THÈse pour le diplôme d’État








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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE




Année 2014 ________

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE




PAR

Mademoiselle TASSY Flavie, Patricia, Dominique

Née le 23 janvier 1984 à Enghien- les- Bains (95)


Présentée et soutenue publiquement le 5 février 2014

Consultation pour motif gynécologique : perceptions d’adolescentes et de médecins généralistes, en région parisienne, en 2012.



Etude qualitative d’entretiens individuels et de groupe, semi- directifs.


Président de thèse : Professeur LUTON Dominique

Directeur de thèse : Docteur AUBIN- AUGER Isabelle
DES de Médecine Générale



REMERCIEMENTS

A Monsieur le président du jury, Professeur Dominique Luton, aux membres du jury, Monsieur le Professeur Jean- Marie Antoine, Madame le Docteur Catherine Patrat,

Merci de me faire l’honneur de juger mon travail, recevez ici mes sentiments respectueux.

A Madame le Docteur Isabelle Aubin- Auger,

Pour avoir dirigé avec rigueur et grande disponibilité ce travail. Ce fut réellement un bonheur, un honneur et un grand réconfort de t’avoir à mes côtés. Reçois ici l’expression de ma sincère gratitude, mon profond respect et toute mon amitié.

A Philippe,

Sans qui ce travail n’aurait pu voir le jour. Merci de me donner du courage et de la tendresse tous les jours de notre vie.

A mes chers parents, grands-parents, à ma chère petite sœur et ma précieuse belle-sœur,

A mes chers beaux-parents et beaux-frères et à ma nièce adorée,

A mes oncles, tantes et cousins,

Pour leur soutien indéfectible, leur confiance et leur amour. Votre présence et vos encouragements tout au long de mon cursus m’ont permis de surmonter tous les obstacles.

A mes chers amis, Johnny et Astrid,

Merci pour votre amitié sincère, votre aide et vos conseils pour mon travail.

A Delphine et François, pour leur soutien depuis plusieurs années,

Merci d’avoir toujours cru en moi.

A mes chers voisins, pour leur joie de vivre et leur amitié.

A tous les médecins et à toutes les adolescentes qui se sont confiés à moi, permettant la réalisation de ce travail.

TABLE DES MATIERES
Liste des abréviations……………………………………………………………………………………………………………………...……………………6

Liste des annexes…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7

  1. INTRODUCTION …………………………………………………………………………………………..………………………………………….8

  2. CONTEXTE …………………………………………………………………………………………………...........................................................11

    1. L’adolescence……………………………………………………………………………………………………………………………11

      1. Une définition complexe………………………………………………………………………………………………11

      2. Une période marquée par le début de la sexualité ………………………………………………..………12

        1. L’évolution des mœurs et des pratiques sexuelles………………………………….…...….12

        2. Un manque de connaissances des adolescentes………………………………………….…..12

        3. Des comportements sexuels à risque……………………………………………….…………….13

    2. La place du médecin généraliste…………………………………………………………………………………….………….14

      1. Le médecin généraliste n’est pas au centre du dispositif d’information et de prévention…......................................................................................................................................................14

      2. Le recours préférentiel des adolescentes à d’autres sources d’informations………….............15

  3. MATERIEL ET METHODE …………………………………………………………………………….………………………………………..16

    1. Le choix de la recherche qualitative …………………………………………………………………………………………..16

    2. Matériel……………………………………………………………………………………………..……………………………………..16

      1. Entretiens………………………………………………......................................................……………………………16

      2. Guides d’entretien…………………………..…………………………………………………………………………..17

    3. Echantillonnage…………………………………………………………….…………………………………………………………..19

      1. Taille…………………………………………………………………………………………………………………………..19

      2. Composition et recrutement………………………………………………………………………………………..19

        1. Les adolescentes……………………………………………………………….……………………..……19

        2. Les médecins généralistes………………………………………………..…..………………………..21

    4. Retranscription des entretiens………………………………………….……………………………………………………….21

    5. Analyse des données…………………………………………………………………………………………..……………………..22

  4. RESULTATS………………………………………………………………………………………………………………………………….……23

    1. Les adolescentes……………………………………………………………………………………………….………………………23

      1. Profil des sujets…………………………………………………………………………………………………………..23

      2. Sources d’informations et états de leurs connaissances………………………………………………..24

        1. Sélection et hiérarchisation des sources d’information en matière de gynécologie……………………………………………………………………………………………….....24

        2. Etat de leurs connaissances et perceptions en matière de gynécologie………….....29

      3. Leur première consultation pour motif gynécologique……………………………...…………………..36

        1. Le motif…………………………………………………………….……………………………………….…36

        2. Le déroulement………………....................................................………………………………..……..38

        3. L’attitude du MG……………………………………………….…………………………………………..40

      4. Leurs attentes vis-à-vis de la consultation………………………………………………………….…………41

        1. Concernant le MG……………………………………………………………………..……………...…....41

        2. Concernant le cabinet de consultation……………………………………..……………………..45

        3. Concernant le déroulement de la consultation………………………………..……………....46

        4. La relation mère-fille et la place de la mère en consultation……..…….………………..47

    2. Les médecins…………………………………………………………………………………………………………………………….49

      1. Profil des sujets…………………………………………………………………………………………………………..49

      2. Leur perception de la patientèle adolescente………………………………………………………….…….50

        1. Les spécificités psychosociales et morphologiques……………………………………....…50

        2. La sexualité…………………………………………………………………………………………..…..…..55

        3. Perception des attentes des adolescentes de la part des MG…………………..………..62

      3. Les modalités et motifs de consultation………………………………………………………………………..64

        1. Des fréquences problématiques, un suivi difficile…….................................................…..64

        2. Modes de venue et configurations de consultation…………….………………..………..…66

        3. Motifs de consultation………………………………………….……………………………….……….72

        4. L’abord de la contraception et de la sexualité…………………………………………………77

      4. Déroulement de la première consultation……………………………………………………………….……82

        1. Un interrogatoire complet………………………………………………………..………………...….82

        2. Les particularités de l’examen clinique……………………………………..……………..……..82

      5. Les problématiques de la consultation du point de vue du MG………………….…………..……….86

        1. Les obstacles inhérents au MG…………………………………………………………..……...……86

        2. Les facilitateurs de communication pour les MG………………………………..……..……..91

      6. Proposition des MG pour améliorer la prise en charge des adolescentes sur le plan gynécologique………………………………………………………………………………………………….……..93

        1. Une vision favorable à cette prise en charge…………………………………….…………….93

        2. A propos de la formation initiale…………………………………………………….……………..93

        3. A propos de la pratique au quotidien……………………………………………………………..94

        4. A propos des adolescentes………………………………….……………………….…………….…..96

    3. Confrontations des points de vue des adolescentes et des MG…………………………………………………….97

  5. DISCUSSION ET ANALYSE…………………………………………………………………….……………………………………….......99

    1. Les forces de notre étude……………………………………………………………………………………………………….....99

    2. Les faiblesses de notre étude………………………………………………………………………………………….………..100

    3. La consultation de l’adolescente pour motif gynécologique : les difficultés et les freins……………...102

      1. Liées aux adolescentes………………………………………………………………………………………………102

      2. Liées aux médecins généralistes………………………………………………………………………..……….105

    4. Une consultation pourtant indispensable…………………………………………………………………………..……..107

      1. Sur le plan du dépistage spécifique à la population adolescente……………………….………….107

      2. Du fait du manque de connaissance des adolescentes en matière de gynécologie et du risque de mésusage de l’information………………………………………………………………….…..108

    5. Une compréhension mutuelle implicite……………………………………………………….……………………………109

      1. Les médecins avaient conscience des appréhensions et des questionnements des adolescentes…………………………………………………………………………………………………..……..109

      2. Les attentes communes……………………………………………………………………………………..………109

    6. Propositions et perspectives d’avenir……………………………………………………………………………..………..110

      1. La diffusion de l’information………………………………………………………………………...……………110

      2. Favoriser les situations d’échange entre adolescentes et médecins généralistes………..…111

      3. Développer une formation spécifique systématique de la médecine de l’adolescent….....111

  6. CONCLUSION……………………………………………………………………………………………………………………………………113

  7. BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………………………………………………………………………116

  8. ANNEXES…………………………………………………………………………………………………………...…………………………….121

  9. SERMENT D’HIPPOCRATE………………………………………………………………………………………………...……………..129

  10. PERMIS D’IMPRIMER……………………………………………………………………………………………………………………….130

  11. RESUME…………………………………………………………………………………………………………………..………………………131


LISTE DES ABREVIATIONS
ACSF Analyse des Comportements Sexuels en France

CDRM Centre de Documentation et de Recherche en Médecine générale

COP Contraception oestro-progestative

CSF Contexte de la Sexualité en France

CREDES Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé

DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

ECN Examen Classant National

HAS Haute Autorité de Santé

HBSC Health Behaviour in School-aged Children

IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales

INPES Institut National de Prévention et d’éducation pour la Santé

INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

InVS Institut National de Veille Sanitaire

IRDES Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé

IST Infection Sexuellement Transmissible

IVG Interruption Volontaire de Grossesse

MG Médecin Généraliste

MST Maladie Sexuellement Transmissible

MT Médecin Traitant

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ORS Observatoire Régional de la Santé

PMI Protection Maternelle et Infantile

SIDA Syndrome de l’Immunodéficience Acquise

LISTE DES FIGURES ET ANNEXES
Figure 1 : Âge et départements de résidence des adolescentes……………………………………24

Figure 2 : les modalités de recours aux sources d’informations par les adolescentes…...29

Figure 3 : Lieux et modes d’exercice des médecins…………………………………………………..…50

Figure 4 : Les obstacles des adolescentes par rapport à la consultation pour motif gynécologique, du point de vue des adolescentes et des médecins…………..………………….99
Annexe 1 : Guide d’entretien destiné aux adolescentes……………………………………………..122

Annexe 2a : Guide d’entretien destiné aux médecins – 1ère version……………………………123

Annexe 2b : Guide d’entretien destiné aux médecins – 2ème version (1/2)………………...124

Annexe 2c : Guide d’entretien destiné aux médecins – 2ème version (2/2)…………………125

Annexe 3a : Recommandations 2013 de la HAS - Contraception de l’adolescente (1/4)...................................................................................................................................................................126

Annexe 3b : Recommandations 2013 de la HAS - Contraception de l’adolescente (2/4)....................................................................................................................................................................127

Annexe 3c : Recommandations 2013 de la HAS - Contraception de l’adolescente (3/4)....................................................................................................................................................................128

Annexe 3d : Recommandations 2013 de la HAS - Contraception de l’adolescente (4/4)....................................................................................................................................................................129

A. INTRODUCTION

L’adolescence correspond à la période faisant le lien entre l’enfance et l’âge adulte. Elle est le siège de nombreuses modifications sociales, morphologiques, psychologiques.

Les difficultés de la consultation des adolescents résident d’une part dans ces changements complexes de leur personnalité, et d’autre part dans le déséquilibre entre leur faible fréquence de consultation (1) et la grande quantité de sujets à aborder avec eux. Ces sujets peuvent aller au-delà du motif exprimé. (2)

La consultation à motif gynécologique fait partie des examens délicats en médecine, aussi bien pour la patiente que pour le médecin. En effet, elle nécessite d’explorer l’intimité et donc de briser les tabous liés au corps, à la nudité, à la sexualité.

Cette consultation s’avère plus délicate encore chez l’adolescente qui traverse de grands bouleversements hormonaux et physiques.

Patientes mineures, elles sont souvent accompagnées par la maman, ce qui les rassure. Tous motifs confondus en médecine générale, les deux tiers des rendez- vous sont sollicités par les parents et le motif est souvent discuté préalablement. Les trois quart des adolescents disent ressentir une bonne compréhension de la part du médecin, mais un tiers avoue ne pas avoir réussi à sa confier (3).

Il appartient alors au MG de créer une relation de confiance avec l’adolescente afin que le véritable motif de consultation apparaisse. En effet, dans la littérature, même si les motifs gynécologiques motivant une consultation sont principalement la contraception, les dysménorrhées et l’acné (2), il semble que le véritable motif de consultation n’émerge souvent qu’en fin de consultation.

Lors de cette consultation pour motif gynécologique, le choix des mots et des moments pour aborder des sujets touchant à l’intime, parfois tabous, peuvent se révéler un exercice bien périlleux pour le MG. Issu d’une formation théorique prônant la prévention et l’éducation, il doit cependant s’efforcer de communiquer avec empathie et porter attention à l’adolescente. En tant que médecin de famille, il est en première ligne dans la prise en charge de celle-ci, laquelle, à partir de 15 ans, vient consulter le plus souvent pour demande de contraception (4) (5).

Selon I. Nisand (6) et M. Lachowsky (7) dans l’esprit des adolescentes mineures, l’obtention de la contraception est conditionnée par la réalisation d’un examen gynécologique pelvien anxiogène. Elles le redoutent douloureux et honteux, devant exposer leur nudité au médecin généraliste (4), souvent le médecin de la famille qu’elles connaissent depuis le plus jeune âge (6). Les répercussions psycho- sexuelles d’un examen gynécologique mal opportun ou réalisé sans l’accord de l’adolescente peuvent être irréparables. (4)

Le MG doit donc tenter de rassurer l’adolescente. Cela passe par le dialogue et notamment au sujet de l’assurance du respect du secret médical face à la maman (4). La relation mère- fille est en effet importante à ce moment de la vie de l’adolescente et le MG doit veiller à ne pas la fragiliser.
En 2012, le début de la sexualité n’est pas plus précoce qu’il y a trente ans (8), et leurs questions sont toujours identiques : la contraception, les IST, à quand le premier examen gynécologique... (6)

Cependant, les valeurs du corps et de la sexualité des adolescentes ont bel et bien changé (6). Les adolescentes évoluent à présent dans une médiatisation esthétique et sexualisé du corps. Et leurs angoisses prennent une autre dimension quant à cette consultation pour motif gynécologique.

Une brochure à l’attention des adolescentes, éditée par l’association Sparadrap et soutenue par l’INPES (2) témoigne de la sensibilité du sujet.
Du côté des MG, afin de les guider dans cette consultation spécifique, des recommandations concernant la consultation de l’adolescente centrées sur la contraception ont été publiées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2013 (Annexe 3).
A côté de ces données de la littérature, au cours de mon internat de médecin généraliste, en stage chez le praticien de niveau 1 et 2, en service de gynécologie- obstétrique, en centre de planification familiale, j’ai été marquée par les nombreux non- dits, les méconnaissances des adolescentes conduisant à des drames parfois, à des fausses croyances souvent, à propos de leur corps, de leur sexualité, mais aussi de la place du médecin généraliste dans ce domaine gynécologique.

« Il faut que j’amène ma fille chez le gynéco, non ? Parce que ça fait déjà deux ans qu’elle a ses règles, hein ! Je lui dis qu’il faut que je l’amène chez le gynéco ! », «  Ah bon ! Le médecin généraliste donne la pilule ? », « L’implant contraceptif ? C’est quoi ça, jamais entendu parler... Ah, vous pouvez le poser ?! Faut pas aller voir un gynéco, pour ça ? Les frottis aussi ??? Vous êtes capable de faire ça ? », « Ah bon, la pilule, ça ne protège pas du SIDA ? »
Notre sujet de recherche est l’aboutissement de toutes ces constatations. Dans un premier temps, nous avons souhaité découvrir les fondements de leurs connaissances, de leurs perceptions et de leurs peurs face à une consultation pour motif gynécologie à ce moment clé de leur vie de future femme. Dans un second temps, nous avons cherché à mettre en avant les perceptions et les freins des MG lors de ces consultations avec des adolescentes pour motif gynécologique. Enfin, nous avons tenté de confronter les deux types de points de vue afin d’élaborer des moyens facilitant cette consultation pour les deux parties.
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