Diplome d’etat de docteur en medecine








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UNIVERSITE DE NANTES

________

FACULTE DE MEDECINE

________
ANNEE 2008 N°6
THESE

pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

QUALIFICATION EN MEDECINE GENERALE
par
Sophie BONNETIER PICHIERRI

Née le 1er Octobre 1978 à Le Mans

________

Présentée et soutenue publiquement le

Mercredi 5 Mars 2008

________


AmÉliorer la prise en charge du syndrome confusionnel du sujet ÂgÉ hospitalisÉ :
une Évaluation des pratiques PLURI PROFESSIONNELLES en court sÉjour gÉriatrique.

________
Président du Jury : Monsieur le Professeur Gilles BERRUT
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Pascal CHEVALET

I. LE SYNDROME CONFUSIONNEL DU SUJET AGE 5

A. Définition 5

B. Historique 5

C. Physiopathologie 6

1. Particularités du sujet âgé 6

2. De multiples hypothèses 6

D. Diagnostic 7

1. Critères diagnostiques du DSM-IV 7

2. Eléments diagnostiques de la CAM 8

3. Les formes cliniques 9

4. Diagnostic étiologique 9

II. METHODOLOGIE 57 12

A. Type d’étude 12

B. Champ d’application 12

C. Mode de sélection des dossiers 12

D. Stratégie de la recherche documentaire 12

E. Elaboration du référentiel de bonnes pratiques 13

F. Modalités du recueil de données 13

G. Saisie et Analyse des données 14

H. Confidentialité des données 14

III. RESULTATS 15

A. Taille de l’échantillon 15

B. Caractéristiques des patients 15

1. Age des patients 15

2. Sex Ratio 15

3. Motif(s) d’hospitalisation des patients 16

4. Confusion dès l’admission ou liée à l’hospitalisation 17

5. Fonctions cognitives antérieures 17

6. Lieu de vie des patients 18

7. Etude de l’autonomie habituelle des patients 19

8. Aides professionnelles à domicile 20

9. Mode d’entrée 20

C. Durée moyenne de séjour 21

1. Facteurs influençant la DMS 21

2. Hospitalisation simultanée de plusieurs patients confus 22

D. Diagnostic du syndrome confusionnel 22

1. Ancienneté de la confusion à l’admission 22

2. Eléments diagnostiques de la CAM 22

E. Démarche de prévention du syndrome confusionnel 23

1. Facteurs de risque liés à l’hospitalisation 23

2. Facteurs de risque intrinsèques 24

F. Repérage des facteurs prédisposants et déclenchants 25

1. Evaluation cognitive à l’entrée du patient 25

a) MMS à l’entrée du patient 25

b) MMS pendant l’hospitalisation 25

c) Autre évaluation cognitive 25

2. Dépistage des patients à risque 26

a) Facteurs prédisposants 26

b) Facteurs déclenchants évoqués 27

G. Etude de la prise en charge non médicamenteuse 29

1. Surveillance adaptée en cas d’agitation 29

2. Surveillance des troubles du sommeil et passages de nuit 30

3. Surveillance de l’état d’hydratation 31

4. Adaptation de la nutrition 31

5. Limitation de la prescription de mesures invasives thérapeutiques 32

6. Soutien psychologique et optimisation de la prise des repères 35

a) Orientation 35

b) Identification d’un soignant référent 36

7. Prise en compte des troubles du sommeil 36

8. Adaptation de l’environnement 37

9. Lutte contre l’immobilisation 37

10. Prévention des chutes 40

11. Prévention du syndrome de désadaptation psychomotrice 41

12. Prévention des complications cutanées 41

13. Prévention des sorties inopinées 42

14. Implication de la famille dans les soins 42

15. Réévaluation cognitive en cours d’hospitalisation 43

16. Surveillance de l’évolution du comportement 43

17. Surveillance de l’évolution de la souffrance psychologique 43

H. Etude des traitements médicamenteux psychotropes 44

1. Etude des traitements psychotropes habituels 44

2. Traitements psychotropes instaurés dans le service 46

I. Gestion du devenir du patient 51

1. Evaluation médico-sociale 51

2. Mode de sortie des patients confus 51

3. Etude des structures d’aval 52

IV. ANALYSE QUALITATIVE DES RESULTATS 53

A. Les caractéristiques des patients dans l’étude 53

1. L’âge moyen 53

2. La prédominance féminine 53

3. Les motifs d’hospitalisation 53

4. Une majorité de patients confus dès l’admission 53

5. L’ancienneté variable du SC à l’admission 54

6. Les fonctions cognitives antérieures 54

7. Le lieu de vie des patients 54

8. L’autonomie habituelle des patients 54

9. Les aides professionnelles à domicile 55

10. Une majorité d’entrée directe 55

11. La durée moyenne de séjour 55

12. Le mode de sortie des patients 56

13. Etude de la mortalité 56

B. Analyse des points forts par rapport au référentiel 57

1. Une démarche diagnostique satisfaisante 57

2. Etude des points forts de la prise en charge non médicamenteuse 60

3. Etude des points forts pour le traitement médicamenteux 62

C. Analyse des écarts par rapport au référentiel et de leurs causes 63

1. Evaluation des fonctions cognitives du patient confus 63

2. Ecarts au référentiel pour la prise en charge non médicamenteuse 64

3. Ecarts au référentiel pour les traitements psychotropes 69

4. Améliorer l’organisation du devenir 70

D. Difficultés rencontrées 71

E. Proposition des axes d’amélioration 72

1. Actions correctives déjà mises en place 72

2. Proposition d’actions 73

a) FORMATION DES INTERNES 73

b) Information des soignants 75

F. Exigences d’une Evaluation de Pratiques Professionnelles (EPP) 77

1. Bref historique de l’évaluation des pratiques médicales en France55,56,58 77

2. Comparaison de notre travail au guide de l’HAS 78

CONCLUSION 80

ANNEXES 81

A. Annexe 1 : Référentiel de pratiques pour l’amélioration de la prise en charge de la confusion du sujet âgé. 81

B. Annexe 2 : Grille d’évaluation pour l’amélioration de la prise en charge de la confusion du sujet âgé. 86

C. Annexe 3 : Guide d’utilisation de la grille 94

D. Annexe 4 : Questionnaire HAS 114

E. Annexe 5 : Echelle ALGOPLUS 40 115

F. Annexe 6 : Fiche pratique proposée pour les internes en début de stage 116

LISTE DES ABREVIATIONS 117

BIBLIOGRAPHIE 118


Le syndrome confusionnel survient de façon très fréquente chez les personnes âgées hospitalisées.
La gravité du syndrome confusionnel du sujet âgé est liée à un risque accru de complications médicales (chutes, complications de décubitus, déshydratation …) et de complications sociales. La mortalité des patients, immédiate et à un an, présentant un syndrome confusionnel est importante. Le pronostic fonctionnel peut être réservé et, à long terme, le risque d’institutionnalisation et de troubles cognitifs durables est majeur.
Il pose un problème de santé publique : augmentation du coût financier de l’hospitalisation, de la durée de séjour, des besoins de surveillance, du coût des aides à domicile ou de la vie en institution. Le syndrome confusionnel peut exister à l’admission ou apparaître durant l’hospitalisation. On peut donc dans ce dernier cas le considérer comme un marqueur de la qualité des soins.1,2
De nombreuses études ont été menées pour élaborer des méthodes de dépistage et de prévention du syndrome confusionnel de la personne âgée, des outils diagnostiques et des conseils pour sa prise en charge. Néanmoins, la définition même du syndrome confusionnel reste controversée et les difficultés de sa prise en charge chez le patient âgé sont multiples.

Les difficultés diagnostiques s’expliquent par le caractère sémiologique souvent subjectif, par la fluctuation des troubles, par l’existence de différentes formes cliniques parfois trompeuses. Le « piège » est plus grand encore chez des personnes aux antécédents de démence ou de troubles psychiatriques. Le syndrome confusionnel chez la personne âgée hospitalisée peut être méconnu.

Les difficultés thérapeutiques sont nombreuses. La prise en charge du syndrome confusionnel est problématique et pose à tous les professionnels exerçant en gériatrie des questions d’ordre éthique : l’utilisation des contentions physique et/ou chimique, l’information à donner au patient, et l’implication de la famille dans le soin. Ces problèmes peuvent générer une inquiétude pour les soignants.

La prise en charge des complications médicales est primordiale mais prend-on assez en compte la souffrance psychologique du patient et de sa famille ?
Au regard de toutes ces problématiques, la prévention apparaît essentielle. Il est ainsi important pour les équipes médicales et soignantes de savoir « repérer » les sujets à risque de confusion.

L’enjeu est donc d’améliorer la prise en charge du syndrome confusionnel durant l’hospitalisation dans le but de diminuer la survenue de complications et la durée des troubles et ainsi la morbimortalité chez les patients âgés.
Peut-on élaborer, à travers la lecture d’articles, des recommandations simples, applicables à un exercice professionnel dans un court séjour gériatrique ? Et peut-on après étude des pratiques, aboutir à des actions d’amélioration ?

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