Signature du N+1 ou du responsable








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(à remplir par ACF)

Numéro de dossard : ________________________

Certificat médical :  OUI  NON


INSCRIPTION D’UN COUREUR/SALARIE

Nom de l’entreprise : __________________________________________________


Coureur (informations obligatoires) :
NOM : ___________________________________________________
PRENOM : _______________________________________________

Sexe :  Homme  Femme
Fonction : ________________________________________________
Date de naissance : _________ / _________/ ____________

Email : ___________________________________________________


 En cochant cette case, je reconnais et accepte que par le seul fait de mon inscription, je m'engage à me soumettre à l'ensemble des dispositions du règlement du Challenge Interentreprises contre la Faim.

Signature du coureur

Signature du N+1 ou du responsable

en interne de la course




Les informations descriptives des événements édités sur le site de l'administrateur et/ou le site de l'organisateur sont renseignées par les organisateurs des événements. La responsabilité de l'administrateur ne pourra en aucun cas être engagée en cas de contestation ou litige sur les dites informations qui n'engagent que l'organisateur. Les informations personnelles collectées par l'administrateur seront transmises exclusivement à l'organisateur de la course à laquelle vous vous inscrivez. L'administrateur déclare avoir suivi la procédure nécessaire auprès de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés) pour la gestion des dites informations. L'administrateur s'engage à effacer définitivement toute information personnelle vous concernant sur simple demande de votre part par courrier électronique.
(Zone réservée au tampon du médecin)



CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné, Docteur …………………………………………………………………………..

certifie que l’examen de …………………………………………………………………………
effectué ce jour, ne met pas en évidence de contre-indication à la pratique de la course à pied ou de l’athlétisme.

Fait à ………………………………… Le …………………


(Signature du médecin)



ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR

(en cas d’inaptitude physique à la course ou de non-présentation d’un certificat médical)

Je soussigné(e) ………………………………………………………………………….………….…,
salarié(e) de la société ………………………………………………………………………………..,
déclare participer au Challenge contre la Faim, le 17 octobre 2014 au Parc Innovation Strasbourg à Illkirch-Graffenstaden, uniquement en pratiquant la marche à pied.

Je m’engage à ne pas courir, ni pratiquer la marche rapide et plus généralement à m’en tenir à un rythme de marche normal, ne nécessitant pas d’efforts physiques soutenus et m’engage dès lors à ne pas rechercher quelque performance physique que ce soit.

Je déclare dégager Action Contre la Faim de toute responsabilité en cas de survenance d’un dommage quelconque, résultat en particulier du non-respect du présent engagement.

Pour valoir ce que de droit.

Fait à ……..……………………………….

Le ………………….………………………



Signature

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