Gestion du diabète dans les foyers de soins du Nouveau-Brunswick
Préparé par Dre Angela McGibbon
Mars, 2016
Alors que la population vieillit et que les incidences de diabète augmentent, plus de gens atteints de diabète vivent dans les foyers de soins de longue durée. Les soins complexes dont ont besoin les diabétiques rendent plus difficile la transition vers des buts et des objectifs appropriés pour cette population qui peut souffrir de multiples comorbidités. Dans les foyers de soins, les personnes souffrant de diabète varient de ceux ayant une dépendance fonctionnelle limitée à ceux qui sont en fin de vie et qui ont besoin de soins palliatifs et de confort. Ce document vise à offrir des suggestions à ceux qui prennent soin des résidents du Nouveau-Brunswick vivant dans des foyers de soins, et ce, dans le but suivant:
Veiller à ce qu’il y ait un équilibre entre la sécurité et la qualité de vie des résidents et les exigences touchant la gestion optimale du diabète;
Permettre des plans de soins personnalisés basés sur les connaissances, les meilleures pratiques et les lignes directrices actuelles;
Reconnaître et éviter l’hypoglycémie symptomatique;
Éviter l’hyperglycémie symptomatique;
Permettre des protocoles de surveillance rationnelle de la glycémie lorsqu’elle est stable et de surveillance accrue au besoin;
Optimiser les choix au niveau des médicaments et les pratiques de gestion de l’insuline.
La préparation de ce document est basée sur diverses lignes directrices nationales incluant les lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète (LDPC) (1), les lignes directrices de l’American Diabetes Association (2) et les lignes directrices de la Fédération internationale du diabète (3). Les différences au niveau du développement et des recommandations dans ces trois documents ont été soulignées par Sherifeli et al (4). Plusieurs documents provinciaux, incluant ceux de la Nouvelle-Écosse, de l’Île-du-Prince-Édouard, de Terre-Neuve et de l’Ontario, ont également été utilisés. Il peut également y avoir des programmes ou des établissements individuels ayant des lignes directrices comme celles concernant les meilleures pratiques mises sur pied pour des patients nécessitant un autre niveau de soins à l’Hôpital régional de Saint John.
Les LDPC de l’Association canadienne du diabète ont utilisé l’Échelle de fragilité clinique (annexe A) pour aider les cliniciens à identifier les personnes âgées souffrant d’une invalidité fonctionnelle importante (Modérément fragile – niveau 6, Sévèrement fragile – niveau 7 ou Très sévèrement fragile – niveau 8) et pour qui un niveau élevé d’A1c (et de glycémie) est non seulement acceptable, mais bien souhaité. Le niveau le plus élevé d’A1c est plus approprié pour les résidents utilisant de l’insuline ou des sulfonylurées et qui pourraient être à risque d’avoir une hypoglycémie non acceptable avec une surveillance plus accrue et chez qui les médicaments pourraient devoir être diminués ou arrêtés. Comme un nombre important de résidents souffrant de diabète sont gérés grâce à un style de vie approprié ou de la metformine, la principale intervention visant à éviter l’hypoglycémie est de libéraliser l’alimentation des personnes âgées fragiles (1).
Un examen du programme de médicaments d’ordonnance pour les foyers de soins du Nouveau-Brunswick en 2013 a démontré que plus de 4 000 résidents souffrent de diabète dans les foyers de soins et que 50 % de ceux-ci suivent simplement un régime ou prennent des médicaments par voie orale seulement. Environ 50 % des résidents de foyers de soins souffrant de diabète ont besoin d’insuline (30 %) ou d’insuline avec un médicament par voie orale (20 %). Entre 25 et 30 % de ceux-ci ont un A1c inférieur à 7 % (Stuart Halpine, communication personnelle). Un sondage effectué auprès des foyers de soins anglophones a démontré que plus de 50 % des foyers de soins permettent une adaptation des doses d’insuline pour traiter le diabète, 32 % n’ont pas d’instructions permanentes en ce qui a trait à la surveillance glycémique, et 70 % pensent qu’une recommandation provinciale serait avantageuse (McGibbon and Nicholson, résultats non publiés). Osman et al (5) ont identifié le temps consacré aux soins infirmiers et les connaissances comme étant des barrières à l’atteinte des buts et des objectifs individuels de ces résidents âgés et fragiles.
Ce document résume brièvement les recommandations touchant la surveillance glycémique, l’utilisation et les objectifs en matière de l’A1c, l’hypoglycémie, la pression sanguine et les lipides. Il comprend également certaines suggestions visant à optimiser l’utilisation des médicaments et la gestion de l’insuline. Il ne constitue pas un guide clinique complet pour les personnes âgées souffrant de diabète et il n’a pas été créé dans le but de remplacer les évaluations cliniques et individuelles. Il vise à fournir aux membres de l’équipe de soins des ressources qui les aideront à prendre des décisions appropriées et personnalisées pour les résidents.
Surveillance glycémique rationnelle
La surveillance glycémique est un élément essentiel des comportements de gestion autonome des patients souffrant de diabète. La surveillance glycémique rationnelle se rapporte à une surveillance glycémique effectuée uniquement lorsque l’information contribuera à une prise de décision comme la quantité d’insuline à prendre, les effets associés à certains choix au niveau de l’alimentation, l’évaluation de l’hyper ou de l’hypoglycémie avec symptômes et l’efficacité des traitements. La glycémie des gens atteints de diabète peut varier de 3 à 11 mmol/L. Chez les diabétiques, la glycémie attendue ou désirée varie et fluctue selon l’état de santé, les activités, la douleur, l’apport alimentaire, le stress et d’autres facteurs. Typiquement, la glycémie chez les jeunes en milieu d’adolescence peut être associée à une polyurie accrue, un risque de déshydratation et un trouble de cicatrisation des plaies. La fréquence suggérée de surveillance glycémique rationnelle a été révisée par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et l’Association Canadienne du diabète. Le Tableau 1 offre un résumé de l’usage recommandé de ces renseignements dans les foyers de soins (selon la stabilité médicale, l’index de fragilité clinique et le régime de traitement). Des suggestions sur la période de réévaluation de l’horaire de traitement sont également incluses.
TABLEAU 1 :
Description du patient
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Catégories de gestion du diabète
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Recommandations par rapport à la surveillance glycémique
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Réévaluation :
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Échelle de fragilité clinique >6 et stabilité médicale
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Régime seulement
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Aucune surveillance glycémique nécessaire à moins d’une hypoglycémie ou hyperglycémie symptomatique.
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 15 mmol/L
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Metformine ou DPP4
c.-à-d. Glucophage, Glumetza©, Januvia©, Onglyza©, Trajenta©
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Aucune surveillance glycémique nécessaire à moins d’être symptomatique.
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 15 mmol/L
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Sulfonylurées
c.-à-d. gliclazide (Diamicron©,
glimépiride (Amaryl©),
répaglinide (Gluconorm©)
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Une fois par jour à différents moments initialement et moins souvent si le patient est stable.
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 15 mmol/L
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Insuline
Injections une ou deux fois par jour
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+ Une ou * deux fois par jour à différents moments lorsque le patient est stable. Peut nécessiter une surveillance glycémique trois ou quatre fois par jour lorsque des ajustements sont apportés au niveau de l’insuline.
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 15 mmol/L
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Insuline – Plusieurs injections par jour
(aucune adaptation des doses)
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*Deux fois par jour à différents moments, avant les repas. Peut nécessiter une surveillance glycémique trois ou quatre fois par jour lorsque des ajustements sont apportés au niveau de l’insuline.
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 15 mmol/L
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Échelle de fragilité clinique > 6 et souffrant/malade
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PEU IMPORTE
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Augmenter la surveillance glycémique à deux fois par jour pendant 48 heures pour exclure la possibilité d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie.
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 18 mmol/L
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Échelle de fragilité clinique 9 ou palliation active/soins de fin de vie
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PEU IMPORTE
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Aucune surveillance glycémique à moins d’être symptomatique (p. ex. : tremblements, soif et incontinence urinaire).
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Plus d’un événement hypoglycémique en une semaine ou glycémie chronique > 18 mmol/L
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Exemple de :
+ Une fois par jour à différents moments = Jour 1 avant le déjeuner
Jour 2 avant le dîner
Jour 3 avant le souper
Jour 4 au coucher
* Deux fois par jour à différents moments = Jour 1 avant le déjeuner et avant le souper
Jour 2 avant le dîner et au coucher
Usage et objectifs au niveau de l’A1c
L’A1c n’est pas fiable chez la population plus âgée pour diverses raisons incluant un dysfonctionnement rénal, un changement au niveau du renouvellement des globules rouges et autres facteurs métaboliques. La surveillance de l’A1c n’est habituellement pas utile chez les personnes qui ont une fragilité clinique supérieure à 8 ou 9 ou qui ont une faible espérance de vie puisque l’A1c est principalement utilisée comme un indicateur de complications à long terme. Un niveau peu élevé d’A1c chez un patient âgé traité uniquement à l’aide d’un régime n’est probablement pas cliniquement pertinent (surtout si le régime a été libéralisé) et peut désigner un déclin de la fonction des reins ou du foie si une hypoglycémie est présente. Chez les résidents plus âgés qui sont traités avec de la metformine, un niveau peu élevé d’A1c (< 7 à 8 %) est habituellement acceptable à moins qu’il n’y ait des épisodes d’hypoglycémie ou un bouleversement gastrointestinal. Si tel est le cas, on devrait réduire la quantité de metformine ou l’arrêter complètement. Vu la possibilité d’hypoglycémie grave ou prolongée chez les personnes âgées prenant des sulphonylurées ou de l’insuline, l’A1c ciblé devrait être plus élevé afin d’éviter l’hypoglycémie.
Chez les personnes qui utilisent l’A1c dans le but de surveiller la glycémie, le taux recommandé est d’environ 8,5 % (1, 2, 3). Un niveau plus élevé d’A1c est acceptable si c’est dans le but d’éviter l’hypoglycémie. Pour les gens prenant des médicaments ou de l’insuline, il faut considérer une libéralisation du régime et une diminution ou un arrêt de certains médicaments ou de l’insuline lorsque l’A1c atteint un niveau inférieur 8, surtout lorsqu’on a détecté des symptômes d’hypoglycémie.
La fréquence optimale de surveillance de l’A1c n’est pas connue en ce qui concerne les résidents d’établissements de soins de longue durée. S’il n’y a aucun symptôme ou changement au niveau du régime de traitement, le test d’A1c peut être effectué tous les 6 mois ou même annuellement s’il y a stabilité au niveau du patient. Dans certains cas (chez les personnes très fragiles ou en phase terminale), l’A1c aura peu d’effet sur les soins et n’a donc pas à être surveillé.
Hypoglycémie
L’hypoglycémie représente une complication importante associée à la gestion du diabète et doit être évitée chez les résidents des foyers de soins. L’hypoglycémie est décrite comme étant une glycémie inférieure à 4 chez la plupart des diabétiques, mais, pour certains, les symptômes se produisent à un niveau de glycémie plus élevé. Chez les résidents de foyers de soins qui prennent des sulphonylurées ou de l’insuline, un niveau glycémique inférieur à 5 peut être un signe d’hypoglycémie. Les résidents prenant des sulphonylurées peuvent souffrir d’hypoglycémie prolongée, surtout lorsqu’il y a un déclin au niveau de la fonction rénale.
L’hypoglycémie est difficile à déceler chez les personnes âgées, particulièrement chez celles atteintes d’une déficience cognitive. Les symptômes les plus fréquents de l’hypoglycémie sont la diaphorèse, les tremblements et la confusion. Tout changement au niveau du comportement d’un résident peut indiquer un niveau glycémique anormal. Une affiche visant à aider à déceler l’hypoglycémie a été créée par l’ACMTS et Western Health, à Terre-Neuve. Celle-ci peut être retrouvée à l’Annexe B.
Les établissements de soins de longue durée ont idéalement un protocole pour hypoglycémie inférieure à 5 mmol/L. Ce protocole ne s’applique pas aux résidents traités grâce à style de vie ou un régime, mais si ceux-ci souffrent régulièrement d’hypoglycémie, ils devraient subir un examen médical. Voici un exemple d’un tel protocole :
Protocole pour hypoglycémie inférieure à 5 mmol/L avec symptômes :
Pour un patient conscient capable de prendre des médicaments oralement :
Donner 20 g d’hydrate de carbone à action rapide (c.-à-d. 250 ml de jus de pomme non sucré).
Revérifier la glycémie après 15 minutes. Si elle est inférieure à 5 mmol/L, donner à nouveau 20 g d’hydrate de carbone à action rapide.
Répéter toutes les 15 minutes jusqu’à ce que la glycémie soit supérieure à 5 mmol/L.
Donner une collation à teneur élevée en protéines et en hydrate de carbone (2 cuillères à table de beurre d’arachide ou 1 once (30 g) de fromage, de viande ou de poisson avec 7 craquelins, 1 tranche de pain ou 1 petit muffin) si le repas sera servi dans plus de 30 minutes.
Pour un patient inconscient qui incapable de prendre des médicaments oralement :
Donner 1 mg glucagon par voie sous-cutanée x 1, vérifier la glycémie après 15 minutes, répéter au besoin.
Aviser le médecin si l’hypoglycémie persiste.
Pression sanguine et lipides
Les résidents de foyers de soins souffrant de diabète ont davantage de risques d’avoir des problèmes cardiovasculaires et pourraient bénéficier d’un traitement contre l’hypertension; un tel traitement doit toutefois prendre en considération les effets néfastes que peut avoir une chute de la pression sanguine. La tension artérielle ciblée pour la plupart des personnes âgées est inférieure à 150/90. Des statines devraient être considérées si le patient pouvait profiter d’une prévention des complications associées à la dyslipidémie, particulièrement en ce qui a trait à la prévention secondaire avec un LDL cible inférieur à 2 mg/dL (ou une diminution de 50 % par rapport au LDL original). Chez les résidents souffrant de démence, une thérapie visant à diminuer les lipides peut ne pas être appropriée, surtout si la démence est de nature non vasculaire.
Optimisation des médicaments et gestion de l’insuline
Les médicaments offerts aux personnes âgées par l’entremise du régime médicaments du Nouveau-Brunswick sont les suivants :
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Couverts
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Avec une autorisation spéciale
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Médicaments
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Metformine (Glucophage)
Glyburide (Diabeta)
Gliclazide (Diamicron et Diamicron MR)
Glimépiride (Amaryl)
Acarbose (Prandase)
(*chlorpropamide, tolbutamide)
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Combinaison de Metformine et Sitagliptine (Janumet)
Sitagliptine (Januvia)
Repaglanide (Gluconorm)
Canaglifozine (Invokana)
(**rosiglitazone et pioglitazone)
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Insuline
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Insuline régulière
Insuline à action intermédiaire
Prémélangée (30/70, 40/60 et 50/50)
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Insuline à action rapide
Analogues de l'insuline basale
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*Chlorpropamide et Tolbutamide – Anciennes sulphonylurées avec risques très élevés d’hypoglycémie qui ne devraient pas être utilisées dans la population des soins de longue durée. Le glyburide présente des risques d’hypoglycémie plus élevés que les autres options.
**Rosiglitazone et Pioglitazone – Peuvent causer une prise de poids, une rétention d’eau, une insuffisance cardiaque et d’autres effets indésirables. Ne sont habituellement pas utilisés sauf chez les patients plus jeunes souffrant de prédiabète.
La metformine est la thérapie de première ligne, mais elle peut causer des nausées, des troubles gastrointestinaux ou de la diarrhée. Elle ne devrait pas être utilisée en présence de troubles cardiaques ou de maladie du rein (créatinine élevée), mais elle ne favorise pas l’hypoglycémie. Les doses de metformine peuvent être diminuées ou arrêtées chez les résidents qui ont des symptômes de troubles gastrointestinaux ou des changements au niveau de la fonction rénale.
Le gliclazide, le glimépiride et le repaglinide sont des sulphonylurées ou des secrétagogues d’insuline qui peuvent causer de l’hypoglycémie chez les résidents souffrant d’insuffisance rénale avancée ou qui ont des problèmes d’absorption orale.
L’acarbose peut causer une légère diminution de la glycémie, mais est mal tolérée.
Les nouvelles catégories de médicaments administrés par voir orale peuvent être approuvées avec une autorisation spéciale et la catégorie DPP4 (comme la sitagliptine) peut être avantageuse puisque les risques d’hypoglycémie sont peu élevés et que les effets secondaires sont habituellement peu nombreux.
La catégorie SGLT2 (comme la canagliflozine) n’a pas été bien étudiée chez les personnes âgées et peut être la cause d’hypotension incluant une hypotension orthostatique; elle n’est pas recommandée chez la plupart des résidents de foyers de soins.
Plusieurs résidents atteints de diabète de type 2 (>95 % de ceux atteints de diabète dans les établissements de soins de longue durée) et un horaire régulier peuvent être gérés de façon appropriée avec les anciennes insulines régulières et à action intermédiaire. L’administration simple d’insulines prémélangées deux fois par jour peut être avantageuse; toutefois, il est peu probable qu’elles permettent de gérer la glycémie d’une façon qui permettrait d’atteindre les objectifs d’une personne âgée en santé. Avec une autorisation spéciale, des analogues d’insuline (Humalog©, Novorapid©, Apridra©, Lantus© et Detemir©) peuvent être considérés, mais les avantages chez la population âgée et cliniquement fragile ne sont pas clairs (1). Une technique d’injection appropriée de l’insuline et une rotation régulière des sites d’injection sont des éléments importants de la gestion du diabète avec l’insuline.
L’échelle d’adaptation des doses d’insuline n’est pas recommandée chez les résidents de foyers de soins à titre de principal moyen de gestion de la glycémie. Certaines situations peuvent se prêter à une adaptation d’insuline à action rapide chez des résidents qui se sentent habitu ellement bien, qui souffrent de diabète de type 1 ou chez qui la glycémie est surveillée régulièrement dans le but de prendre des décisions se rapportant à la dose d’insuline ou en cas de maladie.
La décision concernant le médicament le plus approprié ou le meilleur traitement d’insuline chez un résident d’un foyer de soins souffrant de diabète peut être difficile à prendre et est habituellement basée sur les risques d’hypoglycémie, la couverture, le profil des effets secondaires et la fonction rénale. Les résidents atteints de diabète de type 1, ou de diabète insulino-dépendant, auront toujours besoin d’insuline basale ou d’insuline à action prolongée même s’ils ne mangent pas bien. Les résidents souffrant de diabète de type 2 qui refusent ou qui sautent des repas peuvent avoir à arrêter ou à réduire de façon temporaire ou à long terme les sulphonylurées et l’insuline s’il y a une diminution importante au niveau de l’appétit ou de la consommation alimentaire. De même, en cas de déclin de la fonction rénale, il est souvent nécessaire d’ajuster les médicaments (6). La metformine devrait être utilisée avec précaution et à une dose réduite lorsque la ClCr est inférieure à 60. Elle devrait de plus être arrêtée lorsque la ClCr est inférieure à 30. Le glyburide doit être utilisée avec prudence lorsque la ClCr est inférieure à 50 et devrait être arrêtée lorsque la ClCr est inférieure à 30 (voir l’Annexe C).
Sommaire
Les objectifs et les stratégies de gestion pour les résidents de foyers de soins souffrant de diabète seront différents de la population âgée en santé. Lors de l’admission, ou avant celle-ci, chaque résident devrait être évalué par un éducateur en diabète, un médecin ou un spécialiste ayant des connaissances au niveau des considérations diabétiques particulières touchant cette population afin de déterminer si des modifications au niveau des médicaments ou de l’insuline sont nécessaires (cesser l’utilisation de l’échelle d’adaptation des doses d’insuline, passer du glyburide au glyclazide afin de réduire des risques d’hypoglycémie, etc.) et afin de mettre en place un horaire de surveillance glycémie rationnelle et une cible de l’A1c pour chaque résident. Des instructions permanentes en ce qui a trait à l’hypoglycémie, de même qu’un mécanisme visant à assurer que des ajustements soient rapidement apportés aux médicaments lorsqu’on fait face à une hypoglycémie ou une hyperglycémie inacceptable, sont encouragées dans tous les établissements. Les employés des foyers de soins devraient recevoir une formation appropriée afin de leur permettre d’évaluer et de traiter en toute confiance l’hypoglycémie et l’hyperglycémie en plus de connaître les techniques appropriées d’injection de l’insuline.
Pour la plupart des résidents des foyers de soins, les restrictions diététiques ne sont pas avantageuses. Une gestion personnalisée est idéale et plusieurs ajustements doivent être apportés au fil du temps. Pour plusieurs résidents en fin de vie, il est possible de considérer un arrêt du régime diabétique.
ANNEXE A :
Niveau de fragilité chez les gens atteints de démence
Le niveau de fragilité correspond au niveau de démence. Les symptômes communs associés à une démence légère comprennent l’oubli des détails concernant un événement récent, la répétition d’une même question ou d’une même histoire, et le retrait social.
Dans les cas de démence modérée, la mémoire récente est très touchée même si la personne semble se souvenir d’événements passés. L’hygiène personnelle est possible avec des encouragements.
Dans les cas de démence sévère, la personne ne peut pas s’occuper seule de son hygiène personnelle.
9 En phase terminale – En fin de vie. Cette catégorie s’applique aux gens qui ont une espérance de vie de moins de 6 mois, mais qui ne sont pas autrement fragiles.
8 Très sévèrement fragile – Complètement dépendant, en fin de vie. Elle ne pourrait habituellement pas se remettre d’une maladie, même légère.
7 Sévèrement fragile – Complètement dépendant pour les soins personnels, peu importe la cause (physique ou cognitive). Elle semble tout de même stable et les risques de décès sont peu élevés (en moins de 6 mois).
6 Modérément fragile – Elle a besoin d’aide avec toutes les activités extérieures et avec les tâches ménagères. À l’intérieur, elle a souvent de la difficulté au niveau des escaliers et elle a besoin d’aide pour faire sa toilette. Elle peut également avoir besoin d’une aide minimale (positionnement, attente) pour s’habiller.
5 Légèrement fragile – Elle est souvent plus lente et a besoin d’aide avec les AIVQ (finances, transport, gros travaux ménagers, médicaments). Généralement, la fragilité légère nuit au magasinage, aux promenades extérieures en solitaire, à la préparation des repas et aux tâches ménagères.
4 Vulnérable – Même si elle ne dépend pas des autres pour obtenir de l’aide au quotidien, ses symptômes l’empêchent souvent d’être actif. Une plainte fréquente est qu’elle se sent « au ralenti » et/ou fatiguée pendant la journée.
3 Se porte bien – Une personne dont les problèmes médicaux sont bien maîtrisés, mais qui n’est pas régulièrement active à l’exception d’une marche occasionnelle.
2 En santé – Une personne qui n’a aucun symptôme de maladie active mais qui est moins en forme que les gens de la catégorie 1. Elle fait de l’exercice à l’occasion.
Échelle de fragilité clinique
1 Très active – Une personne solide, active, énergétique et motivée. Elle fait habituellement de l’exercice régulièrement et est en meilleure forme que la plupart des gens de son âge.
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