THÈse pour le diplôme d’État








télécharger 435.34 Kb.
titreTHÈse pour le diplôme d’État
page2/12
date de publication26.10.2016
taille435.34 Kb.
typeThèse
p.21-bal.com > documents > Thèse
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

1 - L’Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire :


L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Il touche 1 à 2% de la population générale soit 800 000 personnes en France. Les hommes sont plus touchés que les femmes. La prévalence de l’ACFA augmente avec l’âge : moins de 0,5% entre 40 et 50 ans, de 5 à 15% après 80 ans. Elle est majorée en cas de cardiopathie et avec l’évolution de celle-ci. La prévalence aurait doublé suite au vieillissement de la population 1.
L’ACFA est définie par une activité électrique anarchique et rapide du myocarde atrial. Cette arythmie résulte de foyers ectopiques doués d’automatisme anormal au sein des oreillettes et/ou des veines pulmonaires et des microcircuits de réentrée. L’ACFA est habituellement secondaire à la coexistence de substrat tissulaire (zones d’inflammation et/ou de fibrose) et d’un facteur déclenchant. L’activité auriculaire désorganisée entraine alors une activité ventriculaire irrégulière et rapide. Le volume d’éjection ventriculaire est diminué d’autant plus que la réponse ventriculaire est rapide. Cela peut générer des troubles de l’hémodynamique.

L’ACFA entraine également une stase du flux sanguin dans l’oreillette, en particulier dans l’auricule gauche où peut s’y former un thrombus. Le risque thrombo embolique est minime avant la 48e heure. Puis, plus l’arythmie se prolonge, plus le risque de thrombose intra atriale augmente. Ce risque est maximal entre le 3e et 10e jour. Le retour en rythme sinusal, spontané ou provoqué, s’accompagne d’une reprise des contractions atriales qui favorisent également dans les 30 jours suivant la migration un thrombus intra atrial. L’ACFA peut donc se révéler par une embolie périphérique, en particulier cérébrale 2. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) embolique est multiplié par 5. Parmi les 130 000 AVC/an en France, 1 sur 5 serait secondaire à l’ACFA 3.

2 - La Maladie Thrombo Embolique Veineuse :


La maladie thromboembolique (MTEV) regroupe la thrombose veineuse profonde et sa complication immédiate, l’embolie pulmonaire. Cette pathologie est fréquente et expose à une morbi-mortalité importante. Elle est la 3e pathologie cardiovasculaire4. La thrombose veineuse résulte d’une activation localisée de la coagulation avec constitution d’un thrombus (formé de fibrine, GB et plaquettes). Le thrombus peut provoquer une occlusion partielle ou totale de la lumière veineuse obstruant ainsi la circulation du sang. Elle peut affecter n’importe quelle partie du système veineux mais les manifestations les plus fréquentes concernent les sites de bas débit. Une fois formé, le thrombus peut se détacher et migrer le long du réseau veineux jusqu’aux artères pulmonaires.

L’incidence de la MTEV augmente avec l’âge avec une moyenne de 1,8 cas pour 1000 personnes par an soit plus de 100 000 cas par an en France. Ce chiffre pouvant atteindre 1% des personnes de plus de 75 ans. Et en considérant le vieillissement de la population, on peut estimer que la prévalence ne va faire qu’augmenter. Le taux de mortalité est estimé à 6% des patients ayant une MTEV mais ce chiffre n’est pas certains puisque des diagnostics de MTEV peuvent être faits en post mortem 5, 6.

3 - Indications aux traitements anticoagulants :

3.1 - Epidémiologie


Ces deux pathologies sont donc des problèmes majeurs de santé publique. Le traitement de référence de ces pathologies repose sur le traitement anticoagulant. L’efficacité du traitement anticoagulant a été démontrée sur la morbi-mortalité. Le traitement anticoagulant est à visée curative dans la MTEV et à visée préventive dans l’ACFA.

Les anticoagulants sont utilisés depuis plus de 60 ans. Leur utilisation a doublé entre 2000 et 2012 7. En 2013, le rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) estime qu’au moins 3,12 millions de patients français recevaient au moins un anticoagulant. 1 200 000 patients étaient sous antivitamines K (AVK) et 160 000 sous anticoagulant oral diract (AOD) entre juillet 2012 et mai 2013. Les sujets de 75 ans et plus sont les plus exposés. Près de 12% de cette tranche d’âge était traitée par AVK en 2011. Les patients traités par AOD sont en moyenne plus jeunes que ceux traités par AVK (en moyenne 73,7 ans pour les AVK et 71,3 ans pour les AOD) 7.

Le taux de prescription des traitements anticoagulants ne fait qu’augmenter devant l’augmentation de la prévalence des deux pathologies.

srhqjmywqod07cbyxzezn2p60u9gdqizhsxndwnb5dpigfk-qx5n57iljeeqyrea0lniucqrl8_8cpmftr-gjc-igy63dclhn05peewffazqbo9gov5uro4lajkkv2yahxkjkc0_vt1lmjnb

A l’introduction d’un traitement anticoagulant, il faut optimiser le rapport bénéfice/risque. La balance entre l’efficacité du traitement et une complication hémorragique est délicate. Des scores et des algorithmes de durée de traitements anticoagulants ont été mis en place afin d’aider à la décision et à la prescription des traitements anticoagulants.

3.2 – Indications pour la fibrillation auriculaire 8, 9 :


- le score CHADS2VASC2 permet d’évaluer le risque thromboembolique

Critères CHADS2 VASC2

Score


Dysfonction VG ou insuffisance cardiaque

1


Hypertension artérielle


1

Age > 75 ans


2


Diabète


1

AVC ischémique /AIT

1

Pathologie vasculaire


1

Age 65-74 ans


1


Sexe femme (si âge > 65 ans)

1


Le score maximum de CHADS2VASC2 est de 9.

En cas de score < 2, il y a indication à un traitement antiagrégant plaquettaire.

En cas de score > ou = à 2, il y a indication à un traitement anticoagulant.

  • Le risque d’AVC en fonction de ce score est calculé ainsi :

Score 0 = 0%  par an

Score 5 = 6,7% par an

Score 1 = 1,3% par an

Score 6 = 9,8% par an

Score 2 = 2,2% par an

Score 7 = 9,6% par an

Score 3 = 3,2% par an

Score 8 = 6,7% par an

Score 4 = 4% par an

Score 9 = 15,2% par an



  • le score HAS BLED permet d’évaluer le risque de saignement, doit faire partie de

toute stratégie thérapeutique :

Critères HAS BLED


Score

Hypertension artérielle


1


Insuffisance hépatique

1


Insuffisance rénale

1


Drogue ou

Alcool chronique


1 ou 2

AVC



1

Hémorragie < 1 mois

1


INR instable

1


Age > 65 ans

1



Le risque hémorragique est élevé si le score est > ou = à 3 et doit conduire à réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique.

Il est à noter que plusieurs critères indiquant une augmentation du risque hémorragique sont également des critères indiquant une augmentation du risque embolique et que le choix est compliqué dans de nombreux cas.

3.3 – Indication pour la maladie thromboembolique :


Dans la maladie thromboembolique, le traitement anticoagulant doit être débuté dès le diagnostic établi. Chez les patients à forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté en attendant la confirmation du diagnostic en absence de risque hémorragique élevé 10, 11.

La durée de l’anticoagulation dépend des facteurs de risque (cf. ci joint le tableau).

Tableau – Consensus d’expert sur la durée du traitement anticoagulant dans la MTE 12




Facteurs

Risque annuel de récidive d’un traitement de 3 mois

Durée de traitement recommandé

Grade de recommandation

MTEV avec facteur déclenchant transitoire

  • chirurgie

  • immobilisation > 3j

  • fracture MI dans les 3 mois

Faible (3%)

3 mois

Grade A

MTEV avec facteur de risque persistant majeur

  • cancer évolutif

  • SAPL

Elevé (9%)

6 mois,

Prolongation tant que facteur existe

Accord professionnel

MTEV idiopathique


  • Absence de facteur déclenchant majeur

  • Absence de facteur de risque persistant

Elevé (9%)

6 mois

Grade B



Toutes les indications à l'anticoagulation à long terme doivent être revues chaque année
pour réévaluer la balance risques-bénéfices de ce traitement.

3.4 - Iatrogénie du traitement anticoagulant :


Ces algorithmes sont mis en place afin de lutter contre la iatrogénie liée. La survenue des manifestations hémorragiques et thrombotiques est liée à la qualité de l’équilibre thérapeutique de l’anticoagulation. L’équilibre peut varier en fonction des circonstances cliniques du patient, des interactions médicamenteuses, des maladies intercurrentes et du mode d’action pharmacologique du traitement. Les AVK demeurent la 1ère cause d'accident iatrogène par accidents hémorragiques, soit environ 17 000 hospitalisations de patients et responsables de 5 000 décès par an en France 13. Le coût estimé serait de 305 millions d’Euros 14. Il n’y a pas de données épidémiologiques exactes du nombre d’hospitalisation et de décès liés aux anticoagulants oraux directs.

Deux enquêtes réalisées par l’AFSSAPS en 2000 et 2003 ont montré que pendant environ la moitié du temps, l’INR des patients n’était pas dans sa zone thérapeutique, ce qui peut être potentiellement une source d’hémorragies ou de complications thromboemboliques 13.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

similaire:

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État de

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État iconTHÈse pour le diplôme d’État








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
p.21-bal.com