Les caractéristiques cinétiques et métaboliques de l’hypnotique idéal








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  • Introduction :

  • Hypnotiques :

Définition

Historique

Les caractéristiques cinétiques et métaboliques de l’hypnotique idéal

Classification:

Hypnotiques non barbituriques

  1. les benzodiazépines 

  2. Chloral (hydrate)

  3. Chloralose.

  4. Glutéthimide.

  5. Quinazolones.

  6. Certains antihistaminiques H1

  7. Les neuroleptiques sédatifs

  8. Les plantes :

Hypnotiques barbituriques

1-Généralités

2- Rappels physicochimiques

3- Relation structure /activité

4- La classification des barbituriques

5- L’utilisation médicale

6- La cinétique

7- La pharmacologie

8- La toxicité des barbituriques

9- La symptomatologie 

10- La détection toxicologique

11- Le traitement

  • conclusion :

Introduction :
Les troubles du sommeil sont un motif fréquent de plainte : difficulté d’endormissement (délai de plus de 30min.), sommeil entrecoupé de réveils, sommeil non réparateur… La prescription de médicaments hypnotiques doit être évaluée et ne doit pas être la réponse médicale systématique à une plainte d’insomnie.

Quelques rappels sur le sommeil et l’insomnie sont utiles à une bonne compréhension de la pharmacologie des hypnotiques :

Rappel : Caractéristiques des différentes phases du sommeil



L’insomnie n’est pas une maladie mais un symptôme aux contours très variables dans ses formes et dans le temps ; elle peut être : occasionnelle, transitoire ou chronique. De nombreux facteurs peuvent occasionner une insomnie :

- facteurs psychophysiologiques : anxiété, comportement négatif vis-à-vis du sommeil ;

- facteurs psychiatriques : dépression, schizophrénie ;

- facteurs organiques : la douleur est le plus fréquent ;

- médicaments et alcool : hypnotiques, alcool ;

- environnement : facteurs climatiques, bruit, lumière, altitude ;

- perturbation du rythme circadien : horaires irréguliers du sommeil.

Il faut souligner la difficulté de définir la qualité du sommeil par le patient lui-même car l’avis est très subjectif.
Rythmes d'éveil et de sommeil et somnifères :

Les mécanismes physiologiques de régulation du rythme d'éveil et de sommeil ne sont pas bien connus. Ce qui est démontré, c'est que l'activité des neurones histaminergiques, cholinergiques, glutamatergiques et adrénergiques est plus élevée pendant la phase d'éveil que pendant la phase de sommeil NREM. Les neurones que nous venons de citer, partent du tronc cérébral principalement en direction du thalamus où ils stimulent les voies thalamo-corticales et inhibent les neurones GABAergiques. Pendant le sommeil, l'activité électrique en provenance du tronc cérébral est réduite ce qui provoque en même temps une diminution de l'activation thalamocorticale et une désinhibition de l'activité GABAergique. La modification de l'équilibre entre les neurones excitateurs et les neurones inhibiteurs conduit à un changement circadien de la préparation au sommeil : elle est faible le matin, augmente lentement au début de l'après-midi (sieste), pour diminuer ensuite à nouveau et atteindre finalement son maximum au milieu de la nuit.
Traitement des troubles du sommeil :

Les moyens pharmacologiques ne sont indiqués que lorsque le traitement causal est sans effet. Les causes des troubles du sommeil peuvent être des chocs émotionnels (peur, stress, chagrin), des problèmes physiques (toux, douleurs) et la prise de médicaments (boissons contenant de la caféine, sympathomimétiques ou certains antidépresseurs). Ces conditions conduisent comme dans le cas d'un choc émotionnel à un déséquilibre en faveur de l'activité excitatrice. Le temps de latence entre la mise au repos et le seuil de sommeil s'allonge, la durée moyenne diminue et le sommeil peut être interrompu par plusieurs périodes d'éveil.

Essai de définition

Les médicaments psychotropes peuvent être définis, de la façon la plus large, comme des substances naturelles ou de synthèse, créées à titre thérapeutique, dont l’objet est d’agir sur le système nerveux central - le cerveau - afin d’y susciter des modifications de fonctionnement (Costentin, 1993). Les médicaments inclus sous ce label ne constituent pas une catégorie pure dans la mesure où des produits à visée somatique contiennent le cas échéant des substances psychotropes (Allard et al, 1996). Par ailleurs, le système nerveux central décrit une cible thérapeutique que les psychotropes partagent entre autres avec les analgésiques, l’aspirine en particulier.

C’est pourquoi il convient d’ajouter que les molécules composant les produits psychoactifs ont plus spécifiquement pour objet de modifier (d’accroître ou de réduire) les transmissions cérébrales opérées par les neuromédiateurs (dopamine, sérotonine, noradrénaline) dont la dérégulation serait à l’origine des troubles de l’humeur (anxiété et dépression pour l'essentiel) et des affections psychotiques. Enfin, en dépit de controverses répétées (Zarifian, 1988 ; Kapsambelis, 1994), il est possible de tenir pour acquise la classification de ces substances en 4 groupes : anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs et neuroleptiques (Deniker, 1982 ; Oughourlian, 1984 ; Cohen et Cailloux-Cohen, 1995). Si les schémas de diagnostic et de prescription n’étaient dans les faits aussi diversifiés, chacune de ces classes couvre un champ thérapeutique qui pourrait être ramené de manière purement formelle aux correspondances suivantes : anxiété pour les 5 anxiolytiques, troubles du sommeil pour les hypnotiques, états dépressifs pour les antidépresseurs et traitement des psychoses pour les neuroleptiques. Selon la mesure de comptage retenue (vente à l’unité, chiffre d’affaire, prescription), les produits psychotropes, toutes substances confondues, se placent entre le deuxième et le dixième rang des médicaments les plus consommés dans les nations occidentales (Bocognano et al, 1993 ; CNMTS, 1996 ; Zarifian, 1996). Au titre des médicaments les plus souvent prescrits, les anxiolytiques et les hypnotiques se partagent l’essentiel du marché des psychotropes (80% des ordonnances).

Définition :

Les hypnotiques (ou somnifères) sont une classe de médicaments ayant la propriété d'induire le sommeil ou en langage courant de servir de calmant pour des personnes qui auraient du mal à dormir.

Médicaments ayant des propriétés hypnotiques :

Trois grandes classes de médicaments agissent sur le sommeil :

  • Les somnifères ou hypnotiques : très actifs, ils permettent un prompt endormissement et évitent les réveils pendant la nuit. Mais ils présentent des inconvénients : ils réduisent les phases de sommeil lent et de sommeil paradoxal et peuvent créer un état de dépendance.

  • Les anxiolytiques ou calmants : tranquillisent l'anxiété de l'insomniaque (surtout celui qui ne veut pas se coucher car il a peur de ne pas pouvoir s'endormir) et permettent un endormissement plus facile.

  • Les antidépresseurs : agissent sur l'insomnie et la fatigue matinale du déprimé. L'usage des somnifères ne doit en aucun cas devenir une habitude. Ils provoquent, en effet, lors de l'arrêt du traitement, une dépendance, avec phénomène de sevrage (manque). Vous ne devez jamais prendre de médicaments sans l'avis de votre médecin, qui, d'autre part, ne pourra vous en prescrire que pour une durée d'un mois au maximum (parfois moins). Dans tous les cas, il préférera détecter la cause de l'insomnie, souvent facile à soigner sans somnifères.

Historique :

En 1970 eut lieu la première révolution dans le traitement de l'insomnie avec la mise sur le marché du Flurazépam, la première benzodiazépine hypnotique, qui vint supplanter les autres hypnotiques jusqu'alors utilisés.

Une seconde révolution marqua les années 80 avec l’apparition des benzodiazépines d’action intermédiaire comme le Témazépam (NORMISON®) et d’action courte comme le Triazolam (HALCION®).

Enfin, les années 90 virent l’arrivée d'une nouvelle classe d'hypnotiques, pharmacologiquement apparentée aux benzodiazépines, qui groupent, pour lors, deux familles de molécules, la famille des cyclopyrrolones avec le Zopiclone (IMOVANE®) et la famille des imidazopyridines avec le Zolpidem (STILNOX®). Cette nouvelle classe d’hypnotiques semble mieux tolérée que les benzodiazépines.

Ce fut aussi en 1991 que fut promulgué l'arrêté limitant la durée de prescription des hypnotiques (4 semaines, sauf pour l’HALCION® - 2 semaines), devant normalement assurer une utilisation plus contrôlée et plus adéquate des hypnotiques dans la prise en charge de l'insomnie.

Les caractéristiques cinétiques et métaboliques de l’hypnotique idéal :

-d'être absorbé rapidement (10 - 15 minutes)

-d'être actif pendant au moins 5 à 7 heures

-de préserver l'architecture du sommeil, sans diminution du SL profond et / ou du sommeil paradoxal

- de ne pas entraîner de dépression respiratoire, de troubles de la mémoire …

- de ne pas avoir d'interaction avec d'autres traitements ni avec l'alcool

- de ne pas entraîner d'insomnie rebond ni de dépendance

- de ne pas nécessiter une augmentation progressive des doses pour garder son efficacité

- de préserver une bonne vigilance diurne.
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