Question N°1 Quels moyens locaux instaurez-vous dans un premier temps pour stopper l'hémorragie ? Question N°2








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date de publication01.04.2017
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CQFD 69






CQFD 69 (Dossier 6 de l’ECN 2011)


Enoncé

Vous recevez en urgence en fin de matinée un homme de 70 ans, pour une épistaxis bilatérale.

Dans les antécédents, on note l'existence d'une rhinosinusite chronique avec céphalées et jetage postérieur. Il a travaillé comme salarié plus de 40 ans dans une entreprise de menuiserie. Il a un tabagisme à 20 paquets années et une hypertension artérielle traitée. Vous apprenez que ce patient est traité par Préviscan® pour une fibrillation auriculaire, à la dose de 1 cp/j. Le patient signale depuis deux mois un mouchage sanguinolent de la fosse nasale droite, avec une obstruction nasale plus marquée de ce côté, un larmoiement droit et des céphalées frontales bilatérales. Ce jour, le saignement est abondant et inquiète le patient.

Sa pression artérielle est à 170/110 mmHg. Son pouls est rapide et irrégulier. On note une pâleur, sans décoloration des conjonctives. Il y a un saignement au niveau de la paroi postérieure du pharynx. L'examen endonasal est non contributif du fait du saignement.

Les examens biologiques effectués il y a 10 jours et apportés par le patient montrent les résultats suivants : GR : 4,7 T/L ; GB : 9,6 G/L ; Plaquettes : 200 G/L ; Hb : 13 g/dL ; INR : 2,3.

Question N°1


Quels moyens locaux instaurez-vous dans un premier temps pour stopper l'hémorragie ?

Question N°2


Quels sont les éléments de l'observation qui peuvent vous renseigner sur la gravité de la situation ?

Question N°3


Quels examens demandez-vous en urgence ?

Question N°4


Sur quels critères décideriez-vous une hospitalisation immédiate ?

Question N°5


Quelles explorations demandez-vous devant ce tableau clinique ?

Question N°6


Les premiers résultats du bilan initial montrent un INR à 4. Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis du traitement anticoagulant de ce patient ?

Question N°7


Un scanner des sinus est effectué à distance de l'épisode aigu. Décrivez les coupes réalisées

Question N°8


Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels éléments du dossier ?

Question N°9


Quel examen permettra-t-il d'affirmer le diagnostic ?

Figure 1

Figure 2


CORRECTION du CQFD 69 (Dossier 6 de l’ECN 2011)


Q1/

10 pts

Faire moucher les caillots puis comprimer les narines pendant 10 mn par pincement bidigital (port de gants et de lunettes de protection).

Tamponnage antérieur par mèche non résorbable (tulle gras ou Biogaze®)

Installer en position assise, tête penchée en avant, au repos (moyens locaux demandés).

5
5

nc

Q2/

10 pts

Gravité de l’hémorragie :

  • Abondance du saignement

  • Traitement anticoagulant AVK par Préviscan®

  • HTA

  • Age

  • Taux d’hémoglobine


3

3

2

1

1

Q3/

5 pts

Examens à demander :

  • ECG

  • NFS - plaquettes

  • INR

  • Groupe-Rhésus RAI

  • Bilan hépatique


1

1

1

1

1

Q4/

9 pts

Aggravation de l’anémie

Inefficacité du mouchage

Mauvaise tolérance de l’anémie

3

3

3

Q5/

10 pts

Examen ORL endoscopique

Scanner des sinus

IRM = - 5 à la Q5/

Radio des sinus = - 5 à la Q5/

5

5

Q6/

15 pts

Arrêt de l’AVK

Injection IV de vitamine K

Relais par héparine, à distance, une fois l’hémorragie stoppée

5

5

5

Q7/

18 pts

Coupes coronales (frontales) des sinus (des fosses nasales)

Figure 1 = fenêtre en parties molles

Figure 2 = fenêtre osseuse

Opacité unilatérale ethmoïdale droite (figue 1)

Lyse osseuse (figure 2)

3 + 3

2

2

4

4

Q8/

13 pts

Tumeur maligne de l’ethmoïde droite

  • Epistaxis répétées

  • Obstruction nasale unilatérale chronique

  • Profession exposée (menuisier)

  • Tumeur épithéliale avec lyse osseuse au scanner

4

3

3

3

Q9/

10 pts

Biopsie (Tout autre examen = 0 à la Q9/)

10

ITEM 313 - EPISTAXIS

Définition : Saignement provenant des fosses nasales

Etiologies :


Locales

Générales

  • Tache vasculaire +++

  • Tumeur endonasale (bénin, malin)

  • Post-traumatique

  • Post-chirurgicale

  • HTA (crise aigüe hypertensive)

  • Troubles de l’hémostase

  • Rendu Osler, Wegener

  • Iatrogénie = AVK, AAP, AINS

CAT :


  • Evaluer tolérance +++

  • Signes anémie + choc

  • Terrain

  • QUANTIFIER +++

  • Confirmer épistaxis = rhinoscopie ant/post (+ éliminer hémoptysie)

  • Bilan systématique minimal

  • ABO + Rh + RAI (+ préparer CG)

  • NFS

  • TP/TCA (+ INR si AVK)

  • Traitement

  • Mouchage + tamponnement bi-digital

  • Tamponnement antérieur par méchage

  • Tamponnement antéro-postérieur (sonde double ballonnet)

  • Radio interventionnelle = embolisation sphéno-palatine

  • Chirurgie = ligature ethmoïdale

ITEM 145 – TUMEURS DES VADS





Cavité buccale

Oropharynx

Larynx

Hypopharynx

Cavum

Ethmoïde

Signes généraux

AEG - Anorexie - Asthénie

Signes fonctionnels
unilatéraux

trainants > 15 j

Douleurs buccales

Odynophagie

Otalgie réflexe

Haleine fétide

Mobilité dentaire

Saignements

Dysarthrie

Odynophagie

Dysphagie (< aliments solides)

Sensation corps étranger

Otalgie réflexe

Rhinolalie

Dysphonie +++

Dyspnée (inspiratoire, stridor)

Fausses routes

Douleur cervicale ant

Crachats hémoptoïques

Dysphagie

Dyspnée

Odynophagie

Otalgie réflexe

Crachats hémoptoïques

TRIADE +++
Obstruction nasale

Rhinorrhée

Epistaxis
Hypoacousie unilat

Otalgie réflexe unilatérale

Otite séromuqueuse
Diplopie

Névralgie V

Céphalées

TRIADE +++
Obstruction nasale

Rhinorrhée

Epistaxis

Anosmie
POM (paralysie OM)

BAV

Exophtalmie
Névralgie V

Sd frontal

Dleurs cranio-faciales

Signes physiques

Lésion ulcéro-bourgeonnante saignant au contact, avec base implantation indurée

ADP cervicales +++

Lésion ulcéro-bourgeonnante saignant au contact, avec base implantation indurée

(amygdale, voile, paroi pharyngée)

ADP cervicales +++

Laryngoscopie au miroir ou fibroscopie
Lésion ulcéro-bourgeonnante saignant au contact, avec base implantation indurée

ADP jugulo-carotidiennes

Laryngoscopie au miroir ou fibroscopie
Lésion ulcéro-bourgeonnante saignant au contact, avec base d’implantation indurée

ADP cervicales +++

Stase salivaire

Rhinoscopie postérieure
Lésion polypoïde saignant au contact, comblant le cavum

Otite séro-muqueuse

Sd fente sphénoïdale

Sd apex pétreux

Rhinoscopie
Masse irrégulière comblant la région ethmoïdale, saignant au contact, refoulant les structures anatomiques

ADP cervicales hautes

Références = ORL Stomatologie Théoleyre Cahiers des ECN 2009


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