THÈse pour le diplome d'État de docteur en médecine








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Facteurs de risque d’infertilité modifiables

De nombreux facteurs environnementaux et caractéristiques individuelles jouent un rôle non négligeable dans l’infertilité. Le poids et le tabac ont un impact réel sur le taux de conception naturelle et sur les résultats en AMP. Ces facteurs sont parfaitement modifiables en consultation de soins primaires. Dans notre étude, presque un quart des femmes et un tiers des hommes sont en surpoids ; la même proportion de femmes et d’hommes, soit environ 11%, est obèse. Ces résultats concordent avec ceux de la population française : en 2012, 32,3% des français adultes de 18 ans et plus étaient en surpoids (25 ≤ IMC < 30 kg/m2) et 15% présentaient une obésité (IMC ≥ 30 kg/m2)(29). La prévalence de l’obésité était un peu plus marquée chez les femmes (15,7% versus hommes : 14,3% ; p<0.01), ce qu’on ne retrouve pas dans notre étude. Plus de deux tiers des femmes en surpoids ou obèses ne considèrent pas leur poids comme un problème pour leur fertilité. Seules les femmes obèses, à plus de trois quart, ont modifié leur poids. Les femmes en surpoids ne sont quant à elles, qu’un tiers à l’avoir fait. Il y a une différence significative de connaissance quant à l’impact du poids sur la fertilité entre les femmes obèses et celles en surpoids (p< 0,001) : les femmes obèses sont mieux informées. Ces résultats sont confortés par l’étude de Lisbet S et al (27) en 2013 : un tiers des femmes ne savaient pas que l’obésité avait un impact négatif sur la fertilité. Ce manque de connaissance était significativement plus élevé chez les femmes jeunes, entre 18 et 24 ans, que chez les femmes plus âgées (35 - 39 ans). Le surpoids et l’obésité sont responsables d’un allongement du délai de conception, supérieur à douze mois, en comparaison aux femmes avec un IMC normal (30). De même, les femmes ayant un IMC > 25 ont une probabilité de grossesse spontanée diminuée (19) (31). Un IMC > 30 est associé à une diminution des chances de grossesse en FIV, effet non retrouvé en insémination artificielle (IA). L’obésité sévère semble diminuer les chances de grossesses par deux et le médecin doit inciter les patientes à perdre du poids avant une prise en charge en AMP (19)) . Chez une femme en surpoids, l’amaigrissement de 10% du poids total par régime et activité physique améliore la fertilité spontanée, les chances de réussites en AMP et les complications obstétricales (30). Notre étude suggère que les femmes prennent conscience que leur poids est un problème surtout lorsqu’elles sont en obésité ; pour les femmes en surpoids, le message ne passe pas, elles sous estiment gravement l’impact de leur surpoids sur leur fertilité. Les femmes manquent de connaissances dans ce domaine et les médecins se doivent d’informer mieux ces patientes en particuliers des risques gynécologiques et obstétricaux (32). Nos résultats sont similaires pour les hommes ; ils sont la moitié à être en surpoids ou obèse. La méconnaissance de l’impact du poids sur leur fertilité est encore plus frappante que chez les femmes, puisque 92% des hommes en surpoids et la moitié des hommes obèses ne considèrent pas leur poids comme un problème pour leur fertilité. Les hommes obèses sont moins bien informé que les hommes en surpoids ( p<0,01). L’impact de l’obésité sur la fertilité masculine est moins bien documenté que chez la femme, mais néanmoins connu ; des anomalies biochimiques et spermologiques (diminution du nombre total de spermatozoïdes, de leur mobilité et de leur concentration, et de l’indice de fragmentation de l’ADN) ont été rapportées chez les hommes en surpoids et obèses, et sont effectivement associées à une hypofertilité (33). Dans l’étude de Markku S et al portant sur 1329 couples inclus dans l’Agricultural Health Study, l’Odds ratio ajusté de l’infertilité en fonction de l’IMC du partenaire était de 1,12 (IC à 95 %=1,01–1,25) (34).

Moins d’un quart des femmes de notre étude déclarent être fumeuse ; de même pour les hommes. Ceci reste bien inférieur au taux de fumeurs dans la population générale : en 2010, parmi les 15-75 ans, 30,2% des femmes et 37,4% des hommes fument quotidiennement ou occasionnellement (35). On peut expliquer cette différence par le fait que les couples sont encouragés de façon répétée à stopper le tabac et ce d’autant plus en cas de désir de grossesse. Les hommes et les femmes de notre étude sont probablement mieux informés de l’impact du tabac sur leur fertilité (p<0,01) ; même s’ils continuent de fumer au moment de l’étude, une information a bien était donnée en amont de la consultation aux couples et spécifiquement aux couples fumeurs. Cependant, cette information semble encore insuffisante pour générer un plus large arrêt du tabac. Le tabagisme actif est associé à un allongement du délai de conception, à une augmentation du risque d’infertilité et à une diminution des chances de grossesse en Fécondation In Vitro (FIV) (36) . Dans notre étude, plus de trois quart des femmes ont connaissance que le tabac a un impact négatif sur leur fertilité ; parmi les fumeuses spécifiquement, 92,6% le savent. Ces résultats montrent bien, contrairement au poids, qu’il y a une vraie prise de conscience par les femmes de l’impact négatif du tabac sur leur fertilité. Ils sont confortés par ceux de l’étude de Lisbet S. et al puisque 71,3% des femmes avaient répondus « oui » à la question : « le tabac est il un facteur de risque d’infertilité ? ». C’est bien plus que dans l’étude de Hughes et al. en 2000, dans laquelle 47 % seulement les femmes suivies pour infertilité avaient la notion d’un effet délétère du tabac sur la fertilité (36). Il y a une évolution des mentalités et des pratiques quant au tabac et à la fertilité. Les raisons exactes pour lesquelles les femmes arrêtent de fumer restent beaucoup moins évidentes dans notre étude. En effet, moins de 12,7% des patientes savent que l’arrêt complet du tabac depuis plus de 6 mois permet de restaurer une fonction ovarienne identique à une non fumeuse (8). Ce résultat laisse à penser que les femmes ont conscience de l’effet du tabac sur la grossesse, et sur leur santé en général, et sans doute, par extrapolation, sur leur fertilité en général. Les motivations d’arrêt du tabac ne semblent pas être liées exclusivement à l’amélioration de leur potentiel fertile. L’étude de Lisbet S. et al (27) conforte à nouveau cette idée, puisque seul 13% des femmes avaient spécifiquement abordé le problème du tabac et de la fertilité en consultation. C’est donc bien que si elles ont décidé d’arrêter de fumer c’est pour améliorer leur fertilité, certes, mais pour d’autres motifs également. En ce qui concerne les hommes, les résultats observés ici sont à peu près similaires, deux tiers des hommes fumeurs et non fumeurs confondus, pensent que le tabac a un impact négatif sur leur fertilité. Un cinquième des hommes fumeurs n’ont pas cette notion. Le tabac diminue la fertilité masculine : il altère la mobilité, le nombre, la vitalité des spermatozoïdes et augmente le taux de fragmentation de l’ADN spermatique (en rapport entre autre avec une augmentation du nombre de FCS) (37)(38). Il diminue également le taux de réussite en AMP. Tout comme les femmes, l’information sur le tabac est mieux assimilée que celle par rapport au poids. Il y a un message de santé publique qui est véhiculé : message gouvernementaux, campagne de sensibilisation sur les paquets de cigarettes. L’impact du tabac est mieux étudié sur le plan scientifique que le poids. Il faut continuer à sensibiliser les hommes : les effets du tabac sur la fertilité ne devraient pas être méconnus. Dépister et inciter à l’arrêt du tabac devrait être mis en place pour tous les hommes et femmes avec un désir d’enfant : cela pourrait réduire significativement le nombre de couples pris en charge en AMP en améliorant la fertilité naturelle, la plupart des effets nocifs du tabac étant réversibles après un an (39). Cela permettrait également d’augmenter les chances de réussite en IA et en FIV.

Dans notre étude, de façon globale les hommes (moins d’un cinquième) prennent moins de produits que les femmes (plus d’un tiers). Tous deux consomment surtout des médicaments et des vitamines pour améliorer leur fertilité. Le nom exact des produits n’était pas demandé. Dans l’étude de Lisbet S. et al (27), un peu plus d’un quart des femmes savaient que l’acide folique prévient de certaines malformations à la naissance et presque 2/3 savaient qu’il fallait le prendre en période pré conceptionelle et au premier trimestre. Les femmes entre 18-24 ans étaient moins au courant que les femmes plus âgées. De la même façon, une étude de Bitzer J et al. sur une large cohorte de femmes européennes a montré que plus de 50% des femmes ne connaissaient pas les effets bénéfiques de l’acide folique sur la fertilité (40). Ainsi, se pose la question de savoir quels produits exactement peuvent bien prendre les couples pour améliorer leur fertilité ? Les femmes devraient toutes prendre de l’acide folique en période pré conceptionelle et aucun autre produit n’est indiqué. Depuis 2000, un autre versant de la fertilité, celui des perturbateurs endocriniens, a été mis en avant. Se pose clairement la question d’une responsabilité partagée entre les facteurs de risques individuels et les facteurs environnementaux. On appelle perturbateurs endocriniens, des molécules de synthèse telles que des médicaments (contraceptifs, hormonothérapies, promoteurs de croissance…), des pesticides agricoles (DDT et autres organochlorés), des molécules industrielles : phtalates, bisphénol A des plastiques, parabens (conservateurs en cosmétique), PCBE des peintures, dioxine de l’incinération des ordures ménagères, composants de détergents, métaux lourds… Ils impactent la fonction de reproduction masculine et féminine (41). Les hommes consomment certains compléments alimentaires ou vitamines ( Fertima®, Proxeed®) dont on leur fait la promotion, pour améliorer leur fertilité (42). Dans un article de Ménézo Y et al (43) , sont remis particulièrement en cause des produits tels que le sélénium, la Co enzyme Q10 et les vitamines C, A et E, utilisés comme anti oxydants. Les traitements actuels proposés pour améliorer la fertilité masculine sont composés de ces produits. Il a été démontré in vitro qu’un excès d’anti oxydant pouvait avoir un effet paradoxal pro oxydant, qui pourrait s’avérer délétère. (43). Le traitement des problèmes spermatiques, quand ils existent, nécessite une approche scientifique et approfondie car très peu d’études bien conduites existent. Il faut mettre en garde les hommes contre ces supplémentations visant à contre carrer le stress oxydant, qu’aucun spermogramme n’a même été réalisé. Le principal problème reste l’utilisation de ces produits en automédication par les hommes désireux d’améliorer leur fertilité; devant l’absence de données scientifiques solides, il n’y a à ce jour aucune indication pour ces produits. Il existe également certains médicaments parfois utilisés par des hommes jeunes et connus pour entrainer des troubles de la fertilité, la liste est longue : inhibiteur calcique, tricycliques, colchicine, allopurinol, finastéride (44). Il est important de ne pas créer plus de risques en utilisant des produits pour de mauvaises ou fausses indications. Un cinquième des hommes prenaient des produits censés « améliorer leur fertilité » alors qu’ils n’ont aucune raison d’en prendre.

En 2007, parmi les couples, la fréquence des rapports sexuels est de 8,7 rapports par mois (identique pour les femmes et les hommes) (45). Dans notre étude, 15% des couples ont une fréquence de rapports sexuels nettement moindre, moins d’1 fois par semaine, et 75% des couples ont une fréquence de rapports sexuels satisfaisante (entre deux et trois fois par semaine). Ceci est supérieur à la moyenne nationale et peut s’expliquer par l’augmentation de la fréquence des rapports en vu du projet d’enfant. Comme il s’agit de questionnaires, il possible que les couples déclarent plus de rapports qu’ils n’en n’ont. Les conséquences de la fréquence des rapports sexuels sur les taux de grossesse a été étudiée dans l’étude de Wilcox AJ (46) : les taux de conception étaient les plus importants si les rapports sexuels étaient quotidiens ou en alternance un jour sur deux. En revanche, les taux chutaient si les rapports n’étaient qu’hebdomadaires. On notait que la fréquence des rapports sexuels ne perturbait pas la quantité et la qualité des spermatozoïdes (47). Ainsi, la fréquence des rapports sexuels recommandée en vue de favoriser les chances de procréation, a été évaluée entre une à trois fois par semaine. Quant aux 15% des couples qui ont une fréquence de rapports sexuels insuffisante, on ne peut pas être certain que délivrer une information aura un impact réel sur les pratiques sexuelles. D’ailleurs, c’est pour ces couples là qu’il est intéressant de proposer de cibler leurs rapports sexuels, de façon à optimiser les chances de grossesse naturelle. La contre partie de ce « ciblage » est la création d’un stress et l’induction de trouble sexuel par la dissociation des rapports avec le plaisir et l’injonction pour la procréation. Dans notre étude, trois quarts des femmes (et donc des couples) déclarent cibler leurs rapports sexuels. Mais seulement moins d’un tiers des femmes ciblent correctement leurs rapports. Nous avions considéré comme une bonne réponse les femmes qui déclarent que la période du cycle pour avoir des rapports fécondants se situait un jour avant, le jour de l’ovulation et un jour après ; ou trois jours avant le jour de l’ovulation et pas après, globalement celles qui ont compris qu’il s’agissait d’avoir des rapports avant l’ovulation. Ces données viennent compléter ce qui avait déjà était mis en évidence dans l’étude de Lisbet S et al (27) : une grande méconnaissance du cycle féminin et des périodes fertiles par les femmes. Un quart des femmes ne savaient pas que le cycle menstruel varie entre 25 et 35 jours, et 40% ne savaient pas que l’ovulation avait lieu quatorze jours avant le début des prochaines règles ni même reconnaître les signes de l’ovulation. 60% des femmes pensaient que pour potentialiser les chances de fécondation, il faut avoir des rapports sexuels après les règles, et le tiers restant n’était pas sûr. En ce qui concerne les sources d’information, la moitié des femmes en ont entendu parler soit dans les médias soit dans leur entourage proche. Moins d’une femme sur dix en a parlé à son médecin généraliste. Il y a un vrai problème de ressources et d’éducation des ressources ; les croyances populaires ne sont pas forcément justes et ce qui est véhiculé par les amis, famille et médias, non plus.

D’autres facteurs sur lesquels une intervention est possible, tels que l’activité physique et le cannabis, ont été étudié spécifiquement chez l’homme. La proportion de fumeurs réguliers de cannabis est très faible dans notre étude, et les résultats peu extrapolables. De manière globale, deux tiers des hommes savent que le cannabis a un impact négatif sur leur fertilité. Cette substance, tout comme le tabac, fait partie des toxiques comportementaux qui sont modifiables. Une consommation pluri hebdomadaire de cannabis sur 5 ans a comme effets délétères une diminution de nombre de spermatozoïdes, de leur mobilité et de leur capacité de fécondance (13). Le cannabis a des effets délétères encore plus importants que le tabac du fait de son élimination lente (44). Pour un homme, quatre cigarettes par jour pendant deux ans diminuent la capacité du spermatozoïde de se fixer à l’ovocyte ; cet effet sera totalement réversible entre deux et trois mois après l’arrêt du tabac. Les effets du cannabis sont bien moins réversibles (3). De manière générale, il semble que les hommes aient compris que le cannabis est mauvais pour la santé en générale et par extrapolation pour la fertilité.

L’alcool est un autre facteur de risque d’infertilité et modifiable en consultation de soins primaires. Il n’avait pas été étudié dans ce questionnaire délibérément car il est difficile de déterminer une consommation-seuil responsable d’effets délétères sur la fertilité. De plus il est difficile pour les couples de calculer leur consommation déclarée d’alcool. Dans l’étude d’Alvarez et Devouche (13), en 2012, il semble que ce seuil de risque se situera à 30g d’alcool par jour pour l’homme ; chez la femme, une consommation modérée de plus de 2 verres de vin par jour entraine un allongement du délai de conception.

Concernant l’activité physique, plus d’un tiers des hommes de notre étude pensent qu’elle n’a pas d’impact sur leur fertilité. Si l’activité physique intense peut avoir un impact négatif sur la fertilité, l’activité physique régulière est tout à bénéfique (3) . Exercer une activité physique une heure, trois fois par semaine améliore la qualité et la mobilité des spermatozoïdes. Chez les hommes obèses ou en surpoids, le régime combiné à une activité physique régulière améliore également les paramètres spermatiques et la fertilité naturelle (34). A nouveau dans notre étude, les hommes obèses connaissent plus l’impact positif d’une activité physique sur leur fertilité que les hommes en surpoids (p< 0,01). Ce sont alors les hommes en surpoids qu’il faut sensibiliser particulièrement à l’activité physique et ses bénéfices. La question de l’activité physique n’a pas été posée aux femmes alors qu’elle est également connue pour être tout aussi bénéfique, si elle n’est pas excessive, sur la fertilité féminine (30) (3).

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