Diplome d’etat de docteur en medecine








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Etude de la prise en charge non médicamenteuse

  1. Surveillance adaptée en cas d’agitation



39 patients ont été agités soit 63% des patients confus.
Les risques de survenue de complications encourus en cas d’agitation ont été analysés.

ETUDE DE LA SURVENUE DES CHUTES ET DE L’UTILISATION DE LA CONTENTION EN FONCTION DE L’AGITATION DU PATIENT.






Agitation







Patient agité

Patient non agité







n

%
OUI

n

%
OUI

p

Chute durant l’épisode confusionnel

18

46%

1

4%

0,001

Contention utilisée durant l’hospitalisation

28

72%

11

48%

0,059

NS : Non Significatif


















Le risque de chute est plus important si le patient est agité.

Nous avons étudié la fréquence et le type de surveillance pour les patients qui ont présenté une agitation dans le service.
Une surveillance neurologique (conscience, vigilance, orientation, comportement…) a été prescrite pour 3 patients sur les 7 premiers jours après l’installation de la confusion.
La fréquence de prescription de surveillance des constantes pour les patients agités en moyenne sur 7 jours est résumée ici :





Effectif

1 fois/ jour

11

2 fois/ jour

16

3 fois/ jour

6

4 fois/ jour

1

5 fois/ jour

0

6 fois/ jour

1


Le nombre de passages des soignants pour les patients agités a été relevé. Les passages de jour et de nuit ont été différentiés.
PASSAGES DE JOUR
La moyenne du nombre de passages de jour est de 15,4.

24% des patients agités ont eu plus de passages de jour que le nombre de passages habituels (15) avec un maximum de passages notés au 2ème et 3ème jours. Le nombre de passage maximal retrouvé en journée est de 20.
PASSAGES DE NUIT
La moyenne du nombre de passages de nuit est de 6,5.

27% des patients agités ont eu plus de passages nocturnes en moyenne sur 7 jours avec un nombre de passages maximal la première nuit (44% des patients agités ont eu plus de 6 passages la 1ère nuit). Le nombre de passages maximal noté la nuit est de 13.
      1. Surveillance des troubles du sommeil et passages de nuit



ETUDE DU NOMBRE DE PASSAGES DE NUIT EN FONCTION DE L’EXISTENCE DE TROUBLES DU SOMMEIL

Troubles du sommeil

Nb en Moyenne

Effectif

Ecart type

p

oui

6,6

29

0,5


0,063

non

6,2

8

0,3

Total

6,4

37

0,5


Le nombre de passages de nuit lorsqu’il y a des troubles du sommeil est en moyenne de 6,6 ; versus 6,2 lorsqu’il n’y a pas de troubles du sommeil.

      1. Surveillance de l’état d’hydratation



La fréquence de surveillance de l’état d’hydratation du patient, quand elle a été notée dans le dossier, a été analysée pour tous les patients.

Pour les patients ayant des troubles ioniques (24 cas), la surveillance de l’état d’hydratation a été notée dans le dossier quotidiennement dans 2 cas, moins souvent dans 21 cas et jamais dans 1 cas.
      1. Adaptation de la nutrition





*Avis de la diététicienne et/ ou fiche de surveillance de l’alimentation
La nutrition a été adaptée pour 38 patients soit 58%.
Sur 26 patients pour lesquels un terrain démentiel a été détecté, 15 ont eu une adaptation de la nutrition, soit 57,7% versus 50% chez les patients non déments (NS).
      1. Limitation de la prescription de mesures invasives thérapeutiques





  • Mesures thérapeutiques invasives utilisées chez les patients confus



Nous avons étudié la fréquence d’utilisation de quatre mesures invasives.



La perfusion intra-veineuse a été utilisée pour 41% des patients. La perfusion sous-cutanée a été retrouvée pour 32% des patients. Un patient a pu avoir plusieurs de ces mesures, parfois simultanément.


  • Indication des mesures thérapeutiques utilisées




  • PERFUSION INTRA-VEINEUSE


Pour la perfusion intra-veineuse, on ne retrouve pas d’indication précise pour 3 patients (la perfusion a été posée aux urgences et ôtée le lendemain dans le service).
L’indication la plus fréquemment retrouvée est une hydratation.
Pour 13 patients, l’indication retrouvée est une hydratation seule.
Pour 6 patients, il s’agit d’une hydratation associée à l’administration d’un médicament :
- Antibiothérapie et corticothérapie : 1 patient

- Antibiothérapie : 2 patients

- AREDIA : 1 patient

- Vitamines IV : 1 patient

- Insuline IVSE: 1 patient
Pour 4 patients, il s’agit de l’administration seule de médicaments :
- AREDIA° : 1 patient

- LASILIX° : 2 patients

- Antibiothérapie : 1 patient
La transfusion de culots globulaires est l’indication pour 1 patient.


  • Perfusion sous-cutanée


Pour les 21 patients ayant eu une perfusion sous-cutanée, l’indication était une hydratation ; 2 patients recevaient de plus une antibiothérapie par voie sous-cutanée.


  • Sonde urinaire à demeure


Parmi les 11 patients ayant eu une sonde urinaire à demeure, 2 patients ont eu une sonde urinaire posée aux urgences et ôtée le lendemain dans le service.

2 patients avaient une simple surveillance de diurèse.

7 patients avaient une rétention aiguë d’urines.


  • Risques de complication en cas d’utilisation de mesures thérapeutiques


ETUDE DE L’AGITATION, DE LA CONTENTION UTILISEE, DU TRAITEMENT PSYCHOTROPE EN FONCTION DES MESURES THERAPEUTIQUES INVASIVES PRESCRITES


  • PERFUSION INTRA-VEINEUSE


Le fait d’avoir une perfusion intraveineuse (IV) est indépendant du risque d’agitation, de l’administration d’un traitement neuroleptique, ou de l’administration d’un traitement de benzodiazépine (même si 40% des patients ayant eu une perfusion intraveineuse ont eu une administration de benzodiazépine, versus 14% des patients qui n’ont pas eu de perfusion intraveineuse (p=0,073 proche de la significativité mais NS).
Cependant, les patients ayant eu une perfusion IV ont plus de risque de contention.





Perfusion intraveineuse







Patient ayant eu une perfusion intraveineuse

Patient n’ayant pas eu de perfusion intraveineuse







Nb

%
OUI

Nb

%
OUI

p

Agitation

18

69%

21

58%

NS

Contention

22

81%

18

47%

0,005

Administration de neuroleptiques

10

50%

15

48%

NS

Administration de benzodiazépine

6

40%

4

14%

0,073

NS : Non Significatif



















  • PERFUSION SOUS-CUTANEE


Le fait d’avoir une perfusion sous-cutanée est indépendant du risque d’agitation, de contention, de l’administration d’un traitement neuroleptique ou de l’administration de benzodiazépine.


  • SONDE URINAIRE ET OXYGENOTHERAPIE


De même, l’usage d’une sonde urinaire à demeure ou l’oxygénothérapie sont indépendants des 4 facteurs étudiés.

      1. Soutien psychologique et optimisation de la prise des repères

        1. Orientation



Les réorientations du patient par l’équipe soignante dans le temps ou dans l’espace, si elles sont tracées dans les transmissions infirmières, sont comptabilisées.

Nous avons cherché ensuite si la réorientation influençait le risque de certaines complications.


  • Fréquence des réorientations notées


Il est noté au maximum 3 réorientations sur 24 heures mais cela concerne 1 patient sur 2 jours différents.

Il est noté une réorientation sur 24 heures pour 6 patients confus, en moyenne, sur 7 jours.

Dans 34 cas sur 65 (52,3%), une réorientation a été faite par l’équipe durant les 7 premiers jours après l’installation du SC.


  • Réorientation et agitation


66,7% des patients agités ont été réorientés versus 30,4% des patients non agités (p<0,01).
La moyenne du nombre de passages de jour en cas d’agitation est de 11,3 par jour pour les patients qui ont été réorientés, versus 5,9 par jour pour les patients non réorientés (p<0,01).

Réorientation pendant les 7 jours

Moyenne

Nb

Ecart type

oui

11,3

34

6,9

non

5,9

31

7,6

Total

8,7

65

7,7


  • Réorientation et nombre de passages de nuit


La moyenne du nombre de passages de nuit des soignants est de 4,9 par nuit pour les patients qui ont été réorientés, versus 2,4 par nuit pour les patients non réorientés (p<0,01).


Réorientation pendant les 7 jours

Moyenne

Nb

Ecart type

oui

4,9

34

3

non

2,4

31

3,1

Total

3,7

65

3,3


  • Réorientation et troubles du sommeil


4,9% des patients ayant des troubles du sommeil ont été réorientés versus 35,1% des patients sans trouble du sommeil (p<0,05).


  • Réorientation et fugue


17,6% des patients réorientés ont fait une fugue versus 3% des patients non réorientés (NS).


  • Réorientation et chute



47,1% des patients réorientés ont chuté dans le service versus 10% des patients non réorientés. (p<0,001)


  • Réorientation et utilisation d’une contention


58,5% des patients réorientés ont eu une contention versus 64,5% des patients non réorientés (NS).

        1. Identification d’un soignant référent



L’analyse des dossiers a permis de mettre en évidence qu’un soignant apparaissait comme référent (passages réguliers relevés dans les dossiers) pour 61% des patients.
L’interne du service est le référent dans 75% des cas. Pour les autres patients, il s’agit du médecin de l’unité.

      1. Prise en compte des troubles du sommeil



37 patients soit 57% des patients ont présenté des troubles du sommeil et ils sont notés dans le dossier.
Parmi ces 37 patients, 5 ont eu une lumière douce la nuit.
La prescription de benzodiazépine et d’hypnotique est indépendante des troubles du sommeil.

Sur 28 patients ayant des troubles du sommeil, 7 soit 25% ont eu une prescription de benzodiazépine (versus 20% pour les patients sans troubles du sommeil – NS) ; 9 soit 32% ont eu une prescription d’hypnotiques (versus 20% pour les patients sans troubles du sommeil – NS).
Pour ce qui est de la posologie maximale en soirée des médicaments sédatifs, cette situation est significativement plus fréquente pour les patients ayant des troubles du sommeil (96,9%) que pour les autres (77,8%) (p=0,05)
      1. Adaptation de l’environnement



On retrouve une adaptation de l’environnement pour 12 patients.
L’adaptation de l’environnement la plus fréquemment retrouvée est la chambre seule pour 6 d’entre eux, la lumière douce la nuit pour 5 patients. Le retrait d’objets contendant est retrouvé une fois.
      1. Lutte contre l’immobilisation





  • Mesures de mobilisation


92% des patients ont bénéficié de mesures de mobilisation tracées dans le dossier.
Sur les 19 patients classés B (nécessité d’une aide partielle) ou C (nécessité d’une aide totale) pour la marche, 16 ont eu des mesures de mobilisation (soit 84%).

Sur les 17 patients classés B ou C pour la marche et pour lesquels la question sur la kinésithérapie est renseignée, 6 (soit 35%) ont eu une évaluation des troubles posturaux par le kinésithérapeute.
Sur les 14 patients classés B ou C pour le transfert, tous ont eu des mesures de mobilisation.

Sur les 13 patients classés B ou C pour le transfert et pour lesquels la question sur la kinésithérapie est renseignée, 6 (soit 46%) ont eu une évaluation des troubles posturaux par le kinésithérapeute.



  • Utilisation de la contention



Une contention a été utilisée pour 62% des patients confus (40 patients).
40 patients ont eu une contention mais au total 62 contentions ont été utilisées (plusieurs types de contention étant possibles pour un même patient).



  • Types de contentions utilisées avec la durée moyenne d’utilisation




Types de contentions utilisées

Nb d’utilisations

Durée moyenne de

chaque contention

Barrières au lit

42

9,1 jours

Sangle au fauteuil

14

10 jours

Une barrière au lit

4

2,3 jours

Lit au mur et une barrière

1

NR

Sangle abdominale et liens aux membres au lit

1

1 jour

Total

62

8,7 jours




  • Prescription médicale correspondante


Pour 13 patients, la prescription médicale correspond à l’utilisation.
30 erreurs ont été relevées :
- pour 16 contentions, il n’y a pas eu de prescription pour le type de contention utilisé.

- 9 contentions ont été utilisées avant la prescription médicale de début.

- 5 contentions ont été utilisées après la prescription médicale d’arrêt.



  • Indication de contention


Pour 15 des patients pour lesquels une contention a été utilisée, aucune indication n’a été retrouvée dans le dossier de manière explicite.
L’indication la plus fréquemment retrouvée est la chute ou le risque de chute pour 19 patients.





  • Réévaluation médicale de la contention


La trace d’une réévaluation médicale de la contention est retrouvée pour 16 patients dont un seul quotidiennement.


  • Prescription médicale d’arrêt de la contention


Pour 10 patients, l’arrêt de la contention a été prescrit par le médecin mais pour 5 patients elle a été réutilisée après la prescription d’arrêt de contention.

L’arrêt a donc été effectif pour 5 patients seulement.



  • Techniques de non contention


Parmi les 40 cas où une contention a été utilisée, on a mis en place des techniques de non contention dans 14 cas soit 35%. Plusieurs techniques peuvent avoir été utilisées pour un même patient.


Techniques de non contention utilisées

Nombre d’utilisations notées

Pastille anti-fugue

9

Tapis de sol

7

Lit bas

5

Lit au mur

5

Matelas au sol

4

Protecteurs de hanches

3

Accompagnement systématique au montauban

3

Oreillers au sol

1

Arrêt de la perfusion IV et/ou de la sonde urinaire

1

Protection de la sonde urinaire dans le pyjama

1



  • Contention et mesures de mobilisation


Parmi les 40 cas où une contention a été utilisée, des mesures de mobilisation on été mises en œuvre dans 95% des cas, versus 88% quand il n’y a pas eu de contention (NS).

      1. Prévention des chutes





  • Etude du nombre de chutes notées dans les dossiers


19 patients soit 30% des patients confus ont présenté au moins une chute durant leur hospitalisation.

72% des patients sont tombés plusieurs fois.
Une patiente a chuté 29 fois dont une seule fois en situation de contention, sans fracture à déplorer.




  • Etude des chutes en situation de contention


Sur les 37 patients qui avaient des barrières au lit, 14 ont chuté (soit 38%).

Sur les 12 patients qui avaient des sangles, 9 ont chuté (soit 75%).





Contention







Patient ayant eu une contention

Patient n’ayant pas eu de contention







Nb

%
OUI

Nb

%
OUI

Total

Patient chuteur

16

40%

3

12%

(19) 30%

Patient non chuteur

24

60%

21

87%

(45) 70%

Total

40

100%

24

100%

(64)

100%

P=0,020



















  • Etude des chutes en fonction des mesures de prévention des chutes




Chute







Patient ayant chuté

Patient n’ayant pas chuté







Nb

%
OUI

Nb

%
OUI

p

Evaluation par un kinésithérapeute

10

59%

15

56%

NS

Adaptation de l’environnement

8

47%

4

10%

0,003

Mesures de mobilisation

19

100%

40

89%

NS

NS : Non Significatif


















59% seulement (10 sur 17) des chuteurs ont eu une évaluation des troubles posturaux par leur kinésithérapeute.

47% des patients chuteurs ont eu une adaptation de l’environnement.

100% des patients chuteurs ont eu des mesures de mobilisation.

      1. Prévention du syndrome de désadaptation psychomotrice



68% des patients présentaient un syndrome de désadaptation psychomotrice.

57% d’entre eux ont eu au moins une évaluation par le kinésithérapeute.

      1. Prévention des complications cutanées



16 patients soit 25% ont présenté des complications cutanées de décubitus.
Parmi les 16 patients ayant eu des complications cutanées, 15 soit 94% avaient bénéficié de mesures de mobilisation, versus 92% quand il n’y a pas eu de complications cutanées (NS).

      1. Prévention des sorties inopinées



Sept patients ont fugué, soit 11% des patients.





Fugue







Patient ayant fugué

Patient n’ayant pas fugué







Nb

%
OUI

Nb

%
OUI

p

Evaluation par un kinésithérapeute

3

100%

22

54%

NS

Adaptation de l’environnement

3

60%

9

17%

0,052

Mesures de mobilisation

7

100%

53

91%

NS

Réorientation

6

86%

28

49%

NS

NS : Non Significatif


















Sur trois patients « fugueurs » on a une information sur la prise en charge en kinésithérapie. Ils ont tous les trois bénéficié d’une évaluation des troubles posturaux par un kinésithérapeute.

Trois patients « fugueurs » ont eu une adaptation de l’environnement.

Les sept patients ont eu des mesures de mobilisation.

Pour l’un de ces fugueurs, aucune réorientation n’a été notée.

Pour 5 fugueurs, une réorientation a été notée ; et pour le dernier, 5 réorientations ont été notées.

      1. Implication de la famille dans les soins



Pour 68% des patients, on retrouve dans le dossier la trace d’une information donnée à la famille. Un patient n’a pas de famille.
3 patients ont des visites quotidiennes notées. Pour 14 patients, les visites notées sont moins fréquentes.

Pour 48 patients, il n’y a aucune information quant aux visites.
Pour 1 patient on retrouve noté dans le dossier la présence d’objets familiers dans sa chambre. Il n’y a aucune information pour 64 patients.

      1. Réévaluation cognitive en cours d’hospitalisation



Pour 10 patients, le MMS a été réévalué dans le service avec une moyenne des résultats à 22. (Pour un patient, nous n’avons pas la valeur).



Réévaluation du MMS (résultat sur 30)

Minimum

14

Maximum

28

Moyenne

22,11

Ecart type

4,31

      1. Surveillance de l’évolution du comportement



Pour 88% des patients, on a retrouvé une surveillance de l’évolution du comportement.
Sur les 25 patients qui ont reçu un traitement psychotrope de neuroleptiques, 25 soit 100% avaient eu une surveillance de l’évolution de leur comportement.

      1. Surveillance de l’évolution de la souffrance psychologique



33 patients avaient une souffrance psychologique notée dans le dossier. Pour 19 d’entre eux soit 58%, on a retrouvé une surveillance de l’évolution de la souffrance psychologique.
Pour 5 patients sur les 10 ayant reçu un traitement par benzodiazépines dans le service, une souffrance psychologique est notée au moins une fois dans le dossier. 4 d’entre eux ont bénéficié d’une surveillance de cette souffrance.
Sur les 13 patients ayant reçu un traitement par antidépresseur, 9 patients ont la trace au moins une fois d’une souffrance psychologique. 5 d’entre eux ont eu une surveillance de l’évolution de cette souffrance.


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