D’Aptitude à l’Expertise Médicale








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UNIVERSITE DE BORDEAUX SEGALEN


FACULTE DE MEDECINE

MEMOIRE


Diplôme Inter-Universitaire

d’Aptitude à l’Expertise Médicale

Bordeaux
Dr BERNABEU Philippe
Besoins en tierce personne:

les outils de l'estimation à la disposition du médecin expert

Professeur Sophie GROMB-MONNOYEUR

Laboratoire de Médecine Légale, Ethique et Droit Médical

Site Pellegrin

Université Bordeaux Ségalen - 33076 Bordeaux Cédex
Année 2011-2012

INTRODUCTION :

Historiquement, l’expression « tierce personne » qualifiant une personne extérieure à un groupe, est apparue pour la première fois dans le langage médico-légal après la première guerre mondiale dans une loi datant du 31 mars 1919, le Ministère des Anciens combattants prévoyant qu'une majoration de la pension peut être accordée « aux invalides que leurs infirmités rendent incapables de se mouvoir, de se conduire ou d'accomplir les actes essentiels de la vie (étant alors) obligés de recourir de manière constante aux soins d'une tierce personne ». Dans ce cas, l'intéressé avait l'obligation de renoncer au droit d'hospitalisation (Code des pensions militaire, article L.18).

L’expression a été ensuite reprise par le code de la sécurité sociale et les différents régimes sociaux (1) mais ce n’est qu’en 1949 que la loi « Cordonnier » introduit une assistance spécifique aux infirmes (2).
Lorsque, du fait des séquelles, la victime a perdu totalement ou partiellement son autonomie personnelle, il convient, en plus de la description des gestes et actes devenus difficiles voire impossible, d’analyser ce déficit fonctionnel en situation concrète. C’est le bilan de l’autonomie qui débouchera sur des propositions précises d’aides qui permettront au patient de recouvrer totalement ou partiellement son autonomie, et, dans les cas les plus graves de survivre.

Pour l’attribution de la tierce personne, il ne faudra pas raisonner en termes de valide qui manque, mais en termes de personne handicapée qui a un besoin vital car sa vie est radicalement différente de celle d’une personne valide.

Ce besoin en tierce personne est évalué par le médecin-expert. L'expert judiciaire va donner son avis au Tribunal sur le nombre d'heures journalières nécessaires à la victime en tierce personne dont la durée peut être évaluée en heure (1 heure à 24 H/24H), en jours (7 jours / 7), en année (365 jours par an).

Ce chef de préjudice est notamment très important pour les traumatisés crâniens et les traumatisés médullaires, car il conditionne leur autonomie et leur avenir.

Pour ce faire, et afin d’aider le médecin expert à mieux estimer les besoins de compensation, il existe un certain nombre d’outils qui permettront une évaluation au mieux des besoins de compensation.
Ces outils d’évaluation étant à la fois diverses, dispersés ou en cours d’évaluation, l’objet de ce mémoire sera d’une part de rappeler les diverses notions relatives à la tierce personne (notion d’handicap, lois et classifications internationales, l’aide humaine) et d’autre part de recenser les différents outils d’évaluation de ces besoins existant et qui permettront au médecin-expert de rendre des conclusions médico-légales des plus équitables et justes lorsqu’il est missionné pour répondre à cette question.


  1. CHAPITRE 1 : NOTION RELATIVE A LA TIERCE PERSONNE



    1. Définition de la nomenclature :


Les besoins en aide humaine, autrement qualifiés tierce personne, constituent un poste de préjudice autonome figurant selon les dernières nomenclatures, et en particulier la nomenclature dite Dintilhac (3), parmi les postes de préjudices de nature patrimoniale. Selon la nomenclature Dintilhac, ce poste tend à indemniser « les dépenses liées à l’assistance permanente d’une tierce personne pour aider la victime handicapé à effectuer les démarches et plus généralement les actes de la vie quotidienne. Elles visent à indemniser le coût pour la victime de la présence nécessaire, de manière définitive, d’une tierce personne à ses côtés pour l’assister dans les actes de la vie quotidienne, préserver sa sécurité, contribuer à restaurer sa dignité, et suppléer sa perte d’autonomie. Elles constituent des dépenses permanentes et ne se confondent pas avec les frais temporaires que la victime peut être amenée à débourser pendant la durée de la maladie traumatique lesquels sont déjà susceptibles d’être indemnisés au titre du poste frais divers » (3).

L’indemnisation de ce préjudice vise l’exercice de droits personnels fondamentaux en permettant au blessé de trouver à ses côtés une personne susceptible de restaurer sa dignité et son autonomie, sa qualité de vie dans toute la mesure du possible et dans tous les aspects de son existence.
La tierce personne peut être considérée comme l’ensemble des intervenants qui se relaient auprès de la victime déficiente pour que cette dernière retrouve l’indépendance de vie et conserve la dignité qu’elle avait avant l’apparition du fait dommageable. Par exemple la personne tétraplégique pourra retrouver l’indépendance, conserver intacte la qualité relationnelle qu’elle a avec sa famille et ses amis et retrouver un rôle social (4).

L’objectif de la réparation intégrale est donc de replacer la victime dans l’état le plus proche possible de celui qui était le sien avant la survenue de l’accident ou du fait dommageable. La tierce personne devra donc s’envisager à la fois dans la dimension privée (droit d’aller et venir à tout moment dans son logement ou à l’extérieur) mais aussi familiale, sociale, professionnelle voire citoyenne (aller voter). En aucun cas l’aide humaine ne saurait se résumer aux seuls besoins vitaux consistant à se nourrir, de laver et s’habiller.



    1. Comment estimer les besoins ? :


L'évaluation de la tierce personne est délicate, car elle doit tenir compte du présent mais aussi du vieillissement et de l'évolution de la société. Par exemple un paraplégique jeune peut avoir une autonomie relativement bonne, réussir des transferts (y compris fauteuil-véhicule) malgré une importante paralysie. Mais avec l'âge, ce même blessé médullaire ne vieillira pas de la même façon que le sujet valide (usures prématurés de certaines articulations ou zones anatomiques précises comme les épaules car très sollicitées, notion de canal carpien par augmentation de la pression dans le canal carpien lors des transferts de façon répétée dans la journée, une prise de poids, etc…). Si la pathologie en cause du blessé est un élément clef pour l’évaluation du temps nécessaire pour une tierce personne, l’âge de la victime est une autre information à considérer dans l’estimation du temps nécessaire à la réalisation de telle ou telle tâche.

Eisenberg et Saltz (5) ont montré que les sujets souffrant d’une pathologie médullaire nécessitent une et demie à deux fois plus de soins médicaux, quatre fois plus d’aides pour la préparation des repas, sept fois plus d’aides humaines et de tierce personne que les personnes du même âge indemnes de toute atteinte médullaire, ceci augmentant avec l’âge des sujets (5).
De ce fait l’estimation du besoin en tierce personne pose souvent un problème majeur lors de la pratique des expertises médico-légales. Il en résulte souvent de nombreux désaccords quant à la quantité d’heures de tierce personne par jour pouvant aller en moyenne de 9,6 heures par jour retenue par l’expert à 21,6 heures par jour retenue par le juge (6). Cette différence s’expliquant par un désaccord fondamental entre l’estimation de l’expert et celle de la victime qui connaît le mieux ses conditions de vie et ses besoins au quotidien suite à son handicap (6).

En pratique expertale, le médecin expert recueille auprès de la victime les renseignements sur le déroulement d’une journée type, l’étude de la vie quotidienne, en notant à la fois tous les intervenants (infirmier(e)s diplômé(e)s, masseurs kinésithérapeutes diplômés d’état, aide-ménagère, etc…) mais aussi tous les déplacements (à l’intérieur du domicile mais aussi à l’extérieur avec le mode de déplacement).

Le médecin expert a le choix de demander au blessé de raconter sa journée heure par heure. Cette étape implique que l’état de victime lui permette d’être au stade où il puisse raconter sa vie au quotidien. Ainsi, dans le cadre d’un blessé médullaire, pour un paraplégique il faudra compter 12 à 18 mois et compter entre 18 et 24 mois pour un tétraplégique (7). Il faudra être très précis pour les jours de la semaine mais aussi pour les week-ends. Ce recueil d’information de la vie quotidienne d’un blessé médullaire n’est en aucun cas contestable. Il permettra aussi de répondre à la question suivante : de quoi le blessé médullaire aura-t-il besoin pour maintenir son autonomie à son domicile ?

Soit le médecin expert peut demander au blessé d’exécuter : « on fait faire ». Cette évaluation doit se faire en situation « écologique », cela signifie qu’en aucun cas l’aide humaine ne peut être évaluée dans un cadre médical ou paramédical, qui ne tiendrait pas compte des contraintes liées à l’environnement propre du blessé. Il est recommandé pour les personnes cérébro-lésées, dont les réactions sont susceptibles d’être différentes selon les lieux et les circonstances, de procéder à une évaluation des besoins au domicile du blessé (8), tout comme les blessés médullaires (7).

Le médecin expert peut tout aussi bien se référer aux données relatives aux temps moyens, par exemple celui nécessaire pour effectuer un transfert, pour calculer le temps réel (6).

Il peut enfin s’aider d’outils d’évaluation lui permettant d’évaluer le temps nécessaire dont a besoin la victime pour effectuer telle ou telle tâche de la vie quotidienne.



    1. La prise de conscience de la notion du handicap :




      1. Handicap, un curieux renversement de sens :


Le mot handicap (la main dans le chapeau) est, à l’origine, anglais. Il fait sa première apparition dans la langue anglaise écrite au XVIIe siècle et est utilisé par Samuel Peppys, à Londres, en 1960. Il désignait alors une modalité d’échanges d’objets personnels entre deux personnes. Un arbitre fixait la différence monétaire à verser par le propriétaire de l’objet de moindre valeur pour que l’échange se fasse « à parts égales ». La somme était déposée dans un chapeau, qui a donné son nom à cette façon de procéder. Le terme a ensuite été utilisé dans les courses de chevaux, de façon à « égaliser les chances » des concurrents. Le handicapeur pénalise les meilleurs chevaux en leur attribuant une charge supplémentaire (poids ou longueur) permettant aux chevaux de moindre performance d’avoir la même chance que les meilleurs chevaux.
Le terme est adopté dans les milieux médico-sociaux et les associations s’occupant des personnes avec des infirmités ou incapacités, en remplacement de termes jugés moins stigmatisant ou moins réducteur (invalidité, incapacité, inadaptation). Accepté en France, c’est au pays de la non-discrimination, les États-Unis d’Amérique, qu’il sera mis au ban du vocabulaire politiquement correct pour être remplacé, à partir des années 1980, par le mot disability d’origine française (dishabile). Il est banalisé et est souvent employé pour indiquer que quelqu’un rencontre des difficultés ou des obstacles. Handicap est un mot, « être handicapé » est une réalité, à plusieurs dimensions.


      1. Une définition du handicap :


Constitue un handicap tout limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un poly-handicap ou d’un trouble de santé invalidant ».


      1. En France :


Le poste de préjudice de la tierce personne tend à indemniser les dépenses liées à l’assistance permanente et prend en considération la notion de handicap. C’est à partir du milieu des années 1970 que la notion de handicap a été intégrée dans notre société à travers différentes lois.

        1. La loi d’orientation du 30 juin 1975 :


C’est un rapport publié en 1969 (Bloch-Lainé, 1969) (2) qui marque le début de la reconnaissance officielle du handicap. Sur cette base se construit la politique en vigueur jusqu’à nos jours dans le cadre de la loi d’orientation en faveur des personnes handicapées. La loi n°75-534 du 30 juin 1975 (9) dite d’orientation (rénovée par la loi 2005-102) en faveur des personnes handicapés a posé le principe d’une obligation nationale de solidarité envers les personnes handicapées et créé un ensemble cohérents de droits, de services et d’établissements destinés à couvrir les principaux aspects de la vie de la personne handicapée. Elle concerne les enfants et adultes handicapés physiques, sensoriels ou mentaux. L’article 1 met l’accent sur le fait que la prévention et le dépistage des handicaps mais aussi les soins, l’éducation, la formation et l’orientation professionnelle, l’emploi, la garantie d’un minimum de ressources, l’intégration sociale et l’accès aux sports et loisirs du mineur ou de l’adulte handicapé constituent une obligation nationale. Ceci est fait en vue d’assurer aux personnes handicapées toute l’autonomie dont elles sont capables (2).

Parallèlement à la « grande » loi de 75, et le même jour, a été promulguée la loi n°75-535 du 30 juin 1975 relatives aux institutions sociales et médico-sociales (2) rénovée par la loi 2002-2.


        1. La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 :


La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 a posé le principe d’un droit à compensation des conséquences du handicap (2), allant plus loin dans le sens de l’intégration et de la non-discrimination : «  la personne handicapée a droit à la compensation des conséquences de son handicap quels que soient l’origine et la nature de sa déficience, son âge ou son mode de vie et à la garantie d’un minimum de ressources lui permettant de couvrir la totalité de ses besoins essentiels de la vie courante (10). L’état s’engage dans la scolarisation des enfants et adolescents handicapés, sur le secteur de travail création de nouvelles obligations pour les employeurs et les partenaires sociaux (aménagements de postes et horaires, organisation du travail, etc…). Enfin sur le cadre de vie, imposition de nouvelles obligations en matière d’accessibilité aux établissements recevant du public ainsi que dans les déplacements urbains. Une démarche qualité est introduite par une évaluation interne et externe obligatoire dont l’objectif est d’améliorer la qualité du service rendu aux usagers avec également un renforcement du contrôle et des sanctions.

        1. La refonte de la politique du handicap: la loi du 11 février 2005


Cette loi réforme la loi d’orientation en faveur des personnes handicapées du 30 juin 1975. Fondé sur les principes de non-discrimination, ce texte (11) vise à garantir l’égalité des droits et des chances pour les personnes handicapées et à assurer à chacun la possibilité de choisir son projet de vie. Cinq objectifs ont été mis en avant dont la création d’un droit à compensation des personnes handicapés au moyen d’une prestation de compensation qui peut être affectée à des charges liées à un besoin d’aides humaines (11) : « la personne handicapée a droit à la compensation des conséquences de son handicap quels que soient l’origine et la nature de sa déficience, son âge ou son mode de vie, et à la garantie d’un minimum de ressources lui permettant de couvrir la totalité des besoins essentiels de la vie courante ». L’intégration scolaire, l’insertion professionnelle, le renforcement de l’accessibilité (aux espaces publics, systèmes de transports publics et au cadre bâti neuf) et la simplification administrative (créations des Maisons Départementales des Personnes Handicapées) sont les autres objectifs de cette loi. (11).

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