THÈse pour le diplome d'État de docteur en médecine








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Université de PARIS VII – Bichat Lariboisière -
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2014
THÈSE
POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

Présentée et soutenue publiquement le 20 mai 2014

Par

Claire THOMAS


COMMENT AIDER LES COUPLES À MIEUX CONCEVOIR ?

Directeur de thèse : Madame le Docteur Nathalie MASSIN

Co-directeur de thèse : Monsieur le Docteur Josselin Le Bel
Jury :
Madame le Professeur Catherine Patrat Présidente

Monsieur le Professeur Brun-Vesinet

Monsieur le professeur Fantin

REMERCIEMENTS
A l’ensemble de membres du Jury, veuillez recevoir l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.

Au Professeur Patrat, qui m'a fait l'honneur de présider cette thèse. Qu'elle trouve ici le témoignage de mon respect et de ma sincère reconnaissance.

Au Professeur
Je remercie le Dr Nathalie Massin, d’avoir dirigé ce travail avec bienveillance. Merci Nathalie d’avoir pris du temps pour m’écouter, débattre, réfléchir avec moi et me transmettre ton expérience dans le domaine de l’AMP.
Je remercie le Dr Josselin Lebel de m’avoir suivi pas à pas dans mon travail. Egalement mon tuteur, merci Josselin pour ta disponibilité, ta grande expérience en recherche clinique et tes conseils toujours précieux.
Je remercie l’équipe d’AMP du CHIC et particulièrement Florence et ……………, d’avoir pris le temps d’aider les couples à remplir mon questionnaire.

Je remercie l’équipe d’AMP de Port royal et particulièrement les hôtesses d’accueil, d’avoir motivé les couples sans relâche à remplir les questionnaires.

Je remercie le Dr Khaled Pocate d’avoir passé du temps avec moi pour réfléchir à la place de l’homme en AMP et partager son savoir.

Je remercie le Pr De Ziegler pour nos grands débats d’ordre sociologique et anthropologique touchant à l’AMP et l’évolution de la place des femmes aujourd’hui dans notre société. Ca m’a donné goût à écrire cette thèse.
Je remercie tous ceux qui m’ont encadré dans mon internat et plus particulièrement :

Ma famille, qui m’encourage et me soutient depuis ma première année de médecine. Chers parents, vous avez toujours été présent pour me motiver, me donner la foi et orienter avec clarté mes décisions et mes choix.

Mon mari, Guillaume, qui a été d’une grande patience, qui m’a fait découvrir Excel et aidé à mettre en forme mes statistiques. Merci Guillaume pour ton écoute aimante et bienveillante ; malgré le fait que la médecine reste pour toi une discipline très étrange parfois, tu m’admires et ça me donne foi en ce que je fais tous les jours.

Mes amis de première année de médecine, Guillaume Bourel et Thomas Archange ; merci les garçons pour toutes ces rigolades en voiture, ces heures de travail interminables dans la bonne humeur et l’entraide.

Mon amie de cœur et colocataire de l’année de l’internat Caroline, qui m’a tellement aidé par sa joie de vivre, son dynamisme, et son positivisme. Caroline, tu auras marqué cette année de l’internat presque autant que mon concours.

Mes amies d’enfance, Marion Body, Laure Marie Desoutter et Félicie Danel, qui m’ont soutenue et valorisé dans les moments durs. Elles se sont toujours intéressées à ce que je vivais au quotidien dans ma vie de femme médecin, et ce depuis le premier jour où j’ai commencé à soigner des patients. Merci pour votre écoute et votre amitié.

Au Professeur Arnaud Villers, que j’ai toujours admiré par sa brillance et son rayonnement médical. Discuter avec toi Arnaud me donnait toujours envie d’être meilleure.

A mes amies internes à Paris, Laure, Florence, Odile, Juliette et Julie ; nos échanges, le partage de nos doutes, de nos peurs, de nos erreurs et de nos bons moments nous enrichissent et nous aide à être chaque jour de meilleurs médecins.

A Dieu ; j’ai compris par ma foi qu’être médecin, c’est être un scientifique et avant tout une personne humaine, qui se retrouvé confronter aux peurs, au passé, à l’histoire de chaque patient que nous croisons.

TABLE DES ABREVIATIONS

ABM : agence de biomédecine

AMP : assistance médicale à la procréation

CHIC : centre hospitalier intercommunal de Créteil

CHU : centre hospitalier universitaire

CSP : catégories socioprofessionnelles

FCS : fausse couche spontanée

FIV : fécondation in vitro

IA : insémination artificielle

IMC : indice de masse corporelle

INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques

INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale

MG : médecin généraliste

PLAN

Introduction p.6

Matériel et méthode p.9

  1. Le type d’étude

  2. le questionnaire

  3. Population

  4. Analyse statistique

Résultats p.12

  1. Les couples




    1. Répartition des couples selon le parcours de soin




    1. Modalités d’orientation en consultation en AMP 




    1. Fréquence des rapports sexuels




    1. Proportions de couples dont le désir d’enfant a été impacté par l’âge de l’homme ou de la femme




    1. Grossesse(s) issue(s) du couple ou d’un des 2 membres du couple




  1. Les femmes




  1. Caractéristiques des patientes




          1. Age des femmes de l’étude




          1. IMC des patientes




          1. Statut tabagique des femmes




  1. Données socio professionnelles




    1. Catégories socio professionnelles




    1. Niveau d’étude




  1. Connaissances sur les facteurs de risques d’infertilité




  1. Connaissance du lien entre l’âge et la fertilité




  1. Connaissances des femmes de l’impact de leur poids sur leur fertilité




  1. Utilisation de produits par les femmes pour améliorer leur fertilité




  1. Connaissance des femmes sur l’impact du tabac sur la fertilité




  1. Fertilité et sexualité




  1. Situation des patientes dans le parcours de soin primaire




    1. Les femmes dans le parcours de soins primaires



  1. Les hommes




                  1. Caractéristiques des hommes de l’étude




  1. Age des hommes de l’étude




  1. IMC des hommes




  1. Statut tabagique des hommes




  1. Consommation de cannabis



                  1. Données socio professionnelles




  1. Catégories socio professionnelles




  1. Niveau d’étude


3) Connaissance des facteurs de risques d’infertilité


  1. Connaissance des hommes de l’impact de leur poids sur leur fertilité




  1. Utilisation de produits par les hommes pour améliorer leur fertilité




  1. Connaissances des hommes sur l’impact du tabac sur la fertilité




  1. Connaissances des hommes sur l’impact d’une activité sportive sur leur fertilité




  1. Connaissances des hommes sur l’impact du cannabis sur leur fertilité




  1. Connaissances des hommes sur leur fertilité



4) Situation des patients dans le parcours de soins primaires


  1. Les hommes dans le parcours de soins primaires



Analyse p.33

Discussion p.

  1. Principaux résultats

  2. Discussion par rapport à la littérature

  3. Forces et faiblesses de l’étude

  4. Perspectives

Conclusion p.

Bibliographie p.

Annexes p.

Annexe 1 : le questionnaire

INTRODUCTION


En 2013, le pourcentage de couples sans grossesse, 1 an après l’arrêt de la contraception, est de l’ordre de 15 à 25% (1).

Les couples français déclarent plus fréquemment souffrir de troubles de la fertilité que par le passé. Parmi les couples en âge de procréer 15% consultent pour infertilité (2) (3).

L’Assistance médicale à la procréation (AMP) est une réponse à cette demande croissante; elle regroupe l’ensemble des pratiques cliniques et biologiques dont la fécondation in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle. Il existe également des techniques d’induction de l’ovulation simple d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel (4).
Parmi les causes de l’altération de la santé reproductive, on relève, indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, des facteurs sociétaux et culturels: procréation plus tardive notamment pour les femmes, augmentation du nombre des deuxièmes unions avec souvent un désir d’enfant au sein du nouveau couple (5).

On relève également des facteurs comportementaux qui sont modifiables: le surpoids, l’obésité et le tabagisme chez l’homme et chez la femme ; et des facteurs environnementaux tel que les expositions aux perturbateurs hormonaux.
Dans ce sens l’infertilité a un caractère multifactoriel, et les facteurs de risques d’infertilité sont nombreux et intriqués. Ils diminuent les chances de concevoir naturellement et diminuent aussi les chances de succès des traitements qui seront proposés en AMP.

L’AMP ne compense pas l’impact négatif de ces facteurs de risques sur la fécondité.

Dans l’éditorial du Journal of Reproduction and Infertility intitulé Comment se comporter face aux limites des nouveaux traitements de l'infertilité et aux nouvelles technologies ?, il est question du paradoxe existant entre l'amélioration des techniques de sélection des embryons et les taux de réussite des FIV restant inférieurs à 50 %, malgré les progrès techniques des trois dernières décennies.

Une réponse médicale univoque à l’infertilité ne semble donc pas pleinement satisfaisante.

Corriger les facteurs qui diminuent la fécondité est essentiel pour augmenter les chances de grossesses spontanées et le taux de succès des traitements qui vont parallèlement être proposés.
Il y a des facteurs difficilement modifiables en pratique de soin primaire tel que l’âge. On sait que l'impact du recul de l'âge de la première maternité sur la prévalence de l'infertilité est une des causes unanimement reconnues de recours à l'AMP (5)  et il serait souhaitable d’intervenir auprès des patientes.

Il y a d’autres facteurs qui sont modifiables tel que le poids excessif ou au contraire trop faible et l’exposition à certains toxiques comme le tabac et/ou à certains perturbateurs endocriniens. Ils sont des causes d’infertilité et une intervention en pratique de soins primaires est tout à fait possible.

La fécondité est réduite de 8% chez les femmes en surpoids et de 18% chez les obèses par rapport aux femmes ayant un poids optimal (6).

Chez l’homme, le surpoids et l'obésité sont associés à une diminution de la production de spermatozoïdes, une altération de leur qualité et à des dysfonctions érectiles (7).

Concernant le tabac, la plupart des études mettent en évidence chez la fumeuse un retard à la conception compris entre 6 mois et 1 an comparativement à une non fumeuse.

L’activité physique, la fréquence des rapports sexuels et la consommation de cannabis sont aussi d’autres facteurs modifiables influençant la fertilité naturelle des couples.
Ces facteurs de risque d’infertilité sont susceptibles de jouer un rôle à chacune des étapes de la reproduction féminine et masculine. Ils sont facilement identifiables et peuvent être modifiables en consultation de soins primaires. Leur diagnostic et leur traitement plus précoce pourraient augmenter les réussites dans les centres de médecine reproductive.

Ainsi, la prise en charge de l'infertilité du couple en soins primaires semble pertinente et le médecin généraliste, y trouve toute sa place, au même titre que l’ensemble des intervenants dans la prise en charge de la santé de la femme. Il permet au couple de faire un choix éclairé et conscient, notamment dans les questions délicates de la procréation. Le médecin généraliste est sans doute le plus apte à conseiller, orienter et accompagner le couple dans ses démarches.
Avant toute prise charge en AMP, il nous paraît indispensable que les facteurs de risques d’infertilité aient été identifiés et pris en charge par les professionnels de soins primaires.

Notre travail a consisté en l’évaluation des mesures de prévention et d’éducation à la conception, la correction des facteurs environnementaux et toxiques appliquées par les patients avant la première consultation d’AMP.

MATERIEL ET METHODE


  1. Type d’étude


Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, multicentrique qui s’est déroulée entre septembre et décembre 2013.

Les données ont été recueillies par un auto questionnaire portant sur les expositions aux facteurs de risque d’infertilité.


  1. Le questionnaire (annexe 1)


A partir des données de la littérature (2) et de nombreux échanges et réflexions avec les équipes d’AMP, nous avons fait le choix d’un questionnaire long, à questions uniquement fermées, de façon à pouvoir analyser les données sans biais d’interprétation.
Les questions ont été rédigées de façon à être compréhensibles par n’importe quel personne qui n’est pas médecin.
Il s’agissait d’auto questionnaire anonyme remplis en salle d’attente par les couples se présentant pour leur première consultation d’AMP.

Les questionnaires ont été distribués dans 2 sites : le service d’AMP de l’hôpital Port Royal à Paris et dans le service d’AMP de l’Hôpital Inter Communal de Créteil. Ils étaient recueillis dans une boite prévue à cet effet dans la salle d’attente.
Le questionnaire a été testé sur 5 couples avant sa diffusion, afin de s’assurer de la compréhension des questions, d’évaluer la faisabilité de l’étude et corriger les défauts du questionnaire (clarté des questions, redondance).

Le questionnaire final comportait 46 questions. Il s’organisait en 3 grandes parties.
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