Examens complémentaires pertinents. Objectifs généraux








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N° 307 - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente.
- Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.



Objectifs généraux :

- Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Objectifs terminaux :

  • Savoir identifier la présence d’un épanchement synovial

  • Connaître les principes de la ponction articulaire du genou

  • Savoir demander les examens biologiques à réaliser sur un liquide synovial

  • Savoir distinguer un liquide mécanique et un liquide inflammatoire

  • Connaître les orientations diagnostiques en fonction des données du liquide synovial

  • Savoir la démarche clinique à suivre pour aller vers le diagnostic étiologique d’un rhumatisme inflammatoire débutant

  • Connaître les examens biologiques de base pour faciliter le diagnostic étiologique d’un rhumatisme inflammatoire débutant

  • Connaître les principaux diagnostics à évoquer devant un rhumatisme inflammatoire débutant



Douleur et épanchement articulaire

La grande majorité des patients vus en rhumatologie consulte pour la prise en charge d’une douleur articulaire, quelqu’en soit le siège. Face à une douleur d’apparition récente, l’interrogatoire et l’examen clinique ont pour objectif de faire un diagnostic étiologique de cette douleur. Le diagnostic étant posé, la douleur restera souvent le maître symptôme pour évaluer l’efficacité du traitement.
I – LA DOULEUR ARTICULAIRE
Un interrogatoire soigneux permet d'obtenir des renseignements importants sur le mécanisme lésionnel à l’origine de la douleur. Cet interrogatoire oriente toute la démarche diagnostique que complétera l’examen clinique.
1 – Les caractéristiques de la douleur :
Siège : la douleur articulaire siège dans la région de l’articulation! Ce truisme signifie qu'il n'y a pas de douleur rapportée, pas de piège à craindre sauf pour les articulations des racines des membres : la hanche et l’épaule. On peut aller plus loin et préciser si elle siège sur les faces antérieure, latérales ou postérieure de l’articulation, ce qui peut avoir une valeur diagnostique importante. Le meilleur moyen est de demander au malade de montrer avec un seul doigt la zone douloureuse. Certains signalent une sensation douloureuse profonde, à l'intérieur de l'articulation.


Les exceptions : la hanche et l’épaule. La douleur de ces articulations peut irradier vers le membre : le bras et parfois l’avant-bras voire jusque dans la main pour l’épaule (il ne faut pas la confondre avec une névralgie cervico-brachiale); la face antérieure de la cuisse pour la hanche (il ne faut pas la confondre avec une cruralgie) avec une projection à la face antérieure du genou (« la hanche parle au genou »).


On distingue en fonction du siège :

  • les douleurs axiales qui concernent l’ensemble du rachis, les articulations sacro-iliaques et la paroi thoracique

  • les douleurs périphériques qui concernent les articulations des membres. Ces douleurs peuvent être rhizoméliques (épaules et hanches) ou acroméliques (distales). Si la douleur concerne une seule articulation, elle est dite monoarticulaire. L’atteinte de 2 à 4 articulations est dite oligoarticulaire. Au delà de 4 articulation, on parle d’une atteinte polyarticulaire.


Type : classiquement on oppose deux types de douleurs articulaires.

- La douleur "mécanique" est typiquement une douleur d'effort, de mise en charge. Elle n'apparaît, au début, que pour des efforts importants (sportifs notamment) et entrave peu les gestes courants de la vie quotidienne. Elle se produit après un certain temps d'utilisation de l'articulation et donc se manifeste plus volontiers en fin de journée que le matin. Elle est calmée par le repos. Elle ne réveille pas le malade endormi.

- La douleur "inflammatoire" est typique par deux aspects. Elle réveille le malade dans la seconde partie de la nuit et s'accompagne d'un dérouillage matinal variable mais qui peut être de plusieurs heures.

- En pratique, il ne faut classer ainsi une douleur que lorsqu'elle est typique. Cette étiquette "mécanique" ou "inflammatoire" est en effet lourde de conséquence puisqu'elle est le premier pas vers un classement étiologique. Bien souvent, les caractéristiques de la douleur ne sont pas aussi clairement définies et il faut se garder de la classer trop rapidement. C'est ainsi qu'une douleur pourtant mécanique pourra réveiller le malade la nuit, notamment lors des mouvements dans son sommeil. Il peut cependant se rendormir rapidement. "Souffrir la nuit" est aussi une notion floue : la douleur mécanique, maximale en fin de journée, ne va pas disparaître dans la seconde suivant la mise au lit et donc elle va pouvoir retarder l'endormissement ce qui est décrit justement par le malade comme une "douleur nocturne". La douleur inflammatoire survient tardivement, alors que le sujet est déjà endormi. De même, le dérouillage matinal est-il à interpréter avec discernement : une douleur authentiquement mécanique peut s'accompagner d'un dérouillage; il est généralement plus “postural“ que “matinal“ (se répétant dans la journée par exemple après une station assise un peu prolongée) et il est plus bref que celui d'une douleur "inflammatoire". Où situer la barre? Le plus souvent la douleur mécanique ne s'accompagne pas d'un dérouillage supérieur à 15 minutes, la douleur inflammatoire peut être supérieure à 30 minutes.


L’exception : une douleur d’épaule, quelle que soit sa cause, peut réveiller la nuit, notamment en cas de pathologie péri-articulaire si fréquente dans cette localisation.


• Intensité : difficile à évaluer car subjective, elle peut s'apprécier indirectement par la quantité de comprimés d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires que prend le malade pour être soulagé. On peut également demander au malade, sur une échelle visuelle analogique de 10 cm, de se situer entre deux situations extrêmes : “absence totale de douleur” et “maximum de douleur que vous puissiez imaginer”.

Echelle visuelle analogique de Huskisson






absence maximum de douleur

totale de que vous puissiez

douleur imaginer


• Circonstances déclenchantes : un traumatisme important est facilement identifiable et rapporté spontanément par le malade. Une simple contusion est à rechercher de principe, surtout si elle est ancienne et oubliée du malade. Le début a-t-il été aigu et brutal - en quelques heures ou quelques jours - ou progressif et insidieux - en quelques semaines voire en plusieurs mois?
• Ancienneté : il est clair qu'une douleur ayant débuté il y a deux ou trois jours n'a pas la même signification qu'une douleur évoluant depuis deux ans. Récente, cette douleur est volontiers aiguë puisqu'elle amène le malade à consulter rapidement. Ancienne au contraire, elle est souvent moins intense, "supportable" : "j'ai d'abord cru que ça allait passer tout seul, puis on s'habitue" disent volontiers les malades. Dans ces cas, le motif de la première consultation est souvent l’aggravation d’une douleur chronique, c’est à dire évoluant depuis plus de 3 mois.
• Evolution : d'une seule tenue ou par poussées? Il est exceptionnel que l'on souffre 24 h sur 24, 365 jours par an, pendant plusieurs années. Ancienne, la douleur évolue par poussées entrecoupées de périodes d'accalmie. Ou encore, cette douleur est transitoire dans la journée n'apparaissant qu'après des efforts importants, calmée par le repos et donc intermittente.
Facteurs qui la calment et ceux qui l'aggravent : le repos est un facteur calmant fréquent. Les médicaments aussi, ceux prescrits, mais aussi ceux pris par le malade: "Quel traitement avez-vous pris?" "Aucun, Docteur". "Même pas un comprimé d'aspirine?"; "Bien sûr, j'en prend six par jour, mais ils ne me calment qu'une heure ou deux".
2 – Les signes associés à la douleur :
L'impotence fonctionnelle : c’est la résultante de la douleur (signe fonctionnel que l'interrogatoire explore) et de la raideur articulaire (signe d'examen). En pratique, on évalue cette impotence par l'interrogatoire, à la recherche des limitations que cette pathologie articulaire impose au malade. La limitation peut porter sur les activités courantes (monter et descendre un escalier), sur les activités plus soutenues (sportives notamment). Il existe un certain nombre de questions standardisées pour apprécier cette impotence, ce qui a conduit à proposer des échelles de qualité de vie et des indices d'évaluation. Parmi eux, l'indice algo-fonctionnel de Lequesne est un des plus simples (voir chapitre “coxarthrose et gonarthrose”). Il est reproductible, correctement validé, vite fait et permet de suivre un même malade dans le temps.
La boiterie, l'esquive du pas, le déhanchement sont bien vus lors de la marche. Ils sont dûs à la douleur ou à la raideur d’une ou de plusieurs articulations des membres inférieurs.
La palpation peut détecter une chaleur anormale d'une articulation par rapport à l'autre, mais elle s'attache surtout à rechercher des points douloureux et un épanchement. Les régions spontanément douloureuses doivent être palpées à la recherche de points douloureux provoqués qui ont une valeur localisatrice. Un épanchement articulaire (ou hydarthrose) est identifié dès l’inspection en cas de volume important, à la palpation si l’épanchement est modéré ou minime. L’échographie articulaire est un examen intéressant pour identifier la présence d’épanchement de faible abondance ou pour l’exploration d’articulations profondes (hanches par exemple). La localisation la plus fréquente des épanchements est au genou. Pour cette localisation, le diagnostic se fait le sujet dévêtu :

- en position debout par l'inspection : gonflement sus-rotulien en croissant, parfois associé à un bombement au niveau du creux poplité, tuméfaction fluctuante et non battante, traduisant la présence d'un kyste poplité.

- en position couché : par la palpation avec le signe de la fluctuation ou le signe du choc rotulien. Ces signes permettent d'affirmer la nature intra-articulaire de l'épanchement et d'éliminer la fluctuation pré-rotulienne qui caractérise l'hygroma du genou.

Hydarthrose du genou gauche (croissant sus-rotulien) avec kyste poplité


Formes particulières de l’hydarthrose du genou :

• le kyste poplité isolé.

• la pseudo-phlébite du membre inférieur, par compression des éléments veineux du creux poplité par un kyste avec ou sans rupture. Il faut toujours examiner le genou devant un tableau de phlébite du membre inférieur.


Les mouvements analytiques passifs varient selon l’articulation. La position de référence est celle du cadavre sur la table anatomique : allongé, membres supérieurs le long du corps en supination, les membres inférieurs joints en extension, pieds à 90° par rapport aux jambes. L’examen recherche une limitation associée à la douleur. Bien sûr, les mesures de l'amplitude articulaire sont comparatives. Elles sont consignées. Données quantitatives et mesurables, elles sont de grande valeur pour assurer le suivi de la pathologie.


TABLEAU SCHEMATIQUE DES PRINCIPAUX MOUVEMENTS PASSIFS DES ARTICULATIONS PERIPHERIQUES


Articulation

Mouvements

analytiques

Amplitudes

physiologiques

Epaule

Abduction

Rot. externe

Rot. Interne

Flexion ant.

90°

60°

main - col. dorsale haute

180°

Coude

Extension

Flexion

Prono-supination



140°

180°

Poignet

Extension

Flexion

Inclinaisons

Prono-supination

60°

90°

20-30°

180°

Métacarpo-phalangienne

Extension

Flexion

30°

90°

Hanche

Flexion

Extension

Abduction

Adduction

Rot. externe

Rot. interne

130°

20°

45°

30°

45°

45°

Genou

Extension

Flexion



140°

Cheville

Extension

Flexion

45°

20°


Les mouvements anormaux sont le témoin d'une laxité, voire d'une rupture ligamentaire. Faciles à découvrir lorsqu'ils sont majeurs, leur détection peut être difficile quand ils sont modérés ou en cas de genou traumatique complexe examiné précocement. De nombreuses manœuvres existent pour dépister ces mouvements anormaux. Elles ne sont pas toutes faciles à réaliser et nécessitent une certaine expérience.

A titre d’exemple on peut citer deux manœuvres qui explorent les ménisques du genou :

- le test d'Apley : malade sur le ventre, genou fléchi à 90°. L'examinateur exerce une compression-rotation externe sur le genou par l'intermédiaire du pied. Il teste ainsi le ménisque interne, qui, s'il est touché, réveille la douleur spontanée du compartiment fémoro-tibial interne. La rotation-compression interne explore le ménisque externe.

- le cri du ménisque de Oudard combine palpation et mouvement passif. Genou du malade semi-fléchi, l'examinateur maintient fermement son pouce sur la partie antérieure de l'interligne interne et imprime un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse. Le ménisque vient en quelque sorte buter sur le doigt de l'examinateur. La douleur spontanée du malade est réveillée en cas de pathologie de ce ménisque interne. L'examen est comparable pour le ménisque externe.
II – EPANCHEMENT ARTICULAIRE : ANALYSE DU LIQUIDE SYNOVIAL. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES.
Un épanchement articulaire doit être ponctionné chaque fois que son volume le permet. Habituellement, il s’agit d’épanchements localisés sur les grosses articulations : genou, épaule, cheville, coude ou poignet. Pour le genou, le point de ponction habituel se situe à l'angle supéro-externe de la rotule. La ponction de la hanche est réalisée sous contrôle scopique ou échographique. Les petites articulations (MCP, IPP) ne permettent pas de ramener une quantité suffisante de liquide pour une analyse complète mais le recueil de quelques gouttes peut être suffisant pour une analyse bactériologique en cas de suspicion d’arthrite septique. Tout liquide synovial prélevé DOIT être analysé. La ponction utilise une aiguille ou un trocart à usage unique. Le liquide est prélevé sur flacon hépariné (pour l'analyse cytologique) et sur flacon sec (pour l'étude bactériologique). Un traitement au long cours par AVK doit faire retarder la ponction articulaire avec un relais pas héparine. La prise d’un anti-aggrégant plaquettaire ne gêne pas la réalisation du geste.

Ponction d’une hydarthrose du genou

1 - Analyse du liquide articulaire.

Aspect macroscopique


Le clinicien peut (et doit) retirer certaines informations de l'aspect macroscopique du liquide en appréciant :

sa couleur : un liquide normal ou mécanique est jaune citrin, clair et limpide. Un liquide discrètement trouble peut appartenir à un épanchement inflammatoire. Un aspect franchement trouble ou puriforme peut être le fait d'une arthrite septique ou d'une arthrite microcristalline. Un liquide hémorragique peut correspondre à une piqûre vasculaire lors de la ponction ou à une hémarthrose (absence de coagulation dans le tube dans ce cas) qui pourra être post-traumatique ou dans le cadre d'une arthrite microcristalline.

sa viscosité : un liquide mécanique possède une viscosité importante : le liquide fait un fil quand on le laisse couler ou bien une goutte entre le pouce et l'index protégés par un gant forme un fil de 4 à 6 cm. A l'inverse, un liquide inflammatoire possède une viscosité diminuée : le liquide coule goutte à goutte.
Examen cytologique
Il doit être effectué dans les plus brefs délais. Si le liquide doit attendre avant d'être analysé (au delà de 2 à 3 heures), il est préférable de le conserver à 4°C. Il sera demandé :
Une numération cellulaire

- liquide normal : moins de 200 cellules par ml, absence d'hématie.

- liquide dit mécanique : moins de 1 000 cellules par ml

- liquide dit inflammatoire : plus de 1 000 cellules par ml

- liquide septique : volontiers plus de 20 000 cellules par ml
Une formule cellulaire

C'est surtout le pourcentage de polynucléaires neutrophiles (PNN) qui permet une définition de la nature du liquide :

- liquide dit mécanique : moins de 50% de PNN

- liquide inflammatoire : plus de 50% de PNN

- liquide septique : plus de 50% de PNN d'aspect altéré

Mais l'examen cytologique révèlera parfois des aspects particuliers qui dans certains cas peuvent posséder une valeur d'orientation diagnostique :

- liquide à prédominance lymphocytaire

- liquide avec cellules mononucléées non lymphocytaires : ce sont surtout les liquides monocytaires

- liquide avec ragocytes. Les ragocytes sont à des cellules contenant des inclusions cytoplasmiques périphériques en "grain de raisin". Un nombre important de ragocytes (plus de 30%) pourrait orienter vers un diagnostic de PR (notion non unanimement acceptée).

- liquide avec présence d'inclusions chlamydiennes évocatrices d'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
Recherche de cristaux
La présence de cristaux doit systématiquement être recherchée. Leur situation intra-cellulaire leur confère une grande valeur diagnostique.
Deux types de cristaux sont fréquents :

  • les cristaux d'urate de sodium, allongés (20 µ), étroits, en forme d'aiguille, biréfringents en lumière polarisée, dissous par l'uricase. Ils se voient au cours de la goutte.

  • les cristaux de pyrophosphate de calcium, courts et parallépipédiques, peu biréfringents, dissous par l'EDTA. Ils se voient au cours de la chondrocalcinose.

  • les autres cristaux sont plus rares et plus difficiles à mettre en évidence. Ils ne peuvent être tous tenu pour responsable du déclenchement d'une arthrite microcristalline. Ce sont les cristaux d'apatite, d'oxalate de calcium, de cholestérol ou de corticoïde aprés infiltration intra-articulaire.








Pyrophosphate de Ca

Urate


Etudes immunologiques
Dans le liquide synovial, le complément peut être dosé. Il représente normalement 50% de la valeur sérique et il est effondré en cas d'activation telle qu'elle se voit au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
Etudes biochimiques
Le dosage des protéines n'apporte pas d'élément supplémentaire et n'est pas nécessaire. Un liquide "inflammatoire" aurait un taux de protides supérieur à 40 g/l, un liquide "mécanique" inférieur à 40 g/l.

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