  
Plan Alzheimer 2008 – 2012
Proposition d'actes d'ergothérapie à domicile
pour une prise en charge des personnes âgées
et de la dépendance
INTRODUCTION
L’objectif de la prise en charge ergothérapique en gériatrie est le maintien des activités physiques, psychosociales et la prévention des complications liées aux pathologies du grand âge. Le processus de perte d'autonomie est fréquemment associé à une atteinte des fonctions exécutives et praxiques, particulièrement chez le sujet âgé dément, mais aussi dans toutes les atteintes ayant pour point commun un dysfonctionnement sous cortical. On observe alors une perte progressive des capacités fonctionnelles précipitées par la sur assistance.
La perte d’autonomie est trop souvent considérée comme une évolution inéluctable du sujet dément ou en décompensation posturale et motrice. Les techniques développées par les ergothérapeutes sont diverses afin de couvrir tous les facteurs intervenant dans la production du handicap, l’entraînement des fonctions, l’apprentissage de compensations, l’éducation des aidants, les modifications de l’environnement, les aides techniques [13,18].
La particularité du modèle ergothérapique de résolution des problèmes par une action sur le patient mais aussi l’environnement et les aidants permet une prise en charge courte dont les bénéfices sont maintenus durablement. Cette prise en charge est basée sur une évaluation précise des déficiences en situation d'activité. Cette évaluation permet une action ciblée sur les déficits observés en mettant en oeuvre plusieurs techniques ergothérapiques correspondant aux actes suivants :
PROPOSITION D’ACTES
I Evaluation de l’autonomie et des capacités comprenant :
évaluation des habitudes de vie, bilans écologiques des fonctions motrices, sensorielles et cognitives (fonctions exécutives, mémoires, attention, praxies, gnosies et négligence spatiale unilatérale), bilans orthopédiques et posturaux, bilans cutanés et trophiques, bilans de la douleur, évaluations des risques de chute, remise d’un rapport au patient et au médecin prescripteur.
II Réhabilitation dans les gestes et activités de la vie quotidienne comprenant : développement des capacités résiduelles, entraînement compensatoire, éducation thérapeutique et éducation des aidants aux bons gestes, remise d’un rapport au patient et au médecin prescripteur en fin de prise en charge.
III Adaptation de l’environnement visant l’accessibilité, la sécurité et l’autonomie dans les activités quotidiennes, comprenant :
évaluation, indications, préconisations, proposition de solutions pratiques aux aidants, entraînement, remise d’un rapport au médecin prescripteur.
IV Evaluation du besoin en aide technique (orthopédique, posturale, motrice, mentale et sensorielle) et/ou humaine, à visée préventive (escarre, chute…), de réhabilitation ou de compensation comprenant :
évaluation, indications, prescriptions et entraînement à l’utilisation, remise d’un rapport au patient et au médecin prescripteur
V Positionnement en position assise et en décubitus visant la prévention des escarres, les déformations orthopédiques, la mobilité, les transferts, le maintien des activités, comprenant :
évaluation des déficits posturaux, indication, prescription et application d’aides techniques à la posture, remise d’un rapport au patient et au médecin prescripteur
DEVELOPPEMENT DES ACTES
I Evaluation de l’autonomie et des capacités
Il s’agit d’un acte préalable à toute action de réhabilitation, mais qui peut constituer un acte isolé en tant que tel. Dans ce dernier cas, il peut avoir comme objectif de fournir un état des lieux de la situation de la personne au médecin traitant et autres professionnels médicosociaux et peut servir dans des démarches administratives diverses.
II Réhabilitation dans les gestes et activités de la vie quotidienne
La ré autonomisation est la base du travail des ergothérapeutes. L’évolution de la dépendance est liée à l’action conjuguée des déficiences et de l’action de l’environnement humain et matériel. Dans les troubles démentiels, la particularité du modèle ergothérapique est de prendre en charge les incapacités d’action mais aussi de planification et d’initiative particulièrement importantes dans la phase d’installation.
L’étude randomisée en double aveugle de Bach a permis de démontrer l’efficacité supérieure d’une prise en charge ergothérapique de 2 heures par semaine versus une réadaptation classique [1]. On observe une amélioration plus importante des scores de performance cognitive, de fonction psychosociale, de qualité de vie et de dépression.
Une étude randomisée contrôlée en simple aveugle a mesuré l’efficacité d’une prise en charge ergothérapique de sujets déments et de leur entourage[12]. 135 personnes âgées ont été suivies, elles présentaient une démence légère à modérée et étaient assistées par un soignant au moins une fois par semaine. 10 séances d’ergothérapie ont été réalisées à domicile pendant 5 semaines incluant, un bilan, des modifications de l’environnement, amélioration du potentiel de compensation en incluant les aidants. Les résultats montrent une amélioration des fonctions journalières des sujets traités, une diminution des besoins d’assistance. Les séances étant axées sur le patient et le soignant, les bénéfices de la prise en charge ont été maintenus lors d’une évaluation 6 semaines après l’arrêt de la prise en charge.
Une étude longitudinale de 6 mois auprès de 190 familles et aidants de patients Alzheimer démontre les bénéfices d’une intervention d’un ergothérapeute pour des aménagements de l’environnement, un apprentissage du potentiel de compensation et de résolution des problèmes [9]. En comparant avec le groupe témoin, le groupe ayant bénéficié d’ergothérapie a démontré une diminution des difficultés liées aux troubles mnésiques, une diminution du besoin d’assistance. Les patients ont ressenti une diminution du temps perdu lié aux omissions dans les activités, un moindre besoin d’assistance, une amélioration du bien être. Les bénéfices auprès des conjoints ont été un moindre dérangement lié aux troubles du comportement.
Gitlin démontre le maintien des bénéfices à distance de 12 mois d’une intervention ergothérapique de modification de l’environnement et de modification de prise en charge des aidants de patients déments [10]. L’étude randomisée auprès de 127 familles a démontré une diminution du besoin d’aide, des troubles du comportement, une amélioration de l’habileté.
L’adhésion aux programmes de prise en charge ergothérapique n’est pas liée au niveau d’atteinte des patients comme le démontre l’étude de Chee, mais à l’état de santé de l’aidant qui est un facteur important de la réussite du maintien à domicile [2].
Enfin, les personnes victime d'un AVC qui ont bénéficié de séances d'ergothérapie sont plus indépendantes dans leur capacité à réaliser les actes de la vie quotidienne (manger, s'habiller, se laver) [15].
III / IV Adaptation de l’environnement et préconisation d’aides techniques
Les modifications environnementales et indications d’aides techniques sont une partie essentielle du rôle des ergothérapeutes. Elles consistent en une analyse de l’interaction entre les déficiences des patients et leur environnement afin de proposer des modifications architecturales, des aides techniques, des techniques de prise en charge.
De nombreuses études démontrent l’efficacité des interventions environnementales des ergothérapeutes dans divers domaines de handicap [17,11,20,14, 8,16,3,21,4,5].
Une étude Australienne auprès de 530 personnes âgées a démontré que les conseils en aménagements de l’environnement réalisés par un ergothérapeute pouvaient prévenir le risque de chutes de sujets à risque [4]. Cette constatation est observée dans d’autres études où l’ergothérapie est associée généralement aux prises en charge classiques (kinésithérapie). Une étude randomisée montre des bénéfices en terme de diminution de la perte d’autonomie de personnes âgées hospitalisées pour chute ayant bénéficié de modifications du domicile par un ergothérapeute [21]. Des résultats similaires sont obtenus par Logan auprès de sujet accidentés vasculaires qui démontre une amélioration de la mobilité des patients ayant bénéficiés d’aménagements du domicile par un ergothérapeute [15]. Généralement, l’action sur l’environnement de l’ergothérapeute est associée à une action sur le patient et ses aidant et démontre chez le sujet dément en particulier une amélioration des ses capacités instrumentales (IADL) [11]
Les troubles praxiques sévères et les modifications des schémas moteurs sont présents plus tardivement dans la maladie d’Alzheimer, ils précipitent la perte d’autonomie physique. L’intervention ergothérapique est alors axée sur le maintien des capacités d’autonomie de transfert, elle nécessite l’intégration d’aides techniques spécifiques permettant un maintien des capacités physiques du sujet et une diminution de la charge de travail des aidants.
Une étude prospective et randomisée conduite aux USA auprès de 104 personnes âgées fragiles vivant au domicile a évalué les effets à 18 mois d'une intervention consistant à délivrer des aides techniques en fonction des résultats d'une évaluation des capacités fonctionnelles et de l'habitat. Par rapport aux sujets témoins, les personnes âgées ayant bénéficié de l'intervention ont un déclin moindre de leurs capacités fonctionnelles, une augmentation moins importante de leur douleur et des dépenses moindres en matière de soins institutionnels, de soins infirmiers et d'aides humaines au domicile [18].
V Positionnement
Les troubles posturaux sont fréquemment observés chez les sujets âgés en perte d’autonomie, ils sont sources d’inconfort, de restriction d’activité, de risques cutanés. Selon l’étude de Shaw, 80% des utilisateurs de fauteuil roulant en maison de retraite ont des problèmes de position assise [24]. Les objectifs du positionnement doivent intégrer les multiples répercussions possibles des déficits posturaux tant au niveau fonctionnel sur la capacité à réaliser des activités (repas, lecture, manipulation du fauteuil roulant etc…) que social (contact avec l’entourage familial et professionnel) que psychologique (estime de soi, dépression, souffrance morale) que physique (douleurs, confort, déformations ostéoarticulaires, escarres, difficultés respiratoires) [6,7,24,23]. L’analyse par Reid de 46 études sur le positionnement au fauteuil montre la systématisation de l’intervention des ergothérapeutes dans ce domaine. [22]
BIBLIOGRAPHIE
1 Bach D. Reactivation occupational therapy : a method to improve cognitive performance in geriatric patients. Age and Ageing 1995,24(3):22-226.
2 Chee YK J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jun;62(6):673-8.
Predictors of adherence to a skill-building intervention in dementia caregivers.
3 Clark H. Equipped for going home from hospital. Health care later life. 1998,3(1):35-45
4 Cumming RG. Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazards : a randomised trial of falls prevention
5 Cumming RG, Adhérence to occupational therapist recommendations for home modifications for falls prevention. Am J Occup Ther. 2001;55(6):641-8
6 Engström B. Ergonomics, wheelchairs and positioning: A book of principles based on experience from the field. Hässelby, Suède : Posturalis; 1993.
7 Fuchs RH, Gromak PA. Wheelchair use by residents of nursing homes: effectiveness in meeting positioning and mobility needs. Assist Technol. 2003;15(2):151-63
8 Gilbertson L, Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital : randomised controlled trial. BMJ. 2000;320:603-6
9 Gitlin LN Effects of the home environmental skill-building program on the caregiver-care recipient dyad: 6-month outcomes from the Philadelphia REACH Initiative. Gerontologist. 2003 Aug;43(4):532-46.
10 Gitlin LN Maintenance of effects of the home environmental skill-building program for family caregivers and individuals with Alzheimer's disease and related disorders.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Mar;60(3):368-74.
11 Gitlin LN. A randomised control trial of a home environmental intervention : effect on efficacy and upset in caregivers and daily function of persons with dementia. Gerontologist. 2001;41(1):4-14
12 Graff MJ. Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:1196
13 Hinojosa J, Kramer P Statement--fundamental concepts of occupational therapy: occupation, purposeful activity, and function.. Am J Occup Ther. 1997 Nov-Dec;51(10):864-6
14 Lannin NA. Feasibility and results of a randomised pilot-study of pre-discharge occupational therapy home visits. BMC Health Serv Res. 2007;14(7):42
15 Legg LA, Drummond AE, Langhorne P, Occupational therapy for patients with problems in activities of daily living after stroke, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006
Analyse de 10 articles, 1438 cas de personnes AVC
16 Loagan PA. Randomised controlled trial of an occupational therapy intervention to increase outdoor mobility after stroke. BMJ.2004;330;1-4
17 Loomis B. The home visit ; an intergral part of occupational therapy for patients with rheumatic disease. Am J Occup Ther. 1965;19(5):264-8
18 Mann WC, Ottenbacher KJ, Fraas L, Tomita M, Granger CV - Effectiveness of assistive technology and environmental interventions in maintaining independence and reducing home care costs for the frail elderly. A randomized controlled trial. Arch Fam Med 1999, 8; 210-7
19 Miller PA, Butin D Int The role of occupational therapy in dementia-C.O.P.E. (Caregiver options for practical experiences). J Geriatr Psychiatry. 2000 Jan;15(1):86-9.
20 Nygard L. Reflecting on pratice : are home visits prior to discharge wothwhile in geriatric impatient care. Scand J Caring Sci. 2004;18(2):193-203
21 Pardessus V. Benefits of home visit for falls and autonomy in the elderly : a randomised trial study. Am. J. Phys. Med. Rehab. 2002 ;81(4) :247-52
22 Reid DT. Critical review of the research literature of seating interventions : a focus on adults with mobility impairments. Assist technol. 2002;14(2):118-29
23 Reid DT. Impact of wheeled seated mobility devices on adult users and caregivers occupational performance : a critical literature review. Can J Occup Ther. 2002;69(5):261-80
24 Shaw G, Taylor SJ. A survey of wheelchair seating problems of the institutionalized elderly.Assist Technol. 1991;3(1):5-10
26 Van Heugten CM. Rehabilitation f stroke patient with apraxia : the role of additional cognitive and motor impairments. Disabil. Rehabil. 2000 ;15 ;22 :547-54
Document réalisé avec la participation de Nathalie CHIESA, Sophie JONIN, Hadj KALFAT, Julie LAPREVOTTE, Christelle MONOT, Fabrice NOUVEL, Mathilde POULAT, Catherine RABY GUENSER, Serge ROMEU, Eric TROUVE, Eric WITTERS |
