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N° 279

Radiculalgie.

  • Savoir diagnostiquer une radiculalgie
    - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
    - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

RADICULAGIES



1° NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
Les névralgies cervico-brachiales (NCB) sont fréquentes. Elles se définissent comme une douleur de topographie radiculaire du membre supérieur, associée de façon inconstante à une douleur du rachis cervical. Elles traduisent la souffrance d’une des racines nerveuses qui constituent le plexus brachial. Les NCB communes sont le plus souvent secondaires à une cervicarthrose, plus rarement à une hernie discale cervicale. Un examen clinique complet, un bilan biologique à minima et des radiographies simples du rachis cervical sont habituellement suffisants pour éliminer les NCB symptomatiques. Un examen d’imagerie plus sophistiqué (IRM ou TDM cervicale) n’est nécessaire qu’en cas de résistance au traitement médical bien conduit ou en cas de doute diagnostique. Les indications chirurgicales restent exceptionnelles dans le cadre des NCB communes. Elles ne sont envisagées qu’en cas de NCB invalidante, résistant au traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois, en cas de parfaite concordance anatomoclinique.

DEFINITION





Les NCB sont fréquentes. Elles se définissent comme une douleur de topographie radiculaire du membre supérieur, associée de façon inconstante à une douleur du rachis cervical. Elles traduisent la souffrance d’une des racines nerveuses qui constituent le plexus brachial : 5e, 6e, 7e ou 8e racines cervicales (C5, C6, C7, C8), ou plus rarement 1ère racine dorsale (D1). On distingue habituellement les NCB communes, secondaires à une cervicarthrose ou plus rarement à une hernie discale cervicale, des NCB symptomatiques d’une affection inflam-matoire, infectieuse ou tumorale.


PHYSIOPATHOLOGIE





Les NCB communes d’origine cervicarthrosique concernent surtout le sujet de plus de 40 ans. Elles traduisent une compression radiculaire par un nodule disco-ostéophytique ou “hernie dure”, constitué par de la substance discale dégénérée et par les productions ostéophytiques uncovertébrales. Les NCB communes d’origine discale concernent surtout le sujet jeune. Elles surviennent parfois dans un contexte post-traumatique et elles peuvent être favorisées par la pratique d’un sport à risque. Elles traduisent une compression radiculaire par une “hernie molle”, constituée par de la substance discale issue du nucleus pulposus, après fissuration de l’annulus fibrosus d’un disque intervertébral cervical. En fait, cette opposition n’est que schématique et les 2 processus s’associent fréquemment.

La genèse de la douleur radiculaire fait intervenir une composante mécanique, mais aussi une composante inflammatoire, comme cela a été démontré dans le cadre des lombosciatiques com-munes d’origine discale (cf. chapitre).


DIAGNOSTIC POSITIF





Le diagnostic positif de la NCB est un diagnostic clinique.

L’interrogatoire précise les caractères de la douleur radiculaire et de la douleur cervicale qui lui est fréquemment associée : facteur déclenchant traumatique ou autre ; installation brutale ou progressive ; évolution aiguë (<3 semaines), subaiguë (3 semaines à 3 mois) ou chronique (>3 mois) ; horaire habituellement mécanique, bien qu’un réveil nocturne au changement de position ou un enraidissement matinal de courte durée soient fréquents au cours des NCB communes ; intensité, au mieux quantifiée grâce à une échelle visuelle analogique ; caractère impulsif ou non, à la toux ou aux efforts de défécation ; facteurs apaisants, tels que le repos en positon du “ fauteuil-club ” : membre supérieur en abduction) et les différentes thérapeutiques mises en œuvre jusqu’à la consultation. En fait, l’interrogatoire précise surtout le siège de la douleur cervicale, le trajet de la douleur radiculaire et recherche systématiquement une sensation de déficit sensitivo-moteur systématisé du membre supérieur. La douleur cervicale se projette fréquemment dans la région inter-scapulo-vertébrale, au bord interne de l’omoplate. La topographie de la douleur radiculaire, dans le membre supérieur, permet d’identifier la racine concernée : C5 = face antéro-externe de l’épaule et du bras, C6 = face antéro-externe de l’avant-bras, pouce et index, C7 = face postérieure du bras, de l’avant-bras et dos de la main, jusqu’au majeur, C8 = face antéro-interne de l’annulaire, de l’auriculaire et de l’avant-bras, D1 = face antéro-interne du bras, jusqu’au creux axillaire. La douleur radiculaire peut être momentanément absente, remplacée par des paresthésies localisatrices qui prennent toute leur valeur.
L’examen physique recherche un syndrome rachidien à l’étage cervical : attitude antalgique en torticolis, contracture des muscles paravertébraux, limitation douloureuse de la mobilité rachidienne avec raideur asymétrique, douleur cervicale et/ou radiculaire reproduite dans les mouvements de rétroflexion, de latéroflexion du côté douloureux, lors de la palpation des épineuses ou des gouttières paravertébrales, ou lors de la pression axiale sur le vertex (manœuvre de Spurling). L’examen physique recherche surtout un syndrome radiculaire, dont l’existence, bien qu’inconstante, possède une grande valeur pour confirmer le diagnostic et affirmer la topographie de la douleur radiculaire décrite à l’interrogatoire. En cas de souffrance C5, on recherche une diminution ou plus rarement une abolition du réflexe bicipital, un déficit moteur (parésie ou rarement paralysie) de l’abduction et de la rotation externe de l’épaule et un déficit sensitif (hypoesthésie ou rarement anesthésie) dans le territoire C5. En cas de souffrance C6, on recherche une diminution du réflexe stylo-radial, un déficit moteur de la flexion du coude et de la pronosupination de la main et un déficit sensitif dans le territoire C6. En cas de souffrance C7, on recherche une diminution du réflexe tricipital, un déficit moteur de l’extension du bras, de l’avant-bras, de la main et des doigts et un déficit sensitif dans le territoire C7. En cas de souffrance C8 et/ou D1, on recherche une diminution du réflexe cubito-pronateur, un déficit moteur des muscles intrinsèques de la main et un déficit sensitif dans le territoire C8 et/ou D1. La manœuvre de Roger et Bikila (équivalent de la manœuvre de Lasègue au membre supérieur) réveille la douleur radiculaire lors de la mise en abduction, rétropulsion et rotation externe du bras, combinée à une supination de la main et à une extension de la main et des doigts.
L’examen neurologique est toujours comparatif aux membres supérieurs, complété par l’examen neurologique du thorax, de l’abdomen et des membres inférieurs, à la recherche d’un niveau sensitif, d’un syndrome pyramidal, d’un syndrome cordonal postérieur ou de troubles génito-sphinctériens pouvant traduire une compression médullaire au niveau cervical. On recherche aussi un syndrome de Claude Bernard-Horner. L’examen ostéo-articulaire, comparatif lui aussi, confirme l’absence de limitation habituelle de la mobilité de l’épaule, du coude ou du poignet. L’examen du cou et des creux sus-claviculaires et axillaires est systéma-tique, à la recherche d’un facteur compressif pour le plexus brachial.
Les seuls examens complémentaires systématiques en cas de NCB communes sont les radiographies simples du rachis cervical de face et de profil, ainsi qu’un examen biologique avec vitesse de sédimentation et numération formule sanguine à la recherche d’un syndrome inflammatoire. Un contrôle de la glycémie et de la kaliémie est néces-saire si une corticothérapie générale est envisagée. Les radiographies simples du rachis cervical montrent une cervicarthrose banale, prédominant au rachis cervical moyen et bas, avec des pincements discaux, des ostéophytes et une uncarthrose. Des troubles statiques sont possibles, avec raideur segmentaire, inversion de la lordose cervicale physiologique et/ou pincement-baillement.
Un examen d’imagerie plus sophistiqué, telle qu’une TDM (tomodensitométrie) ou une IRM cervicale, n’est nécessaire qu’en cas de résistance au traitement médical bien conduit ou en cas de doute diagnostique. En cas de résistance au traitement médical bien conduit, dans le cadre d’une NCB commune, si on envisage un geste local, l’examen le plus adapté est une TDM avec injection de produit de contraste, en l’absence d’allergie à l’iode. En cas de signes médullaires ou de doute diagnostique sur une éventuelle NCB symptomatique, l’IRM s’impose d’emblée.
“ Il n’y a pas lieu d’effectuer une électromyographie dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l’épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d’anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l’atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique ” (RMO). Par contre, cet examen prend toute sa valeur en cas de doute diagnostique, pour éliminer une souffrance plexulaire ou tronculaire sous-jacente dans le cadre d’un double crush syndrome, ou en cas de résistance au traitement médical bien conduit, si on envisage un geste local, afin de confirmer la topographie de la douleur radiculaire et la cohérence du tableau radio-clinique.
Les autres examens complémentaires, demandés en cas de suspicion de NCB sympto-matique, sont orientés par la clinique.




Tomodensitométrie cervicale : Canal cervical étroit

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