THÈse pour le diplome d'État de docteur en médecine








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Forces et faiblesses de mon travail

Les forces de mon étude sont le fort taux de participation et la coopération avec les médecins d’AMP qui a permis d’établir un questionnaire visant à poser des questions spécifiques sur les facteurs de risques rencontrés quotidiennement en consultation d’AMP. Les deux sites choisis (Port royal et l’Hôpital Intercommunal de Créteil) n’ont pas le même type de recrutement : ce qui peut constituer une validation externe de notre étude. La méthode a été appliquée et l’objectif de l’étude tenu (validité interne).

Les faiblesses de mon étude sont le biais induit par des questionnaires déclaratifs : n’ont répondu que ceux qui voulaient. Les questions étaient fermées et le questionnaire obligatoirement limité à un nombre de question. Une étude qualitative serait plus intéressante mais elle ne serait pas exploitable. Les deux centres d’étude étaient des centres Parisiens, ils ne sont pas représentatif de la population nationale représente (biais de recrutement).


  1. Perspective

L’étape suivante de cette étude pourrait l’élaboration d’un livret d’information pour tout professionnel de santé s’intéressant à l’infertilité et aussi pour les couples en âge de procréer. Ce livret pourrait être créé en partenariat avec l’INPES et serait mis à disposition en consultation de soins primaires (cabinet du médecin généraliste, centre de PMI, pharmacies), en amont dans les centres d’AMP. D’autres études pourraient intéressantes : recueillir des données déclaratives auprès des couples pour savoir comment ils ont vécus leur première consultation en AMP, et si l’information fourni par le spécialiste en AMP a permis de modifier certains facteurs de risques. Il serait intéressant également de compléter cette étude en abordant plus largement les modes de vie et facteurs environnementaux: stress au travail, dans le couple, exposition aux toxiques, pollution, troubles de la sexualité, consommation d’alcool et de drogues… Notre étude et beaucoup d’autres laissent en suspend cette question : est il raisonnable que les patients soient pris en charge alors qu’ils n’ont pas réduits leurs facteurs de risques ?


CONCLUSION
La prise en charge des facteurs de risques d’infertilité pourrait permettre une nette amélioration sur la fécondité naturelle du couple et des résultats en AMP; en ce sens une intervention sur ces facteurs est justifiée.

Les facteurs de risques toxiques et environnementaux sont multiples ; de nombreuses études ont souligné la nécessité de les dépister et les corriger chez les couples, avant toute consultation en AMP. Notre étude met en évidence une carence d’information et de conseils, les facteurs modifiables tels que le poids, l’activité physique, la fréquence des rapports sexuels restent encore largement méconnus pour leur impact sur la fertilité. Le niveau d’information des couples est insuffisant alors que le bénéfice de la correction de ces facteurs est bien connu. D’autres éléments, tel que le tabac et la consommation de cannabis, sont mieux contrôlé.

De façon globale, les couples sont incités au sevrage tabagique et sont mieux informés que pour les autres facteurs de risques de l’impact délétère du tabac sur la fertilité et les risques d’échec des techniques d’AMP. Cette part d’information plus importante est probablement liée aux campagnes d’informations gouvernementales sur les risques du tabac.

Parmi les facteurs non modifiables, l’âge est un des facteurs fondamental de réussite de prise en charge en AMP et d’augmentation des chances de conception dans des conditions naturelles. La fertilité chute avec l’âge et notre étude montre que les femmes connaissent mal cette notion et semblent faussement rassurées par les progrès techniques dans le domaine de l’AMP. Si les professionnels de santé n’ont guère de moyens d’action sur l’évolution des mœurs et des comportements dans notre société, en revanche ils ont un devoir d’information des femmes sur le déclin de la fertilité avec l’âge. Notre étude suggère que l’information est mal diffusée, auprès des femmes, et auprès des professionnels de santé. Pourtant, le CNGOF (48), la Fédération nationale des collèges des gynécologues médicaux (FNCGM) et la Société Française de gynécologie (SFG) sensibilisent les professionnels de santé à cette question. Ils rappellent que la majorité des grossesses surviennent dans les 6 premiers mois et qu’il est donc souhaitable de consulter après 1 an de rapports sexuels réguliers en l’absence de grossesse (avant 1 an en cas de trouble patent). Si la femme a plus de 35 ans, une prise en charge plus rapide est nécessaire et il est conseillé de consulter dès 6 mois. Les trois sociétés savantes attirent l’attention sur les risques des grossesses tardives et le risque de ne jamais obtenir la grossesse désirée. Cette information doit absolument être donnée en consultation de soins primaires, et le médecin généraliste se trouve effectivement en première ligne. Il faudrait être particulièrement vigilant aux femmes sans suivi gynécologique ainsi qu’aux hommes également.

Notre étude suggère que certains messages sont assimilés, comme celui du sevrage tabagique, alors d’autres facteurs de risques de fertilité sont encore méconnus chez les couples. Une prise de conscience de la société et des professionnels de santé est nécessaire afin d’optimiser les chances de conception naturelle et les chances de réussites en AMP. Encore trop de couples «  jeunes dans la vie mais âgés pour la reproduction »  sortent démunis de consultation d’AMP, prétendant n’avoir jamais été avertis…


BIBLIOGRAPHIE
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48. CNGOF. Dossier de presse: « Un bébé quand je veux, ou un bébé quand je peux ? » 2009.


ANNEXES
Annexe 1 : le questionnaire
Questionnaire CONSULTATION : Comment aider les couples à mieux concevoir ?

Interne en médecine générale à Paris, je m’intéresse tout particulièrement à l’aide médicale à la procréation (AMP) et à la place du médecin généraliste dans la prise en charge de l’infertilité. Je réalise une thèse de médecine générale sur ce sujet.
Mes questions sont les suivantes :


  • Les couples qui se présentent en AMP sont-ils assez préparés : avez-vous reçu des informations claires et précises ?

  • Connaissez-vous les facteurs de risques d’infertilité et appliquez vous les conseils délivrés en amont de la consultation d’AMP ?

  • Vos chances d’avoir des enfants par méthodes naturelles ont elles été favorisées ?


Ce questionnaire est anonyme.
Merci de remettre vos questionnaires dans la boite prévue à cet effet au niveau de l’accueil des consultations ou dans le couloir des consultations dans une boite ROSE.
Je vous remercie vivement pour votre participation.
Claire THOMAS, Pr DE ZIEGLER

Questionnaire
Ce questionnaire comprend en quasi totalité des questions à choix multiples, une seule case seulement peut être cochée ; le temps de remplissage n'excède pas 15 minutes.


Ou en êtes-vous dans votre parcours d’AMP ?
☐ C’est notre première consultation

☐ Nous sommes en cours de bilan

☐ Je suis en cours de traitement médical (Clomid, progestatifs…)

☐ Nous avons déjà réalisé au moins une tentative d’insémination artificielle

☐ Nous avons déjà réalisé au moins une tentative de fécondation In vitro.

Concernant Madame (à remplir par la femme)

Informations générales


  1. Quel âge avez-vous ? …………….




  1. Quelle est votre profession ? ……………




  1. Quel est votre niveau d’études ?

☐ Avant le BAC ☐ BAC +2

☐ BAC ☐ BAC +3

☐ BAC + 1 ☐ BAC +4

☐ Au delà de BAC +4


  1. Selon vous, à partir de quel âge la fertilité commence à diminuer ?

☐ 25 ans ☐ 40 ans

☐ 30 ans ☐ 42 ans

☐ 35 ans ☐ 45 ans

☐ 38ans ☐ 50 ans


  1. A partir de quel âge la fertilité a diminué fortement ?

☐ 25 ans ☐ 40 ans

☐ 30 ans ☐ 42 ans

☐ 35 ans ☐ 45 ans

☐ 38ans ☐ 50 ans


  1. A partir de quel âge les traitements d’AMP sont-ils inefficaces ?

☐ 25 ans ☐ 40 ans

☐ 30 ans ☐ 42 ans

☐ 35 ans ☐ 45 ans

☐ 38ans ☐ 50 ans

Poids et fertilité


  1. Quel est votre poids ? ………………




  1. Quelle est votre taille ? ……………….




  1. Selon vous, votre poids actuel constitue-t-il un problème pour votre fertilité ? ☐ OUI ☐ NON




  1. Avez-vous modifié votre poids pour le projet d’enfant ?

☐ OUI ☐ NON
Autres


  1. Vous a t’on conseillé des produits en vue de favoriser la procréation ?

☐ OUI ☐ NON


  1. Si OUI, ces produits sont :

☐ Des médicaments

☐ Des vitamines

☐ Des plantes

☐ De l’homéopathie

☐ Autre: (précisez)………………….


  1. Par qui vous ont-ils été conseillés ?

☐ Votre médecin généraliste

☐ Votre gynécologue

☐ Votre famille

☐ Vos amis

☐ Un laboratoire

☐ Les médias (internet, livre/magazine, TV)


Tabac et fertilité


  1. Selon vous, le fait de fumer du tabac a-t-il un impact sur la fertilité de la femme ? ☐ OUI ☐ NON




  1. Est ce que vous fumez ? ☐ OUI ☐ NON




  1. Si vous avez arrêté récemment,

☐ Vous avez arrêté depuis plus de 6 mois

☐ Vous avez arrêté depuis moins de 6 mois


  1. Depuis que vous êtes dans le projet d’avoir un enfant, vous avez :


☐ Diminué votre consommation de tabac

☐ Augmenté votre consommation de tabac

☐ Votre consommation de tabac n’a pas changé


  1. Dans le cas d’une femme ayant fumé pendant plus de 5 ans, selon vous un arrêt du tabac :


☐ N’aura plus aucun impact sur sa fertilité

☐ Aura un impact modéré sur sa fertilité

☐ Aura un impact important sur sa fertilité: restaure une fonction ovarienne et une fécondité IDENTIQUE à une NON fumeuse

☐ Je ne sais pas

Les cycles


  1. En vue d’augmenter vos chances d’avoir un enfant, privilégiez-vous une période de votre cycle pour avoir des rapports sexuels ?

☐ OUI ☐ NON
Si OUI, répondez à la question suivante :


  1. Chez une femme qui a des cycles de 28 jours et qui ovule le 14ème jour, la période où les rapports sexuels ont le plus de chance d’être fécondants, est :


☐ 3 jours avant, le jour de l’ovulation et 3 jours après

☐ 1 jour avant, le jour de l’ovulation et 1 jour après

☐ Pas avant mais le jour de l’ovulation et 3 jours après

☐ 3 jours avant et le jour de l’ovulation, mais pas après


  1. La question de « cibler vos rapports sexuels à certains moments du cycle afin qu’ils aient le plus de chance d’être fécondants », a-t-elle été abordée par :


☐ Votre médecin généraliste

☐ Votre gynécologue

☐ Votre famille

☐ Vos amis

☐ Les médias (internet, livre/magazine, TV)

☐ Vous n’avez pas abordé ce sujet

De manière générale



  1. Qui s’occupe de votre suivi gynécologique régulier ?


☐ Votre médecin généraliste

☐ Votre gynécologue

☐ Vous n’avez pas de suivi gynécologique régulier


Concernant Monsieur (à remplir par l’homme)


  1. Quel âge avez-vous ? ………………




  1. Quelle est votre profession ? ………………




  1. Quel est votre niveau d’études ?


☐ Avant le BAC ☐ BAC +2

☐ BAC ☐ BAC +3

☐ BAC + 1 ☐ BAC +4

☐ Au delà de BAC +4

Poids et fertilité


  1. Quel est votre poids ? …………….




  1. Quelle est votre taille ? ……………..




  1. Selon vous, votre poids actuel constitue-t-il un problème pour votre fertilité? ☐ OUI ☐ NON


Autre


  1. Vous a t’on conseillé des produits en vue de favoriser la procréation ?

☐ OUI ☐ NON

O

  1. Si OUI, ces produits sont :

☐ Des médicaments

☐ Des vitamines

☐ Des plantes

☐ De l’homéopathie

☐ Autre: (précisez)…………………………………..

  1. Par qui vous ont-ils été conseillés ?


☐ Votre médecin généraliste

☐ Votre gynécologue

☐ Votre famille

☐ Vos amis

☐ Un laboratoire

☐ Les médias (internet, livre/magazine, TV)


  1. Selon vous, l'activité physique régulière a t'elle:


                           ☐   un impact positif sur votre fertilité
                          ☐ un impact négatif sur votre fertilité
                           ☐ n'a pas d'impact sur votre fertilité


Tabac et fertilité


  1. Est ce que vous fumez ? ☐ OUI ☐ NON




  1. Si vous avez arrêté récemment,


☐ Vous avez arrêté depuis plus de 6 mois

☐ Vous avez arrêté depuis moins de 6 mois


  1. Concernant le tabac et la fertilité chez l’homme, pensez vous que :


☐ Le tabac altère la fertilité chez l’homme

☐ Le tabac n’altère pas la fertilité chez l’homme

☐ Je ne sais pas


Cannabis et fertilité


  1. Est ce que vous consommez régulièrement du cannabis (plus de 2 fois/mois) ?

☐ OUI ☐ NON


  1. Concernant le cannabis et la fertilité chez l’homme, pensez vous que :


☐ Le cannabis altère la fertilité chez l’homme

☐ Le cannabis n’altère pas la fertilité chez l’homme

☐ Je ne sais pas

D’une manière générale


  1. Pensez vous qu’en tant qu’homme il est possible d’améliorer votre fertilité ?

☐ OUI ☐ NON


  1. Avez-vous un médecin traitant ?

☐ OUI ☐ NON
Concernant le couple
Sexualité


  1. En moyenne, sur les 6 derniers mois, quelle est la fréquence de vos rapports sexuels ?

☐ Au moins 3 fois par semaine

☐ 1 à 2 fois par semaine

☐ 2 à 3 fois par mois

☐ 1 fois par mois ou moins

D’une manière générale


  1. Vous consultez en centre d’AMP sur les conseils de :

☐ Votre médecin généraliste

☐ Votre gynécologue

☐ D’un ami

☐ Un membre de votre famille


  1. Vous avez discuté de vos difficultés à avoir un enfant avec :

☐ Votre médecin généraliste

☐ Votre gynécologue

☐ Un autre médecin: précisez………….

☐ Vous n’en avez pas discuté avec un médecin


  1. Avez-vous décidé d’essayer d’avoir un enfant plus tôt à cause de votre âge ? ☐ OUI ☐ NON




  1. Avez-vous des enfants ? ☐ OUI ☐ NON



  1. Si OUI, quel est l’année de naissance de votre ou de vos enfants ? ……………….……………………………………………………………………

………………………………………………..
Je vous remercie d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.

Pour rappel, vos réponses sont anonymes.
Merci de remettre vos questionnaires dans la boite prévue à cet effet au niveau du secrétariat d’AMP ou dans le bureau du médecin spécialiste qui vous reçoit.

RESUME
Les facteurs de risques d’infertilité sont nombreux et intriqués ; ils diminuent les chances de concevoir naturellement et diminuent aussi les chances de succès des traitements qui seront proposés en AMP. Le but de notre étude est d’évaluer les mesures de prévention et d’éducation à la conception, la correction des facteurs environnementaux et toxiques appliquée par les patients avant la première consultation d’AMP.
Un questionnaire destiné aux couples se présentant pour leur première consultation d’AMP a été distribué dans deux centres d’AMP en Ile de France. 183 questionnaires ont été recueillis. Les couples ont été interrogés sur leur connaissance quant aux facteurs de risque d’infertilité modifiables (tabac, poids, activité physique, cannabis, rapports sexuels), et non modifiable (l’âge).

Moins d’un quart des couples interrogés étaient adressés par leur médecin généraliste en centre d’AMP. Seules 7,5% des femmes avaient un suivi gynécologique réalisé par leur médecin généraliste et un quart des hommes pensaient qu’il n’est pas possible d’améliorer leur fertilité en tant qu’homme. Le recul de la fertilité avec l’âge est mal connu chez les femmes, un tiers des femmes pensent que leur fertilité est identique jusqu’à l’âge de 35 ans et commence à diminuer au-delà. Les femmes qui avaient un suivi gynécologique étaient significativement mieux informées (p= 0,01). 1 femme sur 3, et 1 homme sur 2 étaient en surpoids ou obèse ; nous avons identifiés que les femmes et les hommes avaient peu de connaissance sur l’impact du poids sur la fertilité. L’impact du tabac était mieux connu. 30 % des femmes savaient correctement cibler leurs rapports sexuels pour augmenter les chances de fécondation. Plus d’un tiers des hommes pensaient que l’activité physique n’a pas d’impact sur leur fertilité.
Notre étude met en évidence une carence d’information et de conseils. Les facteurs modifiables tels que le poids, l’activité physique, la fréquence des rapports sexuels restent encore largement méconnus pour leur impact sur la fertilité. Le niveau d’information des couples est insuffisant alors que le bénéfice de la correction de ces facteurs est bien connu. D’autres éléments, tel que le tabac et la consommation de cannabis, sont mieux contrôlés.

Parmi les facteurs non modifiables, l’âge est un des facteurs fondamental de réussite de prise en charge en AMP et d’augmentation des chances de conception dans des conditions naturelles. La fertilité chute avec l’âge et notre étude montre que les femmes connaissent mal cette notion et semblent faussement rassurées par les progrès techniques dans le domaine de l’AMP. Cette information doit absolument être donnée en consultation de soins primaires, et le médecin généraliste se trouve effectivement en première ligne. Une prise de conscience de la société et des professionnels de santé est nécessaire afin d’optimiser les chances de conception naturelle et les chances de réussites en AMP.




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