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date de publication06.12.2016
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SEMIOLOGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’ŒSOPHAGE
La sémiologie médicale de l’appareil digestif supérieur consiste en l’étude des symptômes liés à l'atteinte digestive. Ces symptômes, regroupés en syndromes, peuvent être recueillis par l’interrogatoire, l’observation et l’auscultation.

Ils permettent d'effectuer une hypothèse diagnostique qui devra être confirmée par des examens complémentaires (comme le scanner par exemple) adaptés au diagnostique.
I. Protocole de la démarche diagnostique

A. Recherche des symptômes

On va essayer de préciser :

  • La nature, le type

  • La topographie (localisation d'une douleur)

  • La date de début

  • L'évolution

  • Les facteurs déclenchants ou atténuants (alimentation, prise de médicaments type AINS, …)

  • La chronologie par rapport à la prise alimentaire (pendant le repas, à la fin immédiate du repas, décalée par rapport au repas avec un retard ou une période libre)


B. Recherche d’un signe d’alarme

Le retentissement sur le plan général est un signe d’alarme :

  • Amaigrissement

  • Anémie

  • Anomalie à l’examen physique (Une douleur abdominale à la palpation montre la gravité d’une lésion sous jacente), à l’interrogatoire et à l’examen clinique


C. Recherche des antécédents

On va rechercher des antécédents :

  • Familiaux : Le cancer colorectal est une affection plus fréquente quand un parent du 1er degré a déjà été atteint par cette pathologie.

  • Médicaux : La connaissance d’une maladie antérieure peut influencer l’existence de certains symptômes.

  • Chirurgicaux


D. Recherche des habitudes hygiéno-diététiques

L’alcool et le tabac sont des facteurs délétères en sémiologie digestive (cancer de l’œsophage, cirrhose…).




II. Sémiologie de l’œsophage

A. Anatomie fonctionnelle de l’œsophage

L’œsophage est un conduit musculaire et muqueux qui propulse le bol alimentaire de la bouche (pharynx) jusqu'à l'estomac juste après la déglutition.

Il est constitué d’un sphincter inférieur qui est une zone de haute pression permettant d'éviter les reflux et d’un sphincter supérieur.
B. Sémiologie générale de l'œsophage

  • Dysphagie : Gêne à la déglutition




  • Pyrosis : Brûlure rétro-sternale ascendante traçante à point de départ rétroxyphoïdien avec une sensation d’aigreur (acide). Il peut apparaître en position penché ou en décubitus (caractère postural).

Il peut être dû à un reflux gastro-oesophagien physiologique ponctuel



  • Régurgitations : Issue d’un contenu œsophagien ou gastrique par la bouche sans effort de nausée ou de vomissement, spontané, facilité par la posture. Il faut l'opposer aux vomissements qui se font avec effort.




  • Odynophagie : Douleur rétrosternale provoquée par le passage du bol alimentaire




  • Eructations : Manifestations liées à irritation bas œsophage entraînant une irritation du nerf phrénique et donc la contraction diaphragmatique d'où un hoquet.




  • Hémorragie digestive extériorisée : Vomissement de sang du à une pathologie œsophagienne (ulcère, tumeur, …) ou à un traumatisme du bzs œsophage. Le sang sera rouge ou noir selon s’il est resté dans l’œsophage ou s’il vient de saigner




  • Anémie (consécutive à l'hémorragie).




  • Douleurs rétrosternales pseudo angineuses : Ce sont des douleurs constrictives thoraciques vive, intense, rétrosternale qui peuvent être pris pour des douleurs type cardiaque. Ces douleurs sont dues à un spasme durable et important de l'œsophage.




  • Manifestations extradigestives ORL, bronchopulmonaire : Elles sont liées à une inhalation, souvent nocturne, d'un liquide ayant reflué (reflux gastro-œsophagien, régurgitations), entraînant des infections pulmonaire, des réactions spastique respiratoire allant jusqu'à des dyspnées asthmatiformes.


C. Examen clinique de l'œsophage

L'œsophage a une situation médiastinale postérieure, ce qui fait qu'il est non palpable. Par contre on réalisera un examen du cou et des creux sus-claviculaires à la recherche :

  • D'adénopathies, parfois palpables

  • D'un emphysème sous-cutané. On percevra une crépitation neigeuse due à la rupture du bas œsophage entraînant un pneumomédiastin.

On regardera aussi les éventuels signes de dénutrition.
D. Physiopathologie 

1. Sténose de l’œsophage

La sténose est un rétrécissement de la lumière œsophagienne, une rétraction qui empêche le passage du bol alimentaire. Elle est à l’origine de dysphagie et est de constitution progressive et rapide. Elle peut être due à :

  • Une inflammation chronique et répétée comme le reflux gastro-œsophagien.

  • Une inflammation aigue due à l’ingestion de caustique.

  • Un processus tumoral, le plus souvent malin, (sténose néoplasique tumorale de l’œsophage) qui obstrue la lumière. C’est la première chose à laquelle il faut penser quand on a une obstruction au niveau de l’œsophage.

  • Une compression extrinsèque : Une masse ganglionnaire ou le développement de certaines chaines ganglionnaires de plusieurs centimètres de diamètre dans le médiastin vont comprimer l'œsophage.


2. Troubles de la motricité 

a. Caractéristiques

Il existe des troubles de la motricité, au niveau du corps et des sphincters de l’œsophage, qui peuvent être dus à :

  • Une ouverture insuffisante des sphincters (dont le sphincter œsophagien inférieur)

  • Des troubles de la motricité propagés du corps à l’œsophage.

b. Pathologies associées

L'achalasie est une absence du péristaltisme du corps associé à une relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage absente ou incomplète. Le bol alimentaire va rester dans l'œsophage entraînant un mégaœsophage idiopathique.

Les spasmes diffus douloureux sont des contractions douloureuses qui surviennent brutalement au niveau de l’œsophage souvent à cause d'un reflux acide.

Le diverticule de Zencker  n'est pas une maladie œsophagienne mais pharyngée. C'est l'absence d'ouverture du sphincter supérieur de l'œsophage associée à une zone de faiblesse de la musculeuse pharyngienne qui va créer une poche latérale qui se développe et descend dans le médiastin chez le sujet âgé.
E. Le reflux gastro-œsophagien

1. Description

Le reflux gastro-œsophagien est lié à des anomalies de la motricité œsocardiale  entraînant une exposition de la paroi de l’œsophage au contenu gastrique.

Ce reflux peut être physiologique. Il sera qualifié de pathologique si ces reflux durent plus d'une heure avec un pH inférieur à 4.

Ce reflux va entraîner des lésions de la muqueuse œsophagienne à cause de l'acidité de l'estomac pouvant entraîner des ulcérations.

Ce reflux peut être asymptomatique.
2. Signes fonctionnels du reflux gastro-oesophagien

Cette pathologie est signée par :

  • Un pyrosis. Il peut apparaître en position penchée ou en décubitus (caractère postural, signe du lacet)




  • Des régurgitations.

Ces deux symptômes signent le diagnostic du reflux gastro-œsophagien (grande spécificité). Néanmoins, l'inverse n'est pas vrai : on peut avoir un reflux gastro-oesophagien sans ces signes cliniques (faible sensibilité).
Dans le cas où le diagnostique est posé on ne fait pas d'autres examens mais on traite directement le patient.

On a aussi d'autres signes, moins spécifiques comme :

  • Les brulures épigastriques

  • Les manifestations pulmonaires : souvent nocturnes, toux, dyspnée asthmatiforme.

  • Les symptômes pharyngés ou laryngés : laryngite postérieure, enrouement.

  • Les douleurs pseudo-angineuses dues à des spasmes déclenchés par un reflux acide qui vient irriter l’œsophage entraînant sa constriction.


F. Dysphagie

1. Définition

C'est une sensation de gène ou d’obstacle à la déglutition des aliments. Il faut la différencier de :

  • L'odynophagie qui est une douleur lors de la progression du bol alimentaire.

  • La sensation de striction cervicale liée à l’anxiété (globus hystericus)

  • L'anorexie qui est une perte d’appétit, une sensation de satiété précoce sans gène rétrosternal.


2. Eléments sémiologiques 

Il faudra déterminer :

  • La localisation rétrosternale et le niveau de la gêne.

  • Si cette dysphagie présente une électivité pour les solides (sténoses) et/ou pour les liquides (dysphagie paradoxale, capricieuse)

  • Si elle est de début brutal ou non

  • Comment est son évolution. Si elle est rapidement progressive, elle est évocatrice d'un cancer.

  • Les symptômes associés (régurgitations, reflux gastro-œsophagien, ORL, pulmonaires)

  • Une éventuelle altération de l’état général (anorexie, amaigrissement)


3. Pathologies associées

a. Cancer de l’œsophage 

La dysphagie sera un symptôme tardif du cancer. Cette dysphagie aura une dominante initialement élective pour les solides mais qui sera rapidement progressive. La dysphagie sera associée à des régurgitations et à une altération de l'état général.


b. Sténose par reflux (sténose peptique) 

On a une dysphagie intermittente au début, lentement progressive qui présente une électivité pour les solides. Elle est de localisation rétrosternale basse.

Cette sténose peut être associée à un passé de reflux gastro-œsophagien (inconstant) entraînant une rétraction cicatriciel des lésions du bas œsophage d'où la sténose.
c. Troubles moteurs : achalasie

La dysphagie est longtemps modérée. Elle est paradoxale (élective pour les liquides et seulement de temps en temps pour les solides), capricieuse, intermittente.

Elle est parfois déclenchée par l’émotion, le stress, les aliments chauds. Elle s'accompagne de régurgitations, de complications pulmonaires, de douleurs pseudo-angineuses et d'une altération de l'état général.

Cette achalasie entraîne une dilatation de l’œsophage (mégaœsophage) qui aura un diamètre de 10-15 cm juste au dessus de la jonction œsogastrique.
G. Hernies hiatales

C'est l'issue d’une partie plus ou moins importante de l’estomac dans le thorax à travers l’hiatus diaphragmatique par

  • Glissement : La jonction œsogastrique est remontée dans le thorax.

  • Roulement : Une partie de l’estomac passe dans le hiatus et remonte dans le thorax.

  • Mixte

  • Volvulus cardiopylorique : L'estomac remonte dans le thorax et le pylore monte jusqu’au niveau du cardia

fig 22

Hernie par glissement Hernie par roulement

H. Méthodes d’exploration de l’œsophage

1. L'endoscopie

Elle est extrêmement importante dans l'exploration de l'œsophage et permet en plus la réalisation de biopsies.





Ulcération au dessus de la jonction œsogastrique


Sténose cicatricielle. Elle sera traitée par dilatation après passage d'un ballonnet.


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Tumeur anarchique, nécrotique, hémorragique et proliférante. Elle obstrue la moitié de la lumière. On réalisera des prélèvements.


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es_ge_50

Hernie hiatale par glissement



Hernie hiatale par roulement.


2. Scanner et échoendoscopie

Le scanner permet dans le cadre de la recherche d'un cancer de précisé la localisation mais aussi l'extension ganglionnaire et métastatique de celui-ci.

L'échoendoscopie permet là aussi de définir la taille d'une tumeur et son éventuel envahissement. Néanmoins c'est un examen traumatique.

3. Transit baryté

Peu utilisé de nos jours.
4. pHmétrie œsophagienne

On va placer une sonde au dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde va recueillir le pH (normalement à 5). Si, pendant plus d'une heure on a un pH inférieur à 4 on diagnostiquera le reflux gastro-œsophagien.

dia 14

dia 13

Baisses de pH ponctuelles physiologiques

Baisses de pH répétées chronique : Reflux gastro-œsophagien


5. Manométrie oesophagienne 


Elle permet le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage.

On réalise des mesures de la variation de pression à différents endroits.

NORMALE

PATHOLOGIQUE





Manométrie normale. Lors de la déglutition (DH), on a une onde de péristaltisme et une relaxation du sphincter œsophagien inférieur

Manométrie pathologique. Lors de la déglutition on a un apéristaltime et une tonicité du sphincter œsophagien inférieur.

III. Sémiologie de l’estomacc:\users\mr dupas\pictures\nouveau dossier\stomach.jpg

A. Anatomie fonctionnelle

L'estomac présente le fundus qui est un réservoir (réservoir fundique) qui se dilate lors des repas.

L'antre présente des contractions musculaires (contractions antrales) qui permet le brassage des aliments. Ces contractions sont permises par un effet pacemaker des cellules nerveuses intrinsèques.

L'estomac est la première étape de la digestion. Il réalise donc des sécrétions acides (H+) et peptiques grâce aux cellules pariétales dans le fundus. La pepsine hydrolyse les protéines.

La paroi est constituée de muscles et d'un épithélium ; elle doit être protégée contre les sécrétions acides d'où la barrière muqueuse mise en place. L'évacuation gastrique se fera par le pylore.
B. Sémiologie générale de l'estomac

  • Douleur épigastrique (crampe ou brulure)




  • Syndrome dyspeptique




  • Nausées : Envie de vomir sans extériorisation




  • Vomissements : Rejet du contenu gastrique par la bouche




  • Dysphagie juste au niveau de la jonction œsogastrique évoquant un cancer du cardia




  • Hémorragie digestive consécutive à un ulcère.




  • Anémie, due à ces hémorragies




  • Diarrhée. Souvent associée à un antécédent chirurgical de gastrectomie (ablation de la moitié de l'estomac) entraînant une accélération de la vidange gastrique.




  • Tumeur épigastrique : On peut avoir une masse à la palpation, signant un cancer de stade tardif.




  • Palpation du ganglion susclaviculaire gauche (Troisier). Les métastases de tous les cancers digestifs ont drainage lymphatique qui remonte au niveau du carrefour lymphatique qui va se jeter dans le tronc veineux supra aortique.




  • Altération de l'état général




  • Métastase (foie, poumons)

C. Examen clinique de l'estomac

Il se fait en 3 temps :

  • L'inspection. On va pouvoir rechercher une voussure épigastrique c'est-à-dire un estomac distendu

  • Palpation. On va rechercher une masse tumorale ou une douleur provoquée. Un clapotage à jeun signera en général un estomac plein de liquide et donc une sténose de l'estomac

  • Percussion. On va rechercher une matité ou un météorisme.


D. Pathologies gastroduodénales

1. Gastrites 

C'est une inflammation de la muqueuse. C'est donc une maladie histologique.

Ces gastrites peuvent être aigues ou chroniques, dans ce cas on aura une atrophie de la musculeuse.

Les causes de cette inflammation sont :

  • Les toxiques c'est-à-dire les médicaments notamment les anti-inflammatoire non stéroïdien.

  • La bactérie helicobacter pylori qui cause des ulcères



Helicobacter Pylori

2. Duodénites 

C'est une inflammation de la muqueuse duodénale.

Les causes peuvent être :

  • Une hyperacidité gastrique. L'acide gastrique est sécrété de façon tellement importante qu'il n'est pas totalement tamponné par le bicarbonate.

  • Une cause infectieuse, le plus souvent parasitaire. Le diagnostique est fait en analysant un prélèvement duodénal

  • Une cause auto-immune. On a une inflammation endogène constitutionnelle. Par exemple dans la maladie cœliaque on a une réaction auto-immune vis-à-vis d’un antigène endogène ou exogène. Le fait d’avaler du gluten entraine une réaction immunitaire du duodénum qui mène à une atrophie villositaire dont la conséquence sera une malabsorption intestinale.

3. Tumeurs bénignes

Au niveau de la muqueuse on a :

  • Des polypes adénomateux qui sont néanmoins des terrains prédisposant au cancer. Ils sont donc à surveiller, voire à retirer.

  • Des tumeurs glandulokystiques


Au niveau de la sous muqueuse on retrouve :

  • Les léiomyomes bénins qui viennent de la paroi même

  • Le pancréas aberrant (ilot de tissu pancréatique logé dans la paroi gastrique)

  • Le fibromyome


4. Sténoses gastriques 

Si ces sténoses sont localisées au niveau du corps on recherchera un cancer.

Si ces sténoses sont au niveau de l'antre pylorique, on recherchera un cancer ou un ulcère.
5. Sténoses duodénales 

Ces sténoses sont dues à :

  • Une compression extrinsèque, par le pancréas (cancer du pancréas)

  • Un ulcère.


6. Cancer gastrique 

La tumeur peut être :

  • Ulcériforme

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Tumeur ulcériforme de l'estomac


  • Végétante

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Tumeur végétante de l'estomac

  • Ulcérovégétante




  • Infiltrante

On a plusieurs types de cancer :

  • Adénocarcinome

  • Lymphome

  • Tumeur stromale : GIST (Gastro intestinal Stromal Tumor). Ce sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes du tube digestif.


Ces cancers peuvent évoluer vers une sténose, une hémorragie et même une dysphagie si elles envahissent le cardia.
E. Douleur épigastrique

Ces douleurs ne concernent pas seulement les pathologies gastriques mais aussi d'autres organes :

  • Pathologies gastrique :

  • Ulcère gastrique/duodénal

  • Cancer gastrique

  • Gastrite




  • Pathologie biliaire :

  • Lithiase biliaire

  • Sténose des voies biliaires (qui peuvent aussi entraîner des douleurs au niveau de l'hypochondre droit)




  • Pathologie pancréatique :

  • Pancréatite aigue ou chronique

  • Cancer du pancréas donnant une douleur à irradiation postérieure.

F. Le syndrome ulcéreux 

1. Caractéristiques

C'est une perte de substance.

Cet ulcère peut être caractérisé par une érosion superficielle ou une ulcération profonde qui pourra entraîner une hémorragie ou une perforation. Une perforation entraînera une péritonite qui devra être résorbée chirurgicalement.

Cet ulcère est de localisation gastrique ou duodénale.

Il est de taille variable (quelques mm à plusieurs cm)

Les causes sont une atteinte de la muqueuse par :

  • La prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • La bactérie Hélicobacter pylori qui siège essentiellement dans l’antre à la sortie de la zone acide. Cette bactérie ne passe pas dans le sang mais elle fragilise la muqueuse à cause des toxines qu'elle sécrète.


Un ulcère gastrique, quand il est exploré par voie endoscopique doit toujours être biopsié sur ses contours car il peut être le siège du développement d'un cancer.


2. Type de douleur

On a une douleur épigastrique sous forme de crampe sans irradiation qui va d'une simple gène à une douleur intense.

La douleur est rythmée par les repas, elle apparaît de façon postprandiale tardive et est calmée par les repas ou les alcalins.

20% des ulcères sont asymptomatiques

G. Troubles dyspeptiques 

C'est un inconfort abdominal postprandial, sans irradiation, gène ou douleur mais avec une sensation de plénitude gastrique. Ils peuvent être symptomatiques :

  • D'une gastrite

  • D'un ulcère

  • D'un cancer. A cause de partir de 45-50 ans il faut faire une endoscopie dès que ces manifestations sont présentes à la recherche de ces cancers. En effet, les cancers de l'estomac ne sont guérissables que s’ils sont pris à leur tout début avant qu’ils ne se manifestent.


H. Vomissements

Ils peuvent être de nature :

  • Alimentaire

  • Bilieux (du à une sténose au niveau du 2ème duodénum)

  • Sanglants (sang noirâtre si digéré sinon filets de sang)


Ces vomissement peuvent se faire de façon facile, en jet quand l'estomac est complètement plein et qu'il se vidange par simple contraction, ou avec effort.

Ces vomissements apparaissent en post-prandial ou à distance des repas.
I. Méthodes d’exploration 

1. Biologie

On va chercher une éventuelle anémie consécutive à une éventuelle hémorragie. On va donc regarder la diminution du taux d'hémoglobine, du nombre de globule rouge, du taux de fer et du volume globulaire.
2. Endoscopie + biopsies 

Très utile pour diagnostiquer les ulcères. Un ulcère gastrique (et non œsophagien ou duodénal) doit être le siège de prélèvements sur ses contours à la recherche d'un cancer.

On réalisera aussi des prélèvements sur la muqueuse à la recherche d'Helicobacter Pylory.

L'endoscopie est donc indiquée dans :

  • Les gastrites

  • Les ulcères

  • Les tumeurs bénignes

  • Les cancers

  • Les sténoses

  • Les hémorragies gastriques (gastrite, ulcère, cancer).


3. Transit oeso-gastro-duodénal baryté

Peu utilisé maintenant.
4. Scanner

Permet la localisation de tumeurs malignes et de leur envahissement (métastases ou ganglionnaire).

5. Echoendoscopie

Permet là aussi de définir la taille d'une tumeur et son éventuel envahissement. Néanmoins c'est un examen traumatique.

Noémie VAUCHER

Kevin CHEVALIER


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