paramètres numériques ont une faible corrélation avec les différentes données démographiques (poids, âge, taille..) et sont mieux interprétés en les rapportant à l’état brut [38]. |
