THÈse pour le diplôme d’État








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I.INTRODUCTION



La France est un pays vieillissant. Le contexte économico-sanitaire nous rappelle chaque jour cette banalité.

Les personnes de 65 ans ou plus représentent le sixième de la population, proportion comparable à la moyenne européenne (1). (Graphique 1)

Graphique 1 : Pyramide des âges au 1er Janvier 2000 et 1er Janvier 2050
(Insee Première  n° 1320, octobre 2010).




Si les tendances démographiques se maintiennent, le nombre de personnes de 60 ans ou plus augmentera, à lui seul, de 10,4 millions entre 2007 et 2060, si bien qu'une personne sur trois aura plus de 60 ans. Jusqu'en 2035, la proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus progressera fortement. Cette forte augmentation est transitoire et correspond au passage à ces âges des générations du
 baby-boom. Après 2035, la part des 60 ans ou plus devrait continuer à croître, mais à un rythme plus sensible aux différentes hypothèses, notamment sur les gains d'espérance de vie (graphique 2).

Graphique 2 : Évolution passée et future de la population, selon le scénario central et les six variantes retenues
(Insee Première  n° 1320, octobre 2010).

graphique 2 - évolution passée et future de la population, selon le scénario central et les six variantes retenues

Quant aux centenaires, ils ne sont plus exceptionnels. Chaque généraliste en prend en charge dans sa patientèle. La France pourrait en compter 200 000 dans cinquante ans selon les dernières estimations (2). (Graphique 3)

Graphique 3 : Population des centenaires au 1er janvier 2010
(Insee Première N°1319 - octobre 2010)

graphique 1 - population des centenaires au 1er janvier 2010

    1. Définitions

      1. Personne âgée


Les personnes âgées représentent une population extrêmement hétérogène en termes de santé ou d’activité sociale.

Certaines personnes ne présentent aucun déficit fonctionnel et maintiennent une activité sociale jusqu’à un âge très avancé. D’autres deviennent « fragiles », lorsqu’elles présentent des limitations fonctionnelles, une baisse des capacités d’adaptation ou d’anticipation, sous l’action conjuguée du vieillissement physiologique, des maladies chroniques et du contexte de vie. (3)
L’âge n’est donc qu’un indicateur partiel pour définir une personne âgée.
Dans la littérature, les seuils retenus pour définir les populations de personnes âgées varient selon les auteurs et les époques. L’espérance de vie s’accroissant, le seuil de 65 ans initialement utilisé par l’OMS, voire le seuil de 60 ans utilisé par les démographes paraissent de moins en moins pertinent. (3)

Dans ses différentes publications, le seuil choisi par l’HAS varie de 70 à 75 ans.
En ce qui concerne notre travail, nous devons garder à l’esprit que les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) acceptent les résidents à partir de l’âge de 60, sauf dérogation.

      1. Dépendance et perte d’autonomie


Dans le champ de la vieillesse, le mot dépendance ne fait pas aujourd'hui l'objet d'un consensus, ni sur sa définition, ni sur ce qu'il est censé représenter.

Dans la définition retenue par la loi du 24 janvier 1997, la dépendance se dit de "l’état de la personne qui, nonobstant les soins qu’elle est susceptible de recevoir, a besoin d’être aidée pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière". La nouvelle loi de 2001 relative à l’APA n’a pas changé cette définition (6).

La première conséquence de ce flou est que la dépendance est souvent confondue avec la perte d’autonomie. On associe ainsi deux registres différents :

- le premier est pratique et fonctionnel : la personne ne fait pas, seule, les principaux actes de la vie quotidienne, c’est la dépendance.

- le deuxième est éthique et philosophique : la personne n'a plus la capacité ou le droit de se fixer à elle-même ses propres lois (autonomie = la loi qu'on se donne à soi-même), c’est la perte d’autonomie.

La deuxième conséquence est la difficulté à mesurer cette variable.

En pratique clinique, la grille AGGIR est l’outil le plus utilisé. Cet outil ne mesure en fait que la dimension « incapacité » de la personne. Même si il est contesté, nous ne disposons pas d’autre dispositif satisfaisant pour évaluer la dépendance et la perte d’autonomie.
À l’horizon 2060, selon le scénario intermédiaire des projections de dépendance, le nombre de personnes âgées dépendantes atteindrait 2,3 millions. (7)

      1. Système d’aide aux personnes âgées

        1. Les aides pour l’autonomie

          1. L’allocation pour l’Autonomie (APA)


Elle comporte une phase d’évaluation du degré de perte d’autonomie (qui s’effectue essentiellement sur la base de la grille AGGIR), et une phase administrative (article L. 232-25 du Code de l’Action Sociale et des Familles).

L’évaluation de la perte d’autonomie diffère selon que le demandeur réside à domicile ou en établissement. Elle est accordée sur les mêmes critères, mais la nature de la prestation et le calcul de son montant varient :

  • Au domicile, le degré de perte d’autonomie est évalué par le médecin ou le travailleur social de l’équipe médico-sociale. C’est une prestation en nature (personnalisée).

  • En établissement, l’évaluation de la perte d’autonomie et des besoins est effectuée, sur la base de la grille AGGIR, sous la responsabilité du médecin coordonnateur de la structure ou à défaut, d’un médecin conventionné. Elle permet de payer une partie du forfait dépendance. Elle est versée mensuellement, soit à la personne en perte d’autonomie, soit directement à l’établissement d'hébergement pour personne âgée.

La décision d’attribuer ou non l’APA (personnes GIR 1à 4) est prise par le président du Conseil général (10). Cette aide est gérée par les départements.

Dans tous les cas l’APA est une prestation en nature personnalisée : elle est donc affectée à des dépenses précisément adaptées aux besoins particuliers de chaque allocataire. Elle peut financer toute une palette de services ou l’adaptation du logement.

Au 1er janvier 2012, en France métropolitaine, 1,17 million de personnes âgées bénéficient de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), soit 7,8 % des 60 ans ou plus (8).


          1. L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)


L'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) est une allocation destinée aux personnes d’au moins 65 ans (ou ayant atteint l’âge légal de départ à la retraite pour diverses raisons), disposant de faibles revenus, en vue de leur assurer un niveau minimum de ressources. Elle remplace depuis le 1er janvier 2006 le « minimum vieillesse ».

Elle est attribuée en fonction d’un plafond de ressources (pensions de retraite et d'invalidité, revenus professionnels, revenus de biens mobiliers et immobiliers actuels ou dont le demandeur a fait donation au cours des 10 dernières années et allocation aux adultes handicapés (AAH)) et de la situation familiale du demandeur (10).

C’est une aide en espèce.

          1. L’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)


L'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) est une prestation versée sous certaines conditions aux personnes invalides, titulaires d'une pension de retraite ou d'invalidité, qui n’ont pas atteint l’âge légal de départ à la retraite ; elles ne peuvent donc pas prétendre à l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) (10).

Depuis 2006, l'ASI remplace l'allocation supplémentaire du « minimum vieillesse ».

C’est une aide en espèce, versée jusqu’à l’âge légal de départ à la retraite.

          1. Les aides sociales


Pour bénéficier de l'aide-ménagère à domicile, il faut être âgé d'au moins 65 ans, avoir besoin d'une aide matérielle pour accomplir les travaux domestiques de première nécessité permettant de rester au domicile (ou dans un foyer logement), et ne pas bénéficier de l'APA.

La CNAV (Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse) finance en partie les aide-ménagères à domicile pour les patients de plus de 60 ans non éligibles à l’APA (GIR 5 ou 6).

Une allocation dite « simple » est également ouverte à la personne âgée : d'au moins 65 ans, ou d'au moins 60 ans si elle a été reconnue inapte au travail, sous forme d'aide financière ou en nature. L'aide financière consiste en une allocation, accordée à taux plein ou à taux réduit, selon les ressources du demandeur. L'aide en nature est accordée sous forme de services ménagers dans les communes où un tel service est organisé.

Les communes et départements peuvent mettre en place des services destinés à aider les personnes qui rencontrent des difficultés pour se restaurer. Ce sont les aides sociales locales (foyers restaurants, portage des repas) (10).


          1. Les aides informelles, la majorité !


Il n’en reste pas moins que la majorité des personnes âgées est aidée par leur entourage, par leurs voisins, par leurs amis, par leur médecin généraliste. Ces aides informelles et non encadrées permettent parfois à elle seules un maintien au domicile satisfaisant. Les personnes âgées sont quelques fois en opposition avec cette démarche, se sentant assistées si l’aide proposée n’est pas sollicitée par le sujet lui-même.

Bien souvent, c’est lorsque ce maillage est insuffisant, ou que la personne âgée est isolée, qu’un changement de domicile intervient.
        1. Les aides pour le logement

          1. L’aide sociale à l’hébergement (ASH)

L’aide sociale à l’hébergement (ASH) s’adresse aux personnes âgées qui sont locataires, propriétaires ou accueillies dans un établissement type maison de retraite.
Pour l’obtention de l’ASH, le candidat doit s’adresser au centre communal d'action sociale qui se trouve dans la mairie de son lieu de résidence. Les conditions à réunir pour son obtention sont les suivantes :


  • Être âgé de 65 ans ou de 60 ans en cas d'inaptitude au travail ;

  • Résider de manière stable et régulière en France ou justifier d'un titre de séjour en cours de validité pour les étrangers ;

  • Avoir intégré un établissement habilité à accueillir des bénéficiaires de l'aide sociale ;

  • Disposer de ressources inférieures au frais d'hébergement.


Le montant de l’aide versée au titre de l’ASH varie en fonction de plusieurs critères :


  • La situation familiale du bénéficiaire ;

  • Le montant de ses ressources (ressources personnelles, capital, obligation alimentaire) ;

  • Le montant de son loyer ou des remboursements du prêt.


L'aide sociale est considérée comme une avance de la collectivité : au moment de l'héritage, le département va récupérer tout ou partie des sommes avancées. Si le bénéficiaire est propriétaire, le département prendra une hypothèque sur le bien pour garantir la récupération sur la succession.
          1. L’allocation de logement à caractère social (ALS)


L’allocation de logement à caractère social (ALS) est destinée aux personnes locataires, propriétaires ou encore hébergées dans un établissement d’accueil qui ne peuvent bénéficier ni de l’APL ni de l’ALF (allocation de logement familiale, destinée aux familles avec enfant à charge).

Elle n’est pas spécifique aux personnes âgées. Contrairement à l’aide personnalisée au logement, elle est en principe versée au locataire.
Versée sous conditions de ressources directement par la CAF au bénéficiaire, celui-ci doit occuper le logement pendant une durée d’au-moins 8 mois par an pour y prétendre.
D’autres conditions liées au logement doivent être réunies pour obtenir l’allocation de logement à caractère social :


  • Le logement doit être un logement décent ;

  • La surface du logement doit être au minimum de 9 m² pour une personne seule, 16 m² pour 2 personnes, 7m² supplémentaires par personne ;

  • Le propriétaire-bailleur du logement ne doit pas être un ascendant, descendant ou conjoint.
          1. L’aide personnalisée au logement (APL)


Versée par la CAF comme l’ALS, l’Aide Personnalisée au Logement (APL) est également conditionnée aux ressources. Elle ne comprend pas de condition liée à l’âge.

Elle est destinée aux locataires :

  • Dont le logement est la résidence principale ;

  • Qui sont des personnes âgées ou handicapées logées à titre payant par une famille d'accueil ;

  • Titulaires d'un contrat location-accession à la copropriété ;

  • Résidents d'un foyer conventionné.

L'APL est versée directement par la CAF au bailleur ; le locataire ne verse donc au propriétaire que le solde restant.

Ce système d’aides est à l’évidence complexe, mais cette complexité ne constitue pourtant qu’une partie négligeable des 15 000 règles qui régissent l’ensemble des prestations familiales, chacune possédant sa particularité.
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