THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et








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1.4Toxicité de la vitamine D


La vitamine D est potentiellement toxique. Un excès a pour conséquence une augmentation de la réabsorption intestinale du calcium. L’hypercalcémie qui en résulte freine la sécrétion de PTH, ce qui augmente la calciurie avec des risques rénaux potentiels (13). Cliniquement, l’hypercalcémie peut se caractériser par une anorexie, des nausées, une polyurie, une constipation, une fatigue, une perte de poids, des céphalées, une hypertension, une dépression et une anémie. A terme, l’hypercalcémie, parfois sévère, entraine des défaillances rénale et cardiaque (5).

Les dernières recommandations du GRIO font état d’une possible intoxication pour des valeurs de concentrations sériques en vitamine D supérieurs à 150ng/mL mais aucun consensus quant à un seuil maximal n’est clairement objectivé (3).

Plusieurs études réalisées sur des personnes grandement exposées à l’irradiation solaire (pêcheurs, surfeurs) ont révélé que de fortes concentrations en vitamine D (entre 100 et 200ng/mL) sont sans conséquence sur la calcémie ou la calciurie (1).

Certains experts (IOM) appellent le praticien à la prudence vis-à-vis de potentiels effets indésirables au-delà d’une concentration sérique chronique en vitamine D à 50ng/mL (125nmol/L) arguant qu’aucune étude clinique sur la tolérance au long cours (plus de 5 ans) de concentrations supérieures à 150-200nmol/L n’a été publiée (14).

Une série de 15 cas d’intoxication à la vitamine D (hypercalcémie symptomatique) a été répertoriée en Inde, en 2012. Cela concernait des personnes âgées (âge moyen : 76 ans), ayant reçu des injections intramusculaires de fortes doses de vitamine D (400000 à 600000 UI) de façon empirique et dont les concentrations sériques en vitamine D oscillaient entre 103 et 164ng/mL (15).

Néanmoins, certaines études suggèrent qu’il faudrait de fortes doses répétées de façon rapprochée dans le temps pour constater une hypercalcémie. Holick MF rapporte que des doses de plus de 50000UI par jour pendant plus de 2 mois sont susceptibles d’élever la concentration sérique de vitamine D au-delà de 150ng/mL (1). Par ailleurs, une étude dans laquelle des doses quotidiennes avoisinant les 10000UI de vitamine D ont été administrées pendant près d’un semestre, n’ont pas causé de toxicité (1,35). Dans une autre étude, l’administration quotidienne de 4000 UI de vitamine D, pendant 3 mois, à des femmes allaitantes n’a pas causé de toxicité ni chez la patiente ni chez son nourrisson (1,16). Dans une population âgée, aucun signe d’intoxication n’a été constaté lors de l’administration de 100000 UI de vitamine D tous les 4 mois pendant 5 ans (1).

En 2010, Bischoff-Ferrari et al. remettent en cause les faibles quantités de vitamine D usuellement recommandées (200 à 600UI par jour) et testent différents schémas posologiques. Quelques cas sporadiques d’hypercalcémie modérée ont été rapportés dans 2 études sur 28 mais étaient plus fréquents dans le groupe placebo. Par ailleurs, l’hypercalcémie est survenue dans 22 cas sur 24 alors que la concentration sérique en vitamine D était supérieure à 240nmol/L. Il en résulte que la dose optimale pour une grande majorité des individus pour tirer profit des avantages multiples de la vitamine D sans subir les conséquences d’un surdosage est de 1800 à 4000UI /j : cette fourchette posologique permet d’atteindre des niveaux moyens de 75 à 110nmol/L de vitamine D (30 à 44ng/mL) (17).

L’intoxication iatrogène à la vitamine D reste extrêmement rare. Elle ne serait pas associée à des concentrations de vitamine D inférieures à 250nmol/L (100ng/mL). L’Académie Nationale de Médecine, en 2012, rappelle l’absence de toxicité de la supplémentation en vitamine D sans dosage préalable en deça de 10000 UI/j. (2)

1.5Recommandations actuelles en France

1.5.1Indications d’un dosage


En 2011, le GRIO rappelait que dans toutes les situations au cours desquelles l’objectif thérapeutique est d’obtenir un taux optimal de vitamine D pour une prise en charge adaptée, il est nécessaire de connaître la valeur initiale pour adapter les schémas d’attaque et d’entretien de la supplémentation (3).

Y étaient inclus, notamment, les sujets ayant une exposition solaire quasi-nulle, des chutes à répétition non expliquées, une ostéoporose, une maladie ou des médicaments inducteurs d’ostéoporose ou une pathologie chronique sévère.

La dernière mise au point de la HAS, en octobre 2013, sur l’utilité clinique du dosage plasmatique de la vitamine D a permis de clarifier et d’épurer les recommandations d’un tel dosage en pratique clinique.

Il en résulte que de nombreux domaines d’incertitudes ne permettent pas, aujourd’hui, d’apporter la preuve de l’utilité clinique du dosage de la vitamine dans de très nombreuses situations (5).

Il est utile de doser la vitamine D chez les patients ayant une pathologie chronique favorisant l’insuffisance vitaminique D (maladie rénale chronique notamment) et chez ceux ayant une ostéoporose ou une maladie ou un traitement inducteur d’ostéoporose. Cet intérêt résulte du fait qu’il existe un objectif cible défini à partir duquel un bénéfice clinique est démontré dans ces situations, à savoir 60nmol/L (24ng/mL) (5).

Tous les autres objectifs cliniques ne sauraient être matière à recommander le dosage, actuellement, selon la HAS :

  • il en est ainsi, notamment, dans les situations dont l’objectif est de diminuer la mortalité, de prévenir des chutes du sujet âgé, de surveiller le sujet âgé de plus de 65 ans ou résidant en institution, et ce, bien que les données de la littérature révèlent un intérêt significatif d’une supplémentation en vitamine D mais sans qu’une valeur cible, cliniquement significative, ne soit identifiée.

  • c’est davantage le cas dans les situations pour lesquelles seules des études descriptives suggèrent une relation négative entre la survenue d’une pathologie et la concentration sérique de vitamine D mais dont les études interventionnelles n’apportent pas de preuves suffisantes, actuellement. Il s’agit, notamment, des situations pour lesquelles l’objectif est la prévention du cancer colo-rectal, de l’hypertension artérielle ou du risque cardio-vasculaire.

  • a fortiori, aucune recommandation n’est établie dans les situations pour lesquelles les données disponibles sont trop confidentielles pour permettre de conclure à l’existence d’une relation entre la vitamine D et la survenue de maladies telles que les maladies auto-immunes, l’allergie, le cancer autre que colo-rectal, le diabète de type 2, les évènements indésirables de grossesse (3ème trimestre) ou les infections du tractus respiratoire.


1.5.2Indication d’une supplémentation


Le GRIO recommande de traiter :

  • de façon systématique, sans dosage préalable indispensable, tous les sujets de plus de 65 ans.

  • les sujets en carence ou en insuffisance, lorsqu’un dosage est pratiqué.


La posologie de traitement reste autour d’une dose moyenne de 800 à 1000 UI/j, en accord avec l’IOF (International Osteoporosis Foundation), et peut être prescrite en doses quotidiennes ou espacées sachant que la demi-vie de la vitamine D est de l’ordre de 1 mois. Cette posologie est basée sur des études vastes prenant en compte essentiellement le risque de fractures et de chutes et vise un objectif cible de concentration sérique de la vitamine D supérieur à 30ng/mL. Toutefois, il est probable qu’une posologie supérieure soit nécessaire pour que la plupart des sujets âgés soient hors de la zone d’insuffisance.

En cas d’insuffisance ou de carence en vitamine D constatée lors d’un dosage pré-thérapeutique, la supplémentation est recommandée comme suit :

  • <10ng/mL : 4 prises de 100000 UI de vitamine D3 espacées de 15 jours.

  • entre 10 et 20ng/mL : 3 prises de 100000 UI espacées de 15 jours.

  • entre 20 et 30ng/mL : 2 prises de 100000 UI espacées de 15 jours.

Les dernières recommandations de la HAS concernant l’utilité du dosage sanguin de la vitamine D ne permettent pas de définir plus précisément les indications de la supplémentation en vitamine D même s’il conforte l’intérêt de celle-ci pour la population gériatrique en prévention du risque de chutes et de fractures (5).

L’Académie Nationale de Médecine recommande, en 2012, des apports quotidiens oscillant entre 800 et 1000 UI de vitamine D pour un sujet adulte, selon l’âge et le sexe, quelle que soit la saison, et jusqu’à plus de 1500 UI pour les sujets âgés (2).

Le Collège National des Gynéco-Obstétriciens de France recommande la prise d’une dose de 100000 UI de vitamine D3 en dose de charge par la femme enceinte, au début du 6ème ou 7ème mois de grossesse (7).

La Société Française de Pédiatrie reprend cette dernière recommandation relative à la femme enceinte et recommande, en l’absence de risque particuliers, pour :

  • les nourrissons < 18 mois allaités ou nourris au lait de vache non enrichi en vitamine D : 1000-1200 UI per os *1/j

  • les nourrissons <18 mois non allaités et nourris au lait de vache enrichi en vitamine D : 600-800 UI per os *1/j

  • les enfants âgés de 18 mois à 5 ans et de 10 ans à 18 ans : 2 doses trimestrielles de 100000 UI per os à 3 mois d’intervalle en hiver (novembre et février) (8).


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