Adresse : Nom et adresse du médecin traitant








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titreAdresse : Nom et adresse du médecin traitant
date de publication13.04.2017
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D
Partie réservée au CMD :

Dossier reçu le :

□ complet □incomplet
EMANDE D’AVIS DU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
IDENTIFICATION DE L’AGENT
NOM Marital : NOM Patronymique :

Prénoms : Date de naissance :

N° S.S.:/__/___/___/___/____/____/ /__/ tél :

Adresse :

Nom et adresse du médecin traitant :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SITUATION ADMINISTRATIVE
Grade :

Fonctions actuelles détaillées exercées par l’agent

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Stagiaire □ Titulaire □

Titulaire IRCANTEC < 28 h □ Non titulaire □

Date d’entrée Fonction Publique:/___/___/___/ Date d’entrée collectivité:/___/___/___/

Temps de travail Hebdomadaire :…………………………………………………………………………………………………

Temps complet : □ Temps partiel : %

Temps non complet :…………… heures

Autres employeurs : Nombre d’heures

Autres employeurs : Nombre d’heures

N°CNRACL :……………………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTIFICATION COLLECTIVITE
COLLECTIVITE :

Adresse :

Tél : Fax : Mail :

NOM de la personne chargée du dossier :
NOM et adresse du médecin de prévention :


NATURE DE LA DEMANDE A compter du
Avis sur aptitude
Maladie ordinaire (au terme d’une période de 6 mois d’arrêts consécutifs) pour les fonctionnaires

□ prolongation …../…../…..

Longue Maladie (fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires ≥ 28 h hebdo)

□ octroi □ prolongation □ d’office (à la demande de l’employeur)…../…../……

Longue Durée (fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires ≥ 28 h hebdo) …../…../…..

□ octroi □ prolongation

Grave Maladie (fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires effectuant moins de 28 h

et agents non titulaires à temps complet, temps non complet)

□ octroi □ prolongation □ d’office (à la demande de l’employeur) …../…../…..

Attention : A VERIFIER pour les agents non titulaires l’agent doit avoir été employé de façon continue pendant au moins 3 ans (art 8 du décret N°88-145 du 15 février 1988)
Si dernière période possible CLM, CLD ou CGM cocher également la partie réintégration afin que le comité médical se prononce également sur la présomption d’aptitude du fonctionnaire à reprendre ses fonctions
Réintégration temps partiel thérapeutique

après un congé de maladie ordinaire de 6 mois consécutifs pour une même affection,

un congé de longue maladie ou de longue durée fonctionnaires territoriaux

Stagiaires et titulaires effectuant un temps complet, un temps non complet d’au moins 28 h hebdomadaires

□ octroi □ prolongation …../…../…..
Réintégration à temps plein (après 12 mois CMO, à l’issue d’un CLM, CLD, CGM) …../…../…..
Disponibilité d’office pour maladie (à l’expiration des droits statutaires à congé maladie)

Fonctionnaires territoriaux effectuant un temps complet, un temps non complet (≥ 28 h hebdomadaires)

□ octroi □ prolongation …../…../…..

Reclassement dans un autre emploi pour inaptitude physique …../…../…..
autres (ex : aménagement des conditions de travail après CLM, CLD, ou CGM…) …../…../…..
Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive

□ aux fonctions de l’agent □à toutes fonctions …../…../…..

Retraite pour invalidité (en procédure simplifiée si durée des services ≥ à 110 trimestres et ne se rapportant pas à un accident de service ou maladie professionnelle) …../…../…..

Pour la procédure simplifiée Nombre de trimestre CNRACL :…………………………….

INFORMATIONS :

Au terme de la première année de congé de longue maladie et lorsque la pathologie ouvre droit au congé de longue durée, l’agent peut demander à être placé en CLD ou être maintenu en CLM.

L’agent a opté pour □ congé longue maladie □ congé longue durée

RECAPITULATIF des CONGES DE MALADIE
Congés de maladie ordinaire obtenus en lien avec la demande


PERIODES

Plein traitement*

Demi traitement*

du…………………………………………………au…………………………………………………







du…………………………………………………au…………………………………………………







du…………………………………………………au…………………………………………………







du…………………………………………………au…………………………………………………







du…………………………………………………au…………………………………………………







du…………………………………………………au…………………………………………………







du…………………………………………………au…………………………………………………








Congés Longue maladie(CLM), Longue Durée (CLD), Grave maladie(CGM), temps partiel thérapeutique(TPT) attribués au cours de la carrière de l’agent


Type de congés

(CLM, CLD, CGM, TPT)

PERIODES

Plein traitement

*

Demi traitement

*




Du………………………………………..au…………………………………………










Du………………………………………..au…………………………………………










Du………………………………………..au…………………………………………










Du………………………………………..au…………………………………………










Du………………………………………..au…………………………………………










Du………………………………………..au…………………………………………










Du………………………………………..au…………………………………………







(*) cocher la case utile

Questions précises sur lesquelles la collectivité souhaite obtenir un avis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fait à……………………………….le………………………..

Signature de l’autorité territoriale

Et cachet

ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA PAS ETRE TRAITE

PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE :

  • Lettre de l’agent, précisant la nature du congé demandé, adressée à l’autorité territoriale

  • Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l’agent est susceptible de bénéficier du congé demandé

  • Certificat du médecin traitant adressé sous pli confidentiel et résumé de ses observations

  • Copie des arrêts de travail

Dossier à adresser :

Centre de Gestion FPT 58

Comité Médical

24 rue du champ de Foire

BP3

58028 NEVERS CEDEX

Tél 03.86.71.66.28

(lundi après-midi et mercredi après-midi)


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