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Ecole Thématique
PHYSIQUE, CHIMIE et MECANIQUE DES MATERIAUX CIMENTAIRES
La Grande Motte – 25 / 30 septembre 2011


Fiche de Pré-inscription




(Les confirmations définitives des acceptations d’inscriptions seront communiquées
courant juin 2011).

(à renvoyer impérativement par mail avant le 1er juin 2011, à l’attention de Marie-Hélène VERMAND – ATILH :– matcim@atilh.fr)
Veillez à enregistrer le formulaire une fois rempli avant de l’envoyer afin de ne pas perdre vos données.
Pour se déplacer d’un champ à l’autre dans le formulaire, vous pouvez utiliser le clic gauche de la souris, la touche de tabulation ou les flèches de direction.

*****
 Monsieur  Madame  Mademoiselle
Nom :       Prénom :      

 DR  CR  Professeur  MCU
 Ingénieur  Technicien  Post-Doc  Doctorant

Organisme d'appartenance :      
 CNRS  Université  Autre (préciser) :      


1) Coordonnées professionnelles :
Organisme :      
Adresse :      
Code Postal :       Ville :      
Pays :      

Tél :       Fax :       E-mail :      


2) Domaines de recherche, travaux récents et en cours :


     


3) Motivations de la candidature :


     


Je souhaite présenter une affiche lors de la session « poster » :
 oui Merci de remplir la fiche ci-dessous  non
Au cas ou votre candidature serait acceptée, les informations concernant votre poster seront intégrées au document diffusé lors de l’Ecole Thématique.


Titre du poster :      




Auteurs :      




Organisme :      



Laboratoire :      



Collaborations :      




Sujet :


     



Méthodologie :


     



Résultats :


     



Mots clefs :

     







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