Comité National pour la Bientraitance et les Droits des Personnes Agées et des Personnes Handicapées (cnbd)








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Les attentes des acteurs en présence ont été recueillies par la voie d’un questionnaire, dont le succès est éloquent sur la forte mobilisation des acteurs sur le sujet89. Celles des ARS concernent principalement la clarification des définitions de la maltraitance et des circuits de signalement, le suivi de certaines situations dont le périmètre est commun avec les Conseils Généraux, et la nécessité d’un système d’information faisant davantage ressortir les situations de maltraitance pour donner une meilleure visibilité au phénomène. Ces attentes sont convergentes avec celles Conseils Généraux qui ont répondu au questionnaire, dont Ces réponses font également apparaître la richesse et la variété des dispositifs existants sur les territoires. Les acteurs du dispositif national et local d’écoute (n° d’appel 39 77) pointent les difficultés et risques de celui qui signale directement, professionnel ou non et les difficultés du suivi en l’absence ou l’insuffisance des retours d’information.

Les directeurs d’établissements ayant eu recours au signalement de situation de maltraitance en apprécient clairement l’intérêt, évoquant en particulier l’importance du rappel au droit à tous les acteurs et la protection des personnes vulnérables impliquées. Ils déplorent également le peu de retour d’information suite à leur signalement et les longs délais de réponse, notamment de la part de l’autorité judiciaire. 3

Il ressort de toutes les perspectives recueillies que quatre points nuisent à l’efficacité des dispositifs d’alerte :

1. La difficulté de compréhension, du périmètre du terme de « maltraitance » ce qui conduit à banaliser certains événements ou à les noyer dans d’autres relativement mineurs ou, au contraire, à dramatiser et judiciariser des situations qui demandent d’autres traitements (par exemple, la coordination, la formation, la médiation).

2. L’absence de définition du rôle, de la légitimité et de l’indispensable coordination des acteurs en charge du recueil, de l’analyse et du traitement des situations, alors même que l’interrogation de tous les acteurs montre bien l’importance de cette coordination

3. La persistance de la difficulté à signaler une situation relevant de la maltraitance, dans des contextes où la crainte des représailles ou l’empreinte disqualifiante de la délation sont encore très vifs.

4. Le défaut de visibilité d’un dispositif polymorphe, mal régulé et fragilisé par l’absence d’une évaluation de la performance et du service rendu.

De l’expérience de la protection de l’enfance, le groupe a retenu :

- l’importance et l’efficacité de la coordination des acteurs sur le terrain au sein d’un dispositif commun. Cette coordination est faisable et déjà mise en place dans certains départements

- nécessité de protocoles écrits pour sécuriser les circuits,

- intérêt d’un regard pluridisciplinaire porté sur chaque situation pour en apprécier la gravité (ce qui concorde avec la méthodologie d’analyse des centres d’écoute de proximité du réseau 3977)

- la nécessité de recours diversifiés en fonction de chaque type de situation pour ne pas emboliser l’appareil judiciaire inutilement là où des interventions d’un autre ordre seraient pertinentes (enquête sociale, inspection de l’établissement, démarches de coordination, de formation, de médiation, recours au Défenseur des Droits, intervention d’une équipe de professionnels de la santé mentale…) ;

Ainsi, c’est un nouveau modèle qui est proposé pour faire face à la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées, dans le direct sillage de la réforme de la protection de l’enfance de 2007 et dans un souci de cohérence des politiques publiques quelles que soient les vulnérabilités en cause.
En ce qui concerne le suicide, le groupe a été particulièrement vigilant à la question des symptômes dépressifs et du suicide des personnes âgées. Ce sujet fait d’ailleurs parti de la nouvelle typologie des informations préoccupantes mises en œuvre par le groupe. Les personnes présentant des symptômes dépressifs feront ainsi l’objet d’information préoccupante.
>> Déploiement du programme MONALISA – Mars 2013
Le 13 décembre 2012 a été lancée officiellement la Mobilisation nationale contre l'isolement des personnes âgées (Monalisa) par Michèle Delaunay, chargée des Personnes âgées et de l’Autonomie.

Jean-François Serres, secrétaire général des Petits frères des pauvres est missionné pour établir des propositions visant à lutter contre l'isolement social des personnes âgées.

Pour que la lutte contre l'isolement des personnes âgées soit durablement intégrée dans les préoccupations citoyennes, un groupe d'une trentaine d'associations et organismes a travaillé à développer le bénévolat associatif.

L’objectif était de mettre en cohérence et en synergie les actions menées par les acteurs de la société civile avec notamment l'échange de bonnes pratiques et la promotion de la visibilité des actions conduites.
Deux objectifs sont ainsi visés :

Déployer le bénévolat et faire de la lutte contre l’isolement des âgés un axe majeur de l’implication citoyenne

Favoriser l’échange de bonnes pratiques et mettre en convergence les actions menées aujourd’hui, de façon à assurer un meilleur maillage territorial
Les travaux du groupe, qui a rendu son rapport à la Ministre des personnes âgées (Michèle Delaunay) le 12 juillet 2013, s’intègrent à l’ensemble des réflexions en cours qui devront enrichir de nouveaux textes réglementaires renforçant l’adaptation de la société au vieillissement et les politiques de prévention en matière d’autonomie des seniors.
>> Lancement de l’Observatoire du suicide le 10 septembre 2013
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, a installé l’observatoire national du suicide le 10 septembre 2013. Cette instance est une structure multidisciplinaire créée pour une durée de 4 ans et pilotée par la DREES. Elle associe les administrations centrales et opérateurs concernés, les instituts (INPES, InVS, INSERM…), des experts, des chercheurs...
Sa mission, fixée par décret du 9 septembre 2013, est de : coordonner et d'améliorer les connaissances sur le suicide et les tentatives de suicide, d'évaluer l'effet des politiques publiques en matière de prévention du suicide et de produire des recommandations, particulièrement en matière de prévention.
L'observatoire national du suicide se réunira deux fois par an dans sa formation plénière, à des dates symboliques : en février, qui correspond à la semaine nationale de prévention du suicide, et en septembre, qui correspond à la journée internationale de prévention du suicide. L'observatoire constituera 2 groupes de travail, un spécifiquement sur la recherche et l'amélioration des sources de données, et l'autre sur le domaine de la prévention. Les travaux de l'observatoire seront rendus publics à l'occasion de son rapport annuel.
A l’occasion de cette installation, Mme Touraine, a indiqué que plusieurs axes thématiques seraient développés, en particulier les travaux visant à mieux prévenir le suicide des personnes âgées conduits par Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie. De fait, au sein d’une réflexion globale sur le suicide, la prise en compte des spécificités des comportements suicidaires aux différents âges de la vie (enfance, adolescence, sénescence) est apparue essentielle au groupe de travail : elle conditionne étroitement les leviers de prévention.
Synthèse

Bien que plusieurs plans nationaux de prévention du suicide aient été mis en place, la place consacrée au suicide des personnes âgées est restée modeste.

Les contributions apportées par certains travaux (Comité Avancée en Age) et la mise en place récente de nouveaux dispositifs (dispositif d’alerte pour améliorer le circuit d’alerte des situations de maltraitance déploiement du programme Mona-Lisa, Observatoire du suicide) permettent d’espérer une amélioration de la prévention du suicide des personnes âgées.



  1. Recommandations et dispositifs existants




  1. Disparités entre les territoires et manque de visibilité des initiatives existantes


Le comité constate les disparités entre les territoires et le manque de visibilité et/ou de valorisation des initiatives existantes en matière de prévention du suicide chez les personnes âgées.
Au niveau du territoire national, aucun état des lieux exhaustif des initiatives ou dispositifs locaux de prévention du suicide existant n’a à ce jour été effectué. Cependant certaines ARS ont fait récemment une analyse de leur politique régionale de lutte contre le suicide. A titre d’exemple, l'ARS Pays de Loire dans son « Évaluation de la politique régionale de lutte contre le suicide de juin 2012 » a analysé la situation existante et fait des recommandations en particulier :

- le besoin d'un repérage plus précis des populations à risque suicidaire notamment les personnes âgées,

- la nécessité de plus impliquer le médecin généraliste dans les programmes de prévention du suicide,

- l'intérêt de développer les actions de posvention pour l'entourage familial et les survivants: comment prévenir la reproduction de l'acte chez les survivants ?

Ce travail de recueil d’informations, enrichi d’une analyse d’impacts des actions, serait pourtant pertinent et permettrait de formuler des préconisations concrètes inspirées d’expériences de terrain déjà pratiquées et évaluées.

Quelques retours d’expériences et outils de repérage utilisés localement sont présentés dans le paragraphe suivant et dans le tableau en annexe.
Par ailleurs, peu de rapports comportent des données sur le suicide des personnes âgées. On peut cependant citer l’existence de données provenant de la Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé RS. Par exemple, les auteurs du rapport « Suicide, tentatives de suicide et pensées suicidaires en Auvergne (parution Février 2013) de l'Observatoire régional de la santé en Auvergne (chiffres 2010) mettent à disposition des données concernant les personnes âgées.



  1. Actions de formation


L’évaluation de la stratégie nationale d’actions face au suicide (2000-2005) a souligné la place particulière des formations pluridisciplinaires sur le repérage de la crise suicidaire reconnues au sein des trois « actions nationales prioritaires comme étant l’élément moteur de la mobilisation des acteurs autour de la stratégie.

Il faut distinguer à cet égard la nécessité de sensibiliser un certain nombre d’acteurs aux situations à risques suicidaires, d’une part, et de former d’autres acteurs au repérage et à la prise en charge de la crise suicidaire d‘autre part.
Les acteurs concernés


  • Actions de formation des professionnels intervenants auprès des personnes âgées (en établissement et à domicile)


Les personnels du domicile tout comme les personnels des établissements doivent être formés pour dépister les troubles de l’humeur et les risques suicidaires.
Quel que soit le plan de formation retenu, les objectifs restent les mêmes :

-Former les professionnels intervenant auprès des personnes âgées à la psychologie des patients les plus âgés

-Permettre un meilleur repérage des situations à risque et améliorer le relais entre professionnels une fois le risque suicidaire détecté.
En termes de contenu de formation, il n’est pas ici question de recommander un plan plus qu’un autre, mais de préciser les items les plus communément retrouvés dans les plans de formation actuels :
L’effort de formation de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile est considérable depuis une dizaine d’année. Aujourd’hui, chaque année, la branche dépense en coût de formation 67 millions d’euros pour 113 230 stagiaires (soit 52% des salariés de la branche et 3.4 millions d’heures de formation. Le taux de cotisation est de 2, 07% (supérieur au taux légal de 1, 6 %).

Le nombre de structures à but non lucratif dans la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile est de 5200 structures réparties entre 4 fédérations :

  • ADMR : 3335 structures

  • ADESSA à DOMICILE : 400 structures

  • FNAAFP/CSF : 45 structures

  • UNA 960 : structures

Quelques chiffres clés :

  • 1,6 millions de bénéficiaires.

  • 222 000 salariés.

  • 98% de femmes


Pour la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile, il convient de proposer une formation sur la notion de prévention globale notamment en fournissant les clés aux intervenants sur les différents signaux d’alerte de risques (suicide, chute, nutrition,…), en partant des formations dispensées actuellement.


  • Action de formation des médecins généralistes

Le rapport d’évaluation de la politique du suicide (2006) avait déjà souligné que la mobilisation des médecins généralistes autour de la prévention du suicide était faible en région. En effet, le suicide n’est pas une priorité pour les médecins généralistes car ces professionnels identifient peu de cas parmi leurs patients et estiment avoir peu de risque statistiquement de rencontrer un cas de suicide au cours de leur exercice. En particulier, chez les personnes âgées, le suicide est une cause de mort beaucoup moins fréquentes que les causes somatiques. Par ailleurs, se pose la question de leur disponibilité et de leur rétribution. Les leviers de mobilisation possible de ces professionnels sont l’adaptation des modalités pratiques des formations régionales aux contraintes des généralistes et l’inscription des formations (en particulier le suicide des personnes âgées) dans le cadre de la FMC.
Les recommandations et les outils existants pour la formation
Le comité de pilotage souhaiterait insister sur les recommandations et outils suivants disponibles pour la formation des professionnels :
> Les recommandations de la HAS
La HAS évalue d’un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement. Elle élabore également des recommandations sur les stratégies de prise en charge.

Il faut souligner l’importance du programme pilote 2006-2013 sur la prescription des psychotropes chez le sujet âgé (PsychoSA), avec un double objectif, celui d’une réduction de la prescription des psychotropes et d’une amélioration de la prise en charge des situations cliniques à l’origine de ces prescriptions.
D’autres recommandations apparaissent également en lien avec la thématique d’étude du présent rapport :
« Prise en charge d’un épisode dépressif isolé d’un adulte en ambulatoire » (Anaes,2002).
« Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires » (HAS, 2013)

Cette dernière fiche vise à répondre aux questions sur les modalités du repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées en vue de retarder la dépendance dite « évitable » et de prévenir la survenue d’événements défavorables. Elle préconise un repérage opportuniste à l’initiative d’un soignant ou d’un intervenant des services d’aide à la personne.

Ce repérage doit ouvrir la voie à une évaluation globale de la personne et à une prise en charge planifiée.


> Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’Anesm
L’Anesm a pour mission d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Ces recommandations ont pour vocation d’éclairer les professionnels dans leurs actions et les établissements dans leur organisation.

La recommandation de l’Anesm intitulée « Prise en compte de la souffrance psychique de la personne âgée : Prévention, Repérage, Accompagnement », actuellement en cours d’élaboration apportera des repères et des pistes pour l’action, destinés à permettre aux professionnels de faire évoluer leurs pratiques face à la souffrance psychique et au risque suicidaire de certaines personnes âgées. Cette recommandation, à paraître début 2014, est à mettre en lien avec les recommandations déjà publiées par l’Anesm et en particulier celles liées à la « Qualité de vie en EHPAD, volets 1 à 4 ».
Les spécificités de la prise en compte de la souffrance psychique seront déclinées au sein de cette recommandation en fonction du lieu de vie des personnes âgées : à domicile mais aussi en institution ou en structures d’accueil (EHPA, EHPAD, structures de répit…)
La recommandation aura pour objectifs de donner des pistes de réflexion et d’action aux professionnels de l’accompagnement des personnes âgées dans :

-les pratiques contribuant au bien-être psychologique et donc à la qualité de vie des personnes âgées ;

-le repérage des facteurs de risque de souffrance psychique et de leurs impacts sur la personne;

-le repérage des marqueurs de souffrance psychique et/ou du risque suicidaire de la personne âgée accompagnée, mais aussi de son entourage proche (conjoint, enfant), lui-même vieillissant ;

-les pratiques d’accompagnement des personnes âgées en souffrance ;

-la mise en lien des professionnels avec les services adaptés aux besoins de la personne (corps médical, service social ou administratif, justice…) favorisant la fluidité des interventions entre les professionnels et entre les professionnels et les aidants familiaux.
La recommandation donnera également des pistes de réflexion et d’action sur l’accompagnement des professionnels confrontés au quotidien à la souffrance psychique des personnes âgées.
> Les outils
Dans le champ psychiatrique et gériatrique, différentes équipes travaillent spécifiquement dans le champ de la suicidologie. Sans être exhaustif, le comité de pilotage souhaiterait insister sur les programmes suivants :
Programme de formation « JL Terra »

Une formation de type « sentinelle » ou « gatekeeper » s'adressant au personnel des EHPAD est mise en place par l’équipe du Pr Terra afin d'améliorer la détection, l'évaluation et la prise en charge des résidents suicidaires. En effet, le service du Pr Terra avait été sollicité par l'ARS en septembre 2012 devant une augmentation significative du taux de suicide dans les EHPAD du Rhône. Cette formation s'est déroulée en novembre et décembre 2012 à l'ensemble du personnel de 12 EHPAD sélectionnés par l'ARS et 311 membres du personnel ont été formés au cours de 19 sessions de formation.

Afin d'évaluer l'impact de cette formation, et devant l'impossibilité de mettre en place une comparaison de type « avant-après », l’équipe du Pr Terra a décidé de faire un suivi des 12 EHPAD formés, ainsi que de 12 EHPAD appariés ces derniers servant de comparateur. Le suivi mis en place consiste en des visites bimestrielles, au cours desquelles cette équipe recueille des données sur les personnes détectées suicidaires et leur prise en charge, mais également sur les mesures de prévention du suicide mises en place au niveau institutionnel par les EHPAD. L'objectif principal de l'étude est de montrer que la formation apportée améliore les capacités de détection des patients en crise suicidaire. L’étude permettra également de recueillir des bonnes pratiques et de faire des propositions afin d'améliorer la prévention du suicide au niveau institutionnel.
Mobiqual
Le programme Mobiqual, porté depuis plusieurs années par la société Française de Gériatrie et Gérontologie en partenariat avec la CNSA a développé plusieurs outils de formation à l’usage des soignants en EHPAD mais également à domicile sur les grands syndromes gériatriques.

En 2013, un nouveau programme a été édité concernant la dépression du sujet et le repérage, et l’identification des risques suicidaires des personnes âgées à domicile et, dans un deuxième document en EHPAD.

Un groupe pluridisciplinaire et pluriprofessionnel a participé à la construction de cet outil à l’usage des soignants et des aidants. Il comprend plusieurs parties dont les particularités de la dépression chez le sujet âgé, les modalités de repérage de cette dépression, les échelles de dépression permettant d’évaluer l’humeur du sujet âgé, l’évaluation du risque suicidaire et bien sur les modalités de prise en charge de la dépression et sa prévention (SBG).

Le lancement officiel de ce nouvel outil a eu lieu en juin 2013.
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