THÈse pour le diplôme d’État








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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE




Année 2014


THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE




PAR

GILLET Ariane Cécile Sabine Zoïa

née le 18 décembre 1983 à BIARRITZ (64)


Présentée et soutenue publiquement le : Mardi 03 juin 2014 à Paris 7

Le don d'organes en médecine générale:
intérêt d'une information ciblée par le médecin traitant pour l'aide à la prise de décision personnelle. Attentes des patients.



Président de thèse : Professeur NOUGAIREDE Michel

Directeur de thèse : Professeur EDDI Alain


DES de Médecine Générale

REMERCIEMENTS
Je remercie:
les membres du jury, qui m'ont fait l'honneur de juger mon travail,
le Pofesseur Eddi, qui a dirigé mon travail,
les services qui m'ont accueillie, ainsi que leurs équipes médicales et paramédicales,
le Docteur Benazra, avec qui j'ai effectué mon stage ambulatoire,
les médecins généralistes, qui m'ont chaleureusement accueillie dans leurs cabinets pour mon étude,
France Roussin, coordinatrice du don d'organes à l'hôpital Saint Louis, pour son aide précieuse.
Je dédie ma thèse à:
mes parents et à mes frères Tristan et Sylvain,
la mémoire de mes grands-parents,
Odile,
mes sœurs d'adoption: Laura et Géraldine,
mes amis "bordelais" et "parisiens" qui se reconnaîtront,
mes amis danseurs qui se reconnaîtront également,
tous ceux qui m'ont fait grandir et ont cru en moi le long de ce parcours !

SERMENT D’HIPPOCRATE

Version moderne réactualisée par le Professeur Bernard Hoerni (1996)

« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »

TABLE DES MATIÈRES


  1. INTRODUCTION



  1. Contexte



La greffe d'organes a connu depuis ses débuts dans les années 1960 un essor spectaculaire du fait de l'avancée des traitements anti-rejets et des techniques chirurgicales.

Forte de son succès et du vieillissement de la population, cette activité se trouve face à une demande en greffons qui ne cesse d'augmenter.
Les lois de bioéthique réglementent toute l'activité de prélèvement et de greffe d'organes, par le biais de l'agence de la biomédecine et du second plan greffe 2012-2016.
En France en 2012, alors que les conditions du prélèvement sont optimisées, le taux d'opposition au prélèvement d'organes des donneurs potentiels restait de 33,8%.

L'âge moyen du donneur était de 54,5 ans.
Toujours en 2012, 50726 personnes vivaient grâce à un greffon fonctionnel, 1589 donneurs ont été prélevés, permettant ainsi 5023 greffes, alors que la liste d'attente comptait 17627 patients.

Bien que le nombre de prélèvements soit en augmentation constante, il ne satisfait pourtant pas aux besoins actuels, avec 482 personnes décédées en 2012 faute de greffon disponible: c'est la pénurie de greffons. (1)

Bien que connu du grand public, le don d'organes est mal maîtrisé.

Il est victime d'idées reçues ainsi que d'un manque de communication et d'information.

L'absence de communication intra-familiale est à l'origine de la méconnaissance de la volonté du défunt.
Tous les âges sont concernés par le don et la greffe, du nouveau-né à la personne de plus de 70 ans.

  1. Quelles sont les connaissances des patients en terme de don d'organes, leurs attentes et les effets d'une information ciblée en cabinet de médecine de ville?



Le médecin généraliste joue un rôle direct de sensibilisation et d'information dans cet enjeu majeur de santé publique. Il est l'interlocuteur naturel et privilégié pour la population puisqu'en première ligne du système de soins français.

Qu'en est-il dans la réalité, sur le terrain?
Plusieurs études se sont penchées sur la connaissance du don d'organes par les médecins généralistes ainsi que sur leurs attentes pour mieux informer leurs patients. (2,3,4,5)
Il paraissait intéressant de compléter celles-ci en se plaçant du point de vue des patients afin d’appréhender leurs connaissances et leurs attentes en terme d'information en ce qui concerne le don d'organes.

Attendent-ils une information de la part de leur médecin traitant ? Est-ce qu'une sensibilisation par celui-ci sur ce sujet pourrait participer à l'expression d'une prise de position ?
C’est l’objet de cette étude menée auprès de 20 patientèles de médecins généralistes de Paris.



  1. Histoire de la greffe et du don d'organes



  • De la légende à la réalité



L'imaginaire du don d'organes s'ancre dès l'antiquité au travers des xénogreffes.

Citons par exemple le Minotaure (monstre à tête de taureau de la mythologie grecque), Horus (dieu à tête de faucon de la mythologie égyptienne) ou Ganesha (dieu à tête d'éléphant du panthéon hindou).
Au Moyen-Âge, la légende dorée de Jacques de Voraigne raconte le miracle de Saint Damien et de Saint Côme (devenu depuis Saint patron des chirurgiens) qui au IIIè siècle auraient greffé la jambe d'un maure décédé à un homme amputé: c'est le miracle de la "jambe noire".
Le don d'organes est un bon exemple de surpassement des limites de la médecine pour "dompter" les règles de la nature.



  • L'historique en quelques dates clefs: (6)



1824: Premières kératoplasties à partir de cornées animales par l'allemand Franz REISINGER, qui sont des échecs.
1846: Découverte de l'anesthésie générale inhalée par l'américain William MORTON.
1867: Découverte de l'antisepsie par l'anglais Joseph LISTER.
1894: Découverte des milieux isotoniques par les anglais Frank SPILLER LOCKE et Sydney RINGER, permettant de perfuser et de conserver les organes isolés.
1901: Mise en évidence des groupes érythrocytaires ABO par l'autrichien Karl LANDSTEINER (prix Nobel 1930).
1902: Travaux sur les anastomoses vasculaires lors de réimplantations d'organes par le français Alexis CARREL (prix Nobel 1912).
1905: Réalisation de la première greffe de cornée réussie par l'autrichien Eduard Konrad ZIRM.

C'est la première greffe d'organe répertoriée.
1906: Première greffe d'un rein de chèvre puis de porc à une patiente insuffisante rénale par le français Mathieu JABOULAY.

Ce sont des échecs par rejet suraigu.
1933: Première greffe d'un rein de cadavre au niveau de l'aine à une patiente par le russe Serguey VORONOY.

La patiente décède après quatre jours, faisant suspecter une cause non chirurgicale: c'est l'immunologie.
1939-45: Echecs de greffes de peau prélevée sur des cadavres pour soigner des soldats victimes de brûlures, par l'anglais Peter MEDAWAR (prix Nobel 1960).
1952: Première tentative de greffe rénale à partir d'un donneur vivant (une mère pour son fils) par le français Jean HAMBURGER.

Le patient décède d'insuffisance rénale après 21 jours, suite au rejet du greffon.
1954: Première réussite de greffe rénale à partir de donneur vivant, entre deux jumeaux homozygotes, par l'américain Joseph Edward MURRAY (prix Nobel 1990) et son équipe. C'est la démonstration de la nécessité d'une compatibilité stricte entre donneur et receveur.
1958: Découverte du complexe majeur d'histocompatibilité et le système HLA (Human Leucocyte Antigens) par le français Jean DAUSSET (prix Nobel en 1980).

Ces travaux permettent d'expliquer la notion de compatibilité entre l'organe du donneur et le receveur.
1959: Description de l'état de mort encéphalique par les français Pierre MOLLARET et Maurice GOULON.

C'est l'ouverture au prélèvement d'organe sur cœur battant et l'apparition de la notion de don d'organes.
1963: Première tentative de greffe pulmonaire par l'américain James HARDY et première tentative de greffe hépatique par l'américain Thomas STARZL.
1964: Première tentative de xénogreffe cardiaque par l'américain James HARDY.
1966: Première greffe pancréatique par les américains Richard LILLEHEI et William KELLY.
1967: Première greffe de cœur par le sud-africain Christiaan BARNARD.
1980: Première utilisation de la ciclosporine A (découverte en 1969) en tant qu'immunosuppresseur dans les suites d'une greffe hépatique par l'américain Thomas STARZL.

Cette molécule est la première d'une nouvelle génération de traitement anti-rejet à améliorer de façon considérable la survie des patients greffés.

La transplantation fait dorénavant partie intégrante de l'arsenal thérapeutique des pathologies chroniques à leur stade terminal.
Actuellement en France il est possible de greffer des organes mais aussi des tissus:

- peau

- valves cardiaques

- cornée

- os

- cellules souches hématopoïétiques (autogreffe, allogreffe ou à partir de sang placentaire)

- gamètes (spermatozoïdes, ovocytes)



  1. Institutions et Législations



  • France Transplant



En 1969, Jean DAUSSET crée France Transplant. C'est la première organisation non étatique de promotion du don d'organes en France.

Elle s'organise en sept inter-régions. Elle répertorie le nombre de greffes.

Une liste d'attente est créée par organe et par degré de priorité.



  • Établissement Français des Greffes (EFG)



En 1994 à la suite de l'affaire du sang contaminé, le nombre de receveurs baisse.

L'État crée un établissement public national pour encadrer le don d'organes et prendre le relai de France Transplant: l'EFG.

Il s'appuie sur les lois de bioéthique du code de la santé publique, édictées la même année.
Son rôle est celui d'interlocuteur avec la société civile, les tutelles, les professionnels de santé du prélèvement et de la greffe.

Son organisation en six inter-régions a pour objectif de diminuer le temps d'ischémie du greffon, d'assurer le meilleur appariement HLA possible ainsi qu'une répartition optimale des greffons sur le territoire.

Il doit répondre à un certain nombre de missions dont celle de soutien aux établissements de santé autorisés à réaliser des prélèvements et / ou des greffes.
Il gère:

- la coordination des prélèvements et des greffes 24h/24

- la répartition des greffons

- la gestion du registre national de refus et de la liste d'attente de greffe

- la gestion du système d'informations, permettant entre autres l'évaluation des résultats des greffes

- la notification des incidents ou dysfonctionnements dans le domaine de la biovigilance

- la formation des personnels de santé

- le soutien financier des équipes de recherche.
En tant qu'organisme de gestion de la santé publique, l'EFG participe à l'information du grand public avec comme objectif de promouvoir le don d'organes.



  • Agence Française de la Biomédecine (7)



Elle est instituée par la loi de bioéthique du 6 août 2004 et fait suite à l'EFG.

Elle est l'autorité de référence concernant les aspects scientifiques, médicaux et éthiques du don d'organes.
Ses missions sur le don d'organes sont:

- la gestion du registre national des refus et de la liste nationale des patients en attente de greffe

- la coordination des prélèvements d'organes

- la répartition et l'attribution des greffons en France et à l'international

- la garantie d'une attribution des greffons dans le respect des critères médicaux et juridiques

- l'évaluation des activités médicales

- le développement de l'information sur le don.
Pour chaque greffon, le pôle national de répartition des greffons édite la liste d'aide au choix des receveurs (qui est produite par le logiciel automatisé Cristal) et propose le greffon aux équipes de greffe dans l'ordre de la liste.

Cristal prend en compte des caractéristiques médicales, géographiques et de priorité (enfants, pronostic vital à court terme, patients immunisés)
Au total, il s'écoule environ 24 heures entre le recensement du donneur potentiel et l'implantation des greffons chez les différents receveurs.

A l'issu du plan greffe 2000, une journée nationale de réflexion sur le don d'organes et la greffe a été instituée. Elle a lieu tous les 22 juin.
Elle a pour but d'informer et de sensibiliser professionnels de santé, citoyens et médias mais sans faire de publicité.

La promotion du don d'organes se fait en association avec les ministères chargés de la santé et de l'éducation.
Afin de relayer son action toute l'année, l'agence de biomédecine a un site internet: www.agence-biomedecine.fr.

Il comporte des sections réservées au grand public (www.dondorganes.fr) et aux professionnels de santé dont un espace "médecins traitants".

Ce dernier présente les données scientifiques et légales utiles à la pratique quotidienne.
Le nouveau plan greffe 2012 fixe des objectifs qualitatifs et quantitatifs dans le domaine du don d'organes et de tissus.



  • Loi CAVAILLET du 22 décembre 1976



Elle fait suite au développement des greffes d'organes et à la loi LAFAY du 7 juillet 1949 qui avait autorisé les prélèvements anatomiques post-mortem en vue de la greffe de cornée.
C'est la première loi du code de santé publique qui encadre le don d'organes et de tissus.
Elle instaure le consentement présumé lors du décès d'une personne n'ayant pas fait connaitre sa position de son vivant.

C'est la première avancée sur le plan légal pour promouvoir le don.
Le système français s'appuie donc sur un système solidaire ayant pour finalité l'augmentation du nombre de greffons, puisque toute personne majeure est considérée comme donneur potentiel.



  • Lois de Bioéthique du 29 juillet 1994 du code de santé publique (8)



Elles constituent le cadre juridique actuel et abrogent les lois LAFAY et CAVAILLET.
Elles ont été révisées en 2004, 2008 et 2011, par l'assouplissement des conditions d'accès aux organes pour palier la pénurie en greffons, notamment en ce qui concerne le don du vivant et sur cœur arrêté.
Elles sont au nombre de deux: l'une est relative "au respect du corps humain", l'autre "au don et à l'utilisation des éléments produits du corps humain".

Le consentement présumé du don est maintenu.
Les lois de bioéthique déterminent:

- la gratuité et l'anonymat du don

- l'interdiction de toute publicité du don

- les conditions de prélèvement d'organes et de tissus

- la sécurité sanitaire entourant les prélèvements du corps humain

- le respect du corps humain inviolable et qui ne peut faire l'objet d'un droit patrimonial.
La gratuité du don en fait un acte de solidarité et de générosité.

Toute contrepartie ou rémunération du don est punie par la loi jusqu'à 7 ans d'emprisonnement et 100000 euros d'amende.
L'anonymat concerne aussi bien le donneur que le receveur. Cependant la famille du donneur peut être informée, si elle le demande, des organes prélevés et des résultats.

La troisième révision de ces lois date du 7 juillet 2011. (9) Entre autres modifications, elle introduit la possibilité du don croisé d'organes.

  • Registre national des refus (RNR)



"Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen..."

Article R1232-6 du Code de Santé Publique
Toute personne a la possibilité de s'opposer au don, soit en le signalant à ses proches soit en s'inscrivant sur le RNR.
L'inscription sur ce registre automatisé est donc individuelle et non obligatoire.

Il est obligatoirement interrogé avant tout prélèvement afin de vérifier la non-opposition du défunt.
Depuis 1998, toute personne de plus de 13 ans peut s'inscrire sur le RNR et exprimer son refus au prélèvement de ses organes ou tissus après son décès, que ce soit à des fins scientifiques, thérapeutiques ou d'autopsie.

Cette décision est révocable à tout moment.
Au 31 décembre 2012, ce registre comptait 87277 oppositions exprimées depuis sa création dont 3132 nouvelles inscriptions en 2012 et 77 annulations. (1)

Depuis fin 2006, il est également possible de renseigner sa Carte Vitale 2 sur le fait d'avoir été informé au don d'organes.

Cela en fait un équivalent de la carte de donneur d'organes.

Cependant ces deux cartes n'ont aucun caractère légal. Elles permettent néanmoins aux équipes médicales de faciliter l'engagement du dialogue avec la famille du défunt.

  • État de mort encéphalique



Il signifie la mort de l'individu, dont l'activité cardio-respiratoire est maintenue artificiellement.
Actuellement, autour de 95% des organes greffés proviennent d'un prélèvement sur une personne en état de mort encéphalique.
Cependant, les décès qui surviennent avec un état de mort encéphalique sont rares.

En 2012, 3301 donneurs en état de mort encéphalique ont été recensés dont 1589 ont pu être prélevés.



Tableau 1 - Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique (1)

La circulaire JEANNENEY n°67 du 24 avril 1968 avait légalisé la mort encéphalique.

Elle permit d'augmenter les ressources en greffons ainsi que leur qualité, en donnant accès à des organes qui ne peuvent être prélevés sur une personne vivante.

C'est aussi le début du prélèvement multi-organes: à partir d'un donneur, plusieurs personnes peuvent recevoir différents organes.
Le décret d'application n°96-1041 du 2 décembre 1996 précise que le diagnostic de mort encéphalique repose sur des données cliniques confirmées par un examen complémentaire.
Les signes cliniques sont:

- l'absence de conscience

- l'absence d'activité motrice

- l'abolition des réflexes du tronc cérébral

- l'absence de respiration spontanée.
L'examen complémentaire peut être:

- deux électroencéphalogrammes nuls et non réactifs d'une durée de 30 minutes, réalisés à 4 heures d'intervalle.

- une angiographie cérébrale (artériographie ou angioscanner) objectivant l'arrêt de perfusion des quatre axes.
Le constat de mort encéphalique est signé par deux médecins, en même temps qu'est établi le certificat de décès.
Les accidents vasculaires cérébraux, ischémiques ou hémorragiques, représentent la première cause d'état de mort cérébrale, suivis des traumatismes crâniens.

  • Don du vivant



Il concerne essentiellement la greffe rénale et dans une moindre mesure celle d'un lobe du foie.
En France, il ne peut se pratiquer qu'à partir d'un donneur volontaire, majeur, en bonne santé, apparenté au 1er ou 2ème degré ou justifiant "d'un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur".

Ce cercle de donneurs a été élargi par la révision des lois de bioéthique de juillet 2011.
Depuis 2005, tout donneur (à l'exception du père et de la mère) a l'obligation de passer devant un "comité donneur vivant".

C'est un comité d'experts indépendants qui après vérification donne l'autorisation de prélèvement.

Le donneur est ensuite entendu par un juge du Tribunal de Grande Instance, qui s'assure du consentement libre et éclairé.

En 2012, ces "comités donneur vivant" ont auditionné 388 donneurs potentiels n'aboutissant qu'à 3 décisions négatives.
En 2012, 357 greffes rénales ont été réalisées à partir d'un donneur vivant, soit 12% du nombre total de greffes rénales.

Ce chiffre est en nette augmentation (18%) par rapport à 2011. (1)
A partir du 12 octobre 2013, l'agence de biomédecine a lancé une campagne d'information "un don en moi" dans le cadre du plan greffe 2012-2016 pour promouvoir auprès du grand public la greffe rénale à partir d'un donneur vivant. (10)

  • Don croisé



Il a été légalisé par la révision des lois de bioéthique du 7 juillet 2011. Son décret d'application n°2012-1035 date du 7 septembre 2012.
Il intervient lorsqu'il existe une incompatibilité immunologique entre le receveur et son donneur.

Il est possible d'y recourir dès lors qu'il existe une autre "paire" receveur-donneur qui soit dans la même situation et qui soit compatible en "croisant" les greffons.

Un minimum de "paires" inscrites est nécessaire avant qu'un don croisé puisse être envisagé. Ces inscriptions ont débuté en France en 2013 et les premiers dons croisés devraient être réalisés en 2014.



  • Don sur cœur arrêté



Le décret du 2 août 2005 a autorisé le prélèvement des reins et du foie sur des personnes décédées d'un arrêt cardio-circulatoire.
Ce mode de prélèvement était déjà légalisé dans d'autres pays: Espagne, Pays-Bas, Royaume-Uni, Etats Unis d'Amérique.
Lorsque tout a été mis en œuvre pour réanimer médicalement le patient pendant au moins 30 minutes mais sans résultat (arrêt cardiaque réfractaire), le constat de décès est rédigé.

La réanimation est poursuivie pour atteindre l'hôpital le plus proche réalisant ce type de prélèvements.

En France en 2012, 14 centres pratiquaient des prélèvements sur cœur arrêté.
Tous les arrêts cardio-respiratoires ne sont bien sûr pas concernés, les critères d'éligibilité à ce mode de prélèvements étant très stricts.

Parmi ces critères citons par exemple: connaissance de l'heure exacte de l'arrêt cardio-respiratoire, asystolie inférieure à 30 minutes, âge inférieur à 55 ans, absence d'hypertension ou de diabète.


Tableau 2: donneurs décédés après arrêt cardiaque (1)


Les faibles résultats quantitatifs de ce mode de prélèvement reflètent la complexité de mise en œuvre technique et organisationnelle, notamment en terme de délais impartis.
Le temps maximal d'ischémie chaude autorisé est de 150 minutes lorsqu'une perfusion minimale est assurée par un massage cardiaque efficace.

L'ischémie chaude est l'arrêt de la perfusion de l'organe sans mise en hypothermie.
Une réflexion menée en 2011 sur ce mode de prélèvement a dégagé plusieurs voies d'amélioration:
- l'amélioration des performances techniques de la perfusion et de la conservation des organes

- l'élargissement du programme aux centres hospitaliers non universitaires, dans le cadre des réseaux de prélèvements

- la simplification des procédures d'attribution de ces greffons

- l'implication des secours pré-hospitaliers en tant que maillons de la chaîne du prélèvement et du don (recommandations sur les indications thérapeutiques de l'assistance circulatoire, recommandations sur l'abord des proches en intra et extra-hospitalier).
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