Thèse Pour le diplôme d’Etat








télécharger 1.58 Mb.
titreThèse Pour le diplôme d’Etat
page1/23
date de publication12.04.2017
taille1.58 Mb.
typeThèse
p.21-bal.com > loi > Thèse
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23
Université Paris Diderot, Paris 7

Faculté de médecine Paris 7 – Site Bichat

Année 2011

Thèse
Pour le diplôme d’Etat
de
Docteur en Médecine

Par
FREISZ Charlotte

Née le 02 Octobre 1979 à Boulogne-Billancourt

Présenté et soutenue publiquement le 8 Avril 2011

LES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES DANS

L’HYPERTENSION ARTERIELLE ESSENTIELLE.

Les médecins généralistes fondent-ils leur décision sur les données validées de la science ?
Président de thèse : Professeur MOULY Stéphane.

Directeur de thèse : Docteur WASNIEWSKI Alain.


DES de Médecine générale.

À mon directeur de thèse,
Dr Alain WASNIEWSKI

Médecin généraliste.
Merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse.

Merci pour cette collaboration sur ce projet et pour toutes les subtiles corrections.

À mon Président de Thèse,
Pr Stéphane MOULY

Professeur en médecin Interne
Merci d’avoir accepté de juger ce travail et d’être mon président de thèse.

Aux membres de notre jury,


Monsieur le Pr MOULY Stephane
Monsieur le Pr JUVIN Philippe
Monsieur le Pr CASALINO Enrique

Nous vous sommes très reconnaissants d’avoir accepté de faire partie du jury de ce travail.

À Brigitte, ma pama sans qui je n’en serai pas là… Merci pour tout.

À Virginie, Ophélie, qui comptent beaucoup pour moi.
À Hélène, mon amie, ma meilleure amie...
À Camille, ma sœur adorée et correctrice hors pair.
À Abel, à un travail ensemble dans l’avenir j’espère...
À Loan, Amael, Mala, pour un avenir grandissant.
À Kerpi, Noisette, Icare, Perle, Quick, Queen, Pyrus, Valgrant … et tous les autres bien sur.

À Mr Pesty François, pour toutes ses informations données, et de m’avoir accorder de votre temps.


Au Dr Resche-Regon et Melle Mignot Cécile, sans qui ce travaille n’aurait pas pu aboutir. Merci de m’avoir accorder de votre temps, merci pour votre aide et disponibilité.


À tous les médecins ayant participé à cette étude.

Le Serment d’Hippocrate.
« Primum non nocere. »

« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à

L’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »


Selon l’article L.4113-13 du Code de la santé publique :

« Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu’ils s’expriment lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits.
Les manquements aux règles mentionnées à l’alinéa ci-dessus sont punis de sanctions prononcées par l’ordre professionnel compétent. ».


Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec les industries pharmaceutiques, ni avec aucune association particulière, ni avec aucun syndicat.

GLOSSAIRE


ACTH : Adénocorticotrophine
AINS : Anti-inflammatoire non stéroidiens
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AMELI : Assurance maladie en ligne
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
ARAII : Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2
ASMR : Amélioration du service médical rendu
ATCD : Antécédent
AVC : Accident cardiovasculaire cérébrale
BB : Béta-bloquant
BMJ : British Médical Journal
CAPI : Le programme d’évolution des pratiques
CEPS : Comité Economique des Produits de Santé
CESSIM : Centre d’Etudes Sur les Supports de l’Information Médicale
CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
CNAMTS : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CNGE : Collège Nationale des Généralistes Enseignants
CNRS : Centre Nationale de la recherche scientifique
CREDES : Centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé
DAM : Délégués médicaux de l’assurance maladie
DFG : Débit de filtration glomérulaire

DGS : Direction Générale de la Santé
DPLI : Déclaration Publique des Liens d’Intérêts
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
EBM : Evidence Base Médecine
ECG : Electrocardiogramme
EIM : Epaisseur intima-média
EMEA : l'Agence Européenne pour l'Évaluation des Médicaments
ESC : Européan society of cardiology
ESH : Européen Society of Hypertension
FMC : Formation médicale continue
FORMINDEP : Pour une FORMation et une information médicales INDEPendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes
FDA : Food and Drug administration
FDR : Facteur de risque
FDRCV : Facteurs de risque cardio-vasculaires
FMC : Formation médicale continue
GERS : Groupement pour l’Elaboration et la Réealisation de Statistiques
HAS : Haute Autorité de Santé
HCAAM : Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie
HDL : High density lipoprotein (Lipoprotéine de haute densité)
HTA : Hypertension artérielle
HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
IC : Intervalle de confiance
ICa : Inhibiteur calcique
IDM : Infarctus du myocarde
IEC : Inhinbiteur de l’enzyme de conversion

IGAS : Inspection générale des affaires sociales
IMC : Indice de masse corporelle
INIST : Institut de l’Information Scientifique et Technique
INVS : Institut national de veille sanitaire
IRM : Imagerie par résonance magnétique
JNC : Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure
LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotéine de basse densité)
LEEM : Les Entreprises du médicament
MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle
M.A.FORM : Association de FMC agréée CNFMC-FAF-OGC
MG : médecin généraliste
MDRD : Modification of the Diet in Renal Disease
MIBG : Méta-iodobenzylguanidine
MMSE : Mini Mental State Examination
NST : Nombre de sujet à traiter
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odd ratio
PA : Pression artérielle
PAD : Pression artérielle diastolique
PAS : Pression artérielle systolique
PECH : Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension
PUPPEM : Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament
RR : risque relatif
SAS : Syndrome apnée du sommeil
SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaire Ambulatoire Supervisé

SMR : Service médicale rendu
SFMG : Société Française de Médecine Générale
UFC-Que choisir : Union française des consommateurs Que choisir
USA : United State of America
VM : Visiteurs médicaux

SOMMAIRE


GLOSSAIRE .....................................................................................................................p 7

INTRODUCTION..............................................................................................................p 17

Première PARTIE : ETATS DES CONNAISSANCES....................................................p 21

I- Rappels : l’hypertension artérielle essentielle de l’adulte...............................................p 22

1- Epidémiologie.....................................................................................................p 22
2- Définition...........................................................................................................p 24
3- Diagnostic de l’hypertension artérielle essentielle.............................................p 27
3-1. Mesure de la PA.................................................................................p 27

3-1.1 Mesure de la PA en consultation...........................................p 27

3-1.2 Autres méthodes de mesure de la PA....................................p 30

- L’automesure.....................................................................p 31

- La MAPA ou holter tensionnel.........................................p 33
3-2. Éliminer les causes secondaires d’HTA..............................................p 35

3-2.1. Les maladies rénales..............................................................p 36

3-2.2. HTA réno-vasculaire..............................................................p 36

3-2.3. Phéochromocytome................................................................p 37

3-2.4. Hyperaldostéronisme primaire...............................................p 38

3-2.5. Hyperminéralocorticisme.......................................................p 38

3-2.6. Syndrome d’apnée du sommeil..............................................p 39

3-2.7. Coarctation de l’aorte.............................................................p 39

3-2.8. HTA induite...........................................................................p 40
4- Evaluation du risque cardiovasculaire global......................................................p 40
4-1. Définition..............................................................................................p 40

4-2. Méthode d’évaluation...........................................................................p 41

4-3. Les facteurs de risque cardiovasculaires...............................................p 42

4-4. Recherche d’un retentissement sur les organes cibles..........................p 44

4-4.1. Le cœur : hypertrophie ventriculaire gauche.........................p 44

4-4.2. Les vaisseaux.........................................................................p 45

4-4.3. Le rein....................................................................................p 45

4-4.4. Les yeux.................................................................................p 47

4-4.5. Le cerveau..............................................................................p 48
4-5. Évaluation du niveau de risque.............................................................p 48

4-6. Limites....................................................................................................p 50
5- Bilan initial............................................................................................................p 51
6- Prise en charge thérapeutique................................................................................p 53

6-1. Objectifs thérapeutiques.........................................................................p 54

6-2. Moyens thérapeutiques...........................................................................p 57

5-2.1. Règles hygiéno-diététiques......................................................p 57

5-2.2. Traitements pharmacologiques................................................p 59

6-3. Initiation du traitement...........................................................................p 60

5-3.1. Quand initier le traitement ? ..................................................p 60

5-3.2. Quel objectif ? ........................................................................p 61

5-3.3. Pour combien de temps ? .......................................................p 61
6-4. Stratégie thérapeutique..........................................................................p 62

6-5. Surveillance du traitement.....................................................................p 63
7- Implications économiques de la prise en charge de l’HTA.................................p 65

II- Quelles sont les données validées de la science concernant les différents traitements pharmacologiques dans la prise en charge de l’HTA essentielle ? ....................................p 69


  1. Méthodologie......................................................................................................p 69


1-1. Sources d’informations..........................................................................p 69

1-1.1. Revue médicale.......................................................................p 70

1-1.2. Internet....................................................................................p 71

1-2. Stratégies de recherche documentaire....................................................p 71

1-3. Stratégies d’analyse...............................................................................p 72
2- Les données exploitables des grands essais cliniques..........................................p 73

2-1. Intérêts des essais cliniques...................................................................p 73

2-1.1. Heuristiques............................................................................p 73

2-1.2. AMM......................................................................................p 74

2-1.3. EBM........................................................................................p 74

2-1.4. L’information...........................................................................p 75

2-1.5. Lutte contre « l’orphelinat »....................................................p 75

2-2. Les limites...............................................................................................p 75

2-2.1. Sur le plan général...................................................................p 75

2-2.2. Dans le cadre de l’HTA...........................................................p 76

2-3. Analyse des essais cliniques...................................................................p 79

2-3.1. HTA essentielle peu ou pas compliquée..................................p 80

- Place des diurétiques...........................................................p 80

- Place des IEC......................................................................p 83

- Place des Inhibiteur calciques..............................................p 88

- Place des AAII....................................................................p 91

- Place des bétabloquants.......................................................p 95

2-3.2. HTA chez le sujet âgé..............................................................p 96

2-3.3. HTA et prévention primaire.....................................................p 99

- HTA et prévention primaire des AVC..............................p 100

- HTA et prévention primaire des coronaropathies..............p 102

- HTA et prévention primaire des insuffisances cardiaques............................................................................p 103

2-3.4. HTA et diabète : quelques mots............................................p 103

2-4. Les méta-analyses.................................................................................p 105

2-4.1. Définition...............................................................................p 105

2-4.2. Les limites..............................................................................p 105

2-4.3. Les résultats dans l’HTA essentielle non ou peu compliquée.p106

2-5. Financements et liens d’intérêts............................................................p 111

2-5.1. L’investissement des industries pharmaceutiques dans les

essais.................................................................................................p 111

2-5.2. La déclaration des conflits d’intérêts......................................p 113
3- Les Recommandations.........................................................................................p 115

3-1. Internationales de l’OMS 1999............................................................p 116

3-2. Américaines JNC7 2003.....................................................................p 118

3-3. Françaises HAS 2005...........................................................................p 119

3-4. Européennes : ESH 2007......................................................................p 121

3-5. Canadienne PECH 2009.......................................................................p 123

Seconde PARTIE : ENQUETES AU PRES DE 381 MEDECINS GENERALISTES DU VAL D’OISE................................................................................................................................p 125

I- Objectifs...........................................................................................................................p 126

II- Méthodologie..................................................................................................................p 127
1. Population étudiées..............................................................................................p 127

1-1. Critères d’inclusion..............................................................................p 127

1-2. Critères d’exclusion.............................................................................p 127
2. Variables à étudier...............................................................................................p 128
3. Élaboration d’un questionnaire............................................................................p 128
4. Diffusion du questionnaire et recueil de réponses...............................................p 129

1-1. Principe technique.................................................................................p 130

1-2. Démarche de diffusion du questionnaire...............................................p 130

1-3. Recueil des réponses.............................................................................p 132
5. Saisie et analyse des données...............................................................................p 133


III- Résultats........................................................................................................................p 137
1- Sur l’ensemble des données de la population étudiée..........................................p 137

1-1. Questions relatives au médecin..........................................................p 137

1-2. Questions relatives à l’initiation thérapeutique médicamenteuse en première intention.....................................................................................p 138

1-2.1. Choix des classes thérapeutiques........................................p 138

1-2.2. Modalité d’initiation thérapeutique par le médecin généraliste.....................................................................................p 140

1-3. Questions relatives à la connaissance de l’étude ALLHAT.............p 140

1-4. Questions relatives aux sources d’informations...............................p 140

1-4.1. Internet...............................................................................p 141

1-4.2. Revues médicales...............................................................p 142

1-4.3. Visiteurs médicaux des industries.....................................p 142

1-4.4. Correspondant cardiologue................................................p 143

1-4.5. Les autres sources d’informations.....................................p 143

1-5. Question relative à l’adhésion à une société savante ou association de santé.........................................................................................................p 143
2- Résultats par sous-groupes.............................................................................p 143

2-1. Influence de l’âge............................................................................p 143

2-2. Influence du sexe.............................................................................p 144

2-2.1. Dans le choix de la molécule en première molécule.........p 144

2-2.2. Sur l’initiation du traitement en première intention..........p 144

2-2.3. Sur la connaissance de l’étude ALLHAT.........................p 145

2-3. Influence de l’année d’installation...................................................p 145

2-3.1. Sur le choix de la molécule en première intention............p 145

2-3.2. Sur la fréquence d’initiation du traitement en 1ère intention.......................................................................................p 146

2-3.3. Sur la connaissance de l’étude ALLHAT.........................p 146

2-4. Influence de la connaissance de l’étude ALLHAT..........................p 146

2-4.1. Sur le choix de la molécule en 1ère intention.....................p 146

2-4.2. Sur la fréquence d’initiation du traitement en première intention.......................................................................................p 147

2-5. Influence du type de source d’information......................................p 147

2-5.1. Sur le choix de la molécule en première intention............p 147

2-5.2. Sur la fréquence d’initiation du traitement en première intention.......................................................................................p 151

2-5.3. Sur la connaissance de l’étude ALLHAT.........................p 152

2-6. Influence du statut du médecin.........................................................p 153

Troisième PARTIE : DISCUSSION.............................................................................p 155

I- Sur la méthode............................................................................................................p 156


1- Choix des questions.......................................................................................p 156
2- Diffusion du questionnaire............................................................................p 156
3- Biais.............................................................................................................p 158

3-1. De recrutements.............................................................................p 158

3-1.1 Du lieu d’exercice des généralistes..................................p 158

3-1.2. Listing des médecins généralistes...................................p 158

3-1.3. Étude de faisabilité..........................................................p 158

3-1.4. Non réponse....................................................................p 158

3-2. Refus..............................................................................................p 159

3-3. Absence de réponse.......................................................................p 159

3-4. Recueil de données........................................................................p 161

3-4.1. Lié au taux de participation.............................................p 161

3-4.2. Lié au différent mode de réponse au questionnaire........p 161
3-5. Lié au questionnaire......................................................................p 162 3-6. Lié à l’analyse statistique..............................................................p 163

II- Sur les prescriptions des médecins généralistes......................................................p 165
1- Quelle est la molécule la plus prescrite ? ....................................................p 165

1-1. Analyse des résultats.....................................................................p 165

1-2. Comparaison aux données nationales : distribution attendue.......p 167

1-3. Comparaison aux données validées de la science : distribution inattendue..............................................................................................p 171
2- Quels sont les déterminants qui justifient la prescription des MG ? ..........p 173

2-1. Analyse des résultats.....................................................................p 173

2-2. L’importance des caractéristiques du médicament dans le choix du traitement initié.....................................................................................p 176

2-3. L’importance des facteurs de risque cardio-vasculaires associés et du terrain du patient...................................................................................p 179

2-3.1. Dans le choix de la molécule prescrite par le MG en 1ière intention.....................................................................................p 179

2-3.2. Dans la demande d’avis au cardiologue par le MG........p 181

2-4. Importance limitée des données de la science................................p 183

III- Sur les sources d’informations des MG.................................................................p 185
1- Quelles sont les principales sources d’information ? ..................................p 185

1-1. Analyse des résultats......................................................................p 185

1-2. Des sources majoritairement non indépendantes...........................p 187

1-2.1. Les revues médicales.......................................................p 188

1-2.2. Le correspondant cardiologue.........................................p 190

1-2.3. Les visiteurs médicaux des industries pharmaceutiques..p 192

1-2.4. La HAS...........................................................................p 194

1-2.5. Les FMC et congrès médicaux........................................p 196

1-2.6. Internet.............................................................................p 198
2- Une connaissance limitée de l’étude ALLHAT............................................p 200

2-1. Analyse des résultats......................................................................p 200

2-2. Les essais cliniques : une source d’information rarement prise en compte.....................................................................................................p 205

2-2.1. Par manque de temps.........................................................p 205

2-2.2. Analyse et diffusion par d’autres intermédiaires des résultats des études : information secondaire...................................................p 207

3- Des influences sous-estimées par les MG.......................................................p 208

3-1. Impact des VM.................................................................................p 209

3-2. Absence d’impact des DAM............................................................p 214

3-3. Impact des Revues médicales...........................................................p 217

3-3.1. Impact des Revues médicales indépendantes....................p 218

3-3.2. Impact des Revues médicales non indépendantes.............p 219

3-4. Impact des Recommandations de la HAS.......................................p 221

3-5. Quel est l’impact des congrès médicaux et FMC

conventionnelles ?...................................................................................p 223

3-6. Quel est l’impact des cardiologues ? ..............................................p 224

CONCLUSION..............................................................................................................p 227

Annexe n°1 : Outils pour la lecture critique d’article.....................................................p 231

Annexe n°2 : Le questionnaire de l’étude (version papier)............................................p 232

Annexe n°3 : Rapport d’analyse statistique de l’étude...................................................p 235

BIBLIOGRAPHIE.........................................................................................................p 244

Tableau n°1 : Stratification du risque pour quantifier le pronostic d'un patient atteint d'une hypertension artérielle......................................................................................................p 49
Tableau n°2 : Réduction de mortalité, d’affections coronariennes, d’AVC et d’événements cardiovasculaires avec les thiazides, les IEC, les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques versus placebo ou absence de traitement.........................................................................................................................p 109
Tableau n°3 : Effet de l’essai ALLHAT sur la prescription de 2 antihypertenseurs en France............................................................................................................................p 204

Graphique n°1 : Répartition de la population des MG par âge......................................p 136

Graphique n°2 : Répartition de la population des médecins par sexe............................p 137

Graphique n°3 : IEC et Sartans-Antihypertenseur. Montants remboursés (en euros) D’après MEDICAM 2001-2008..................................................................................................p 170

Graphique n°4 : Partenaires industriels de la Fondation de recherche sur l’HTA.........p 200

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

similaire:

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État de

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État

Thèse Pour le diplôme d’Etat iconTHÈse pour le diplôme d’État








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
p.21-bal.com