THÈse pour le diplôme d’État








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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE




Année 2013_____ __________

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE




PAR

CASEL Antoine

Né le 19 juin 1985 à Paris XIVème


Présentée et soutenue publiquement le : ______________


Vécu des médecins généralistes de la consultation pour douleur chronique. Une étude qualitative.


Président de thèse : Professeur AUBERT Jean Pierre

Directeur de thèse : Docteur MIGNOTTE Katell
DES de médecine générale


REMERCIEMENTS
Merci à Katell Mignotte de m’avoir proposé ce sujet de thèse passionnant et de m’avoir accompagné tout au long de sa réalisation.
Merci au Professeur Aubert d'avoir accepté de présider le jury de soutenance de cette thèse, ainsi que les autres membres du jury qui ont bien voulu y participer et porter intérêt à ce travail.
Merci à ma famille et à ma femme Zoé pour leur soutien et leur participation précieuse à la relecture de ce travail.
Merci au Pr Eric Galam pour m’avoir fait découvrir et aimer l’exercice de la médecine générale.
Merci aux équipes de services des Urgences de l’hôpital Franco-Britannique, du SMIT et de médecine interne de l’hôpital Delafontaine et Lariboisière pour la formation qu’ils m’ont apportée.

TABLE DES MATIERES

I INTRODUCTION

FACULTÉ DE MÉDECINE 1

THÈSE 1

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT 1

DE 1

DOCTEUR EN MÉDECINE 1

I.1 Définition et épidémiologie 5

I.2 Prise en charge de la douleur chronique 5

I.2.1 Question de santé publique 5

I.2.2 Centres de prise en charge de la douleur chronique 6

I.3 Rôle du médecin généraliste 7

I.4 Relation médecin-patient 7

I.5 Hypothèse et question de recherche 8

II.1 Choix de la méthode et du recueil des données 9

II.1.1 Construction de la bibliographie 9

II.1.2 Choix de la méthode qualitative et de l’entretien semi-directif 9

II.2 Choix de la population et recrutement 9

II.3.1 Contrat de communication 10

II.3.2 Lieu et déroulement des entretiens 10

II.3.3 Mode de relance et formulation des questions 11

II.3.4 Guide d’entretien 11

II.4 Analyse des données 11

III.1 Population 12

III.2 Relation médecin-patient dans la douleur chronique 13

III.2.1 Problèmes posés par le patient 13

III.2.1.1 Subjectivité de la plainte 13

III.2.1.2 Comprendre le patient et se faire comprendre 13

III.2.1.3 Bénéfice secondaire et relation de dépendance 13

III.2.1.4 Manque d’observance 14

III.2.1.5 Aprioris sur la prise en charge psychologique 14

III.2.2 Eléments perturbateurs dans la relation médecin-malade 15

III.2.3 Stratégie de communication 16

III.2.3.1 Elaborer une relation de confiance 16

III.2.3.2 Informer et éduquer le patient 17

III.2.3.3 Reconnaitre ses limites de soignant et l’impasse relationnelle 18

III.2.3.4 Espoir et projet de vie 18

III.2.4 Ressenti du médecin 18

III.2.4.1 Emotions négatives 19

III.2.4.2 Emotions Positives 19

III.2.4.3 Empathie et souffrance 20

III.2.5 Perception du patient par le médecin 20

III.2.5.1 Emotions du patient 21

III.2.5.2 Attentes du patient 21

III.3 Prise en charge de la douleur chronique 22

III.3.1 Relation satisfaisante 22

III.3.2 Situation courante et manque de temps 22

III.3.3 Efficacité et limite de la prise en charge en réseau 22

III.3.4 Problème thérapeutique 23

III.3.4.1 Prise ne charge personnalisée 23

III.3.4.2 Limite médicamenteuse 24

III.3.5 Problème psycho-social de la douleur 24

III.3.5.1 Importance de la dimension psychologique 24

III.3.5.2 Symptôme d’un mal-être et influence de la psyché sur la douleur 25

III.3.5.3 Gestion de l’impact sur la qualité de vie 25

III.3.5.4 Refus de la prise en charge psychologique par le patient et le médecin 26

III.3.6 Problème de l’aspect organique de la douleur 26

III.3.6.1 Déterminer et traiter la cause 26

III.3.6.2 Fantasme médical autour de l’imagerie 27

III.3.7 Thérapeutiques non médicamenteuses 28

III.3.8 Formation et expérience 28

III.4 Synthèse 29

III.4.1 Vécu par le médecin de la consultation de douleur chronique 29

III.4.1.1 Ressenti du médecin 29

III.4.1.2 Connaissance des écueils de la relation médecin-patient 29

III.4.1.3 Prise en charge 29

III.4.2 Perception des attentes du patient 30

IV.1 Validité de l’étude 31

IV.1.1 Force de l’étude 31

IV.1.2 Faiblesses de l’étude 32

IV.2 Difficultés relationnelles dans la prise en charge d’un patient douloureux chronique 33

IV.2.1 Ressenti du médecin témoin de problèmes relationnels 33

IV.2.1.1 Dépasser les crises relationnelles, quelles bases pour communiquer 33

IV.2.1.2 Exposer sa vulnérabilité et son expérience personnelle 34

IV.2.1.3 Empathie, réaction de défense et rejet du patient 34

IV.2.2 Problèmes thérapeutiques, organisationnels et leur impact relationnel 35

IV.2.2.1 Aborder la prise en charge psychologique, une difficulté pour le médecin et le patient 35

IV.2.2.2 Eviter une escalade d’actes techniques 36

IV.2.2.3 Manque de temps en consultation: priorité du biologique aux dépens du psychologique 37

IV.2.2.4 Discours médicaux discordant, vers une perte de confiance dans le système de soin 38

IV.2.3 Solutions de communication abordées par les médecins 38

IV.2.3.1 Se préparer et préparer le patient à l’échec et à la chronicité 40

IV.2.3.2 Comprendre la représentation de la maladie de son patient 40

IV.2.3.3 Instaurer une relation de confiance et reconnaître une impasse relationnelle 41

IV.2.3.4 Relation médecin–patient, une modalité analgésique 42

IV.2.3.5 Conséquences des difficultés rencontrées par le médecin et son patient 42

IV.3 Perception du patient 44

IV.3.1 Patients manipulateurs, bénéfice secondaire et douleur 44

IV.3.2 Mauvaise observance, un témoin de notre relation thérapeutique 44

IV.3.3 Connaître les attentes du patient pour corriger les demandes irréalisables 45

IV.3.4 Comment donner une place au patient dans la prise en charge  46

IV.3.5 Donner la parole au patient 46

IV.3.6 Patients difficiles 47

IV.4 Proposer une formation spécifique 48

VII.1 Résumé 55

VII.2 Guide d’entretien 56

VII.3 Fiche de thèse 57

Permis d’imprimer 58

Vu et Permis d’Imprimer 58


I Introduction

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