Suivi externe à domicile pour les adultes ayant une déficience physique








titreSuivi externe à domicile pour les adultes ayant une déficience physique
date de publication12.04.2017
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Suivi externe à domicile pour les adultes ayant une déficience physique

Partage des responsabilités et principales modalités de fonctionnement :

Partenaires


  • Centre de réadaptation en déficience physique (CRDP)

  • Organisme communautaire

  • CSSS

CRDP


  • Signe une entente contractuelle avec un organisme communautaire;

  • S’assure du suivi de l’entente, de la qualité des services offerts et assure le paiement à l’organisme;

  • Gère l’admission des demandes (réception, évaluation, suivi de la liste d’attente);

  • Assure le suivi administratif du dossier de la personne (réception du rapport initial, des plans d’intervention et du rapport de fin d’intervention de l’éducateur).

La personne a un dossier ouvert au CRDP, le code d’éthique et la procédure de plaintes du CRDP s’appliquent. Dès le début du suivi, une intervenante du CRDP contacte l’intervenant-référent du CSSS (CLSC) et l’éducateur de l’organisme pour fixer une première rencontre. C’est l’intervenant-référent qui s’assure de la présence de la personne (et de ses proches, si pertinent) à cette rencontre. Cette rencontre vise à :

  • Expliquer les rôles de chacun (CRDP, CSSS, Organisme communautaire);

  • Établir un premier contact entre les intervenants concernés et la personne.

  • Faire un état de situation à partir des besoins de la personne et convenir ensemble des objectifs à poursuivre.

Remettre à la personne un guide d’accueil (code d’éthique, dépliant du commissaire local à la qualité et aux plaintes, dépliant du comité des usagers, dépliant du programme résidentiel, autorisations, etc.).

Organisme communautaire


  • Assure une moyenne de 3 heures/semaine de services éducatifs (incluant déplacements et autres suivis) pour l’accompagnement et le soutien à la personne en fonction des objectifs et des modalités retenus : accompagnement, aide à l’organisation, à la planification, enseignement de stratégies, intégration à des activités dans la communauté, etc. L’éducateur doit encourager l’autonomie de la personne et doit respecter son champ de compétence.

  • S’assure au quotidien d’une coordination clinique adéquate, d’une prestation de services de qualité et du respect du code d’éthique par tous;

  • S’assure que les rapports requis et que les notes au dossier sont rédigés selon les modalités et les délais prévus;

  • Interpelle le CRDP dès qu’il y a des difficultés ou un questionnement.

CSSS


  • L’intervenant pivot soutient la personne et l’éducateur selon les besoins exprimés;

  • S’assure que la personne aura accès aux services requis au sein du CSSS ou dans la communauté : ergothérapeute, soins infirmiers, intervention psychosociale, etc.;

  • Assure de manière adéquate le suivi de la situation de la personne. Prend connaissance des rapports de l’éducateur. Au besoin, invite l’éducateur à des rencontres interdisciplinaires;

  • Valide au besoin la pertinence de la poursuite des services éducatifs auprès du CRDP;

  • Informe et sollicite au besoin la collaboration du CRDP en cas de difficultés ou de questionnements.

La personne


  • Collabore et participe activement aux rencontres avec l’éducateur en fonction des objectifs de son plan d’intervention;

  • Respecte les horaires des rendez-vous et des activités. Annule la rencontre rapidement en cas d’empêchement majeur;

  • Respecte le code d’éthique en vigueur;

  • La personne est invitée à discuter avec son éducateur en cas de difficulté ou de questionnement le concernant. La personne peut également se reporter à son intervenant pivot du CSSS qui fera le suivi auprès des différentes personnes concernées. Au besoin, la personne assurant la coordination de l’organisme communautaire fera le suivi auprès du CRDP. Si l’insatisfaction persiste, la personne sera accompagnée pour formuler une plainte auprès du commissaire local.

Le financement


  • Le CRDP assume les coûts des services professionnels offerts, et assure le financement des services éducatifs et de la coordination clinique de l’organisme communautaire;

  • Le CSSS assume les coûts des services professionnels offerts (autre que l’éducateur spécialisé), incluant le suivi auprès de la personne.

Note : un suivi similaire pourrait également être possible pour une personne habitant un milieu de vie (ressource résidentielle alternative).



2014-07-23

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