THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et








télécharger 240.65 Kb.
titreTHÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et
page2/15
date de publication16.12.2016
taille240.65 Kb.
typeThèse
p.21-bal.com > comptabilité > Thèse
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

INTRODUCTION


Le statut vitaminique D de la population doit être une des préoccupations du médecin généraliste dans un objectif permanent de prévention et de dépistage de ses pathologies associées. En effet, de plus en plus d’études épidémiologiques suggèrent une multiplicité des bienfaits de la vitamine D, au-delà de son rôle physiologique connu dans le métabolisme phosphocalcique. Une concentration sérique déficitaire en 25-(OH)-vitamine D (vitamine D) semblerait concourir à la prévalence d’un nombre croissant de pathologies (cancers, maladies cardio-vasculaires, grossesse, etc.). (1)

La synthèse de la vitamine D est majoritairement liée au degré d’exposition solaire (2). La latitude géographique de la France ne permet pas d’assurer naturellement à ses habitants des concentrations sériques optimales. C’est aussi le cas dans la plupart des pays d’Europe. En moyenne 80% des sujets testés sont carencés en vitamine D. (1,2)

En France, les recommandations concernant le dosage plasmatique pré-thérapeutique et la supplémentation artificielle en vitamine D ne sont établies que pour certaines catégories de population. Il s’agit, essentiellement, des nourrissons et des personnes âgées, dont le risque osseux (fractures, ostéomalacie, rachitisme) est déjà bien étayé, mais aussi celles ayant des facteurs de risque d’ostéoporose (certains traitements ou pathologies chroniques) (3). Concernant la population restante, aucun consensus n’existe. L’attitude diagnostique et thérapeutique est avant tout orientée individuellement en fonction des facteurs de risque évalués par le praticien.

Parallèlement, on constate une augmentation significative et non maitrisée, des prescriptions de dosage plasmatique de la vitamine D ces dernières années, de l’ordre de 250% entre 2007 et 2009 (4). Cette tendance résulte d’une hétérogénéité des pratiques médicales, souvent onéreuses, en l’absence de recommandations précises.

Cette situation a incité, en 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS), saisie par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), à réévaluer l’utilité clinique du dosage plasmatique de la vitamine D. Le rapport de la HAS conclue à l’impossibilité actuelle, pour son groupe de travail, de déterminer une utilité clinique de ce dosage dans de très nombreuses situations et objectifs (5). La démarche a abouti à un décret publié le 14 août 2014 qui limite le remboursement par la CNAM du dosage de la vitamine D à quelques indications précises (suspicion rachitisme ou ostéomalacie, avant et après une chirurgie bariatrique, etc.). Il nous oriente dans notre idée d’un probable manque de pertinence dans la prescription usitée de ce dosage en médecine ambulatoire.

Afin de préciser les préconisations de la HAS, nous proposons, dans cette thèse, d’évaluer l’intérêt d’une prise systématique de vitamine D dans la population générale en ambulatoire sans tenir compte d’un dosage préalable. Cela permettrait d’optimiser la prise en charge de l’insuffisance en vitamine D en soins primaires. Une telle démarche renforcerait aussi l’observance du patient et permettrait d’allier efficacité thérapeutique et rationalisation des dépenses de santé.

1CONTEXTE ET JUSTIFICATION

1.1Définitions insuffisance et carence 


Les notions d’insuffisance et de carence découlent de l’existence d’une valeur dite seuil, en deçà de laquelle des effets délétères sur la santé sont observés ou au-delà de laquelle des effets cliniques bénéfiques en matière de santé sont reconnues.

La difficulté du raisonnement médical à partir des concentrations sériques de vitamine D réside, en premier lieu, dans l’absence de consensus quant à la valeur seuil de ce marqueur biologique.

Ceci s’explique, tout d’abord, par la diversité des critères, cliniques ou biologiques, retenus par les différents organismes pour fonder ces valeurs seuils. L’analyse de l’absorption intestinale de calcium, de la concentration sérique de PTH ou de la survenue de chutes induisent autant de valeurs seuils différentes pour juger d’une insuffisance ou d’une normalité.

Ceci s’explique, également, par le faible taux d’études interventionnelles ayant démontré une amélioration significative, en termes de morbi-mortalité, en conséquence d’une supplémentation vitaminique D. Concernant les quelques études concluantes, il s’avère difficile de définir un seuil précis au-delà duquel l’avantage d’une supplémentation est cliniquement significatif (5).

Aux USA, alors que de nombreuses sociétés savantes (dont l’US Endocrine Society) considèrent que 75nmol/L est la concentration sérique minimale de 25-(OH)-vitamine D (vitamine D) à atteindre, d’autres, comme l’Institue of Medicine, jugent suffisante une concentration de 50nmol/L (6). Ce dernier seuil (50nmol/L) est celui aujourd’hui retenu en Amérique du Nord pour déterminer les apports recommandés en vitamine D, c’est-à-dire ceux permettant d’assurer une bonne santé osseuse à 97,5% de la population.

En France, les recommandations du Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO), en 2011, se basent sur les différents seuils suivants, en accord avec une majorité d’experts(3):

  • < 10ng/mL (25nmol/L): carence vitaminique D

  • < 30ng/mL (75nmol/L): insuffisance vitaminique D

  • 30-70ng/mL (75-175nmol/L): taux recommandés

  • > 150ng/mL (375nmol/L): possible intoxication vitaminique D

Le Collège National des Gynéco-Obstétriciens de France ne mentionne pas de valeur seuil dans la mesure où la supplémentation en vitamine D chez la femme enceinte est recommandée de façon systématique et ne nécessite pas de dosage préalable. Cette recommandation découle d’une forte corrélation entre la supplémentation en vitamine D de la femme enceinte au début du 3è trimestre de grossesse et la réduction de l’incidence des hypocalcémies néonatales, d’autant plus en hiver (7).

La Société Française de Pédiatrie propose, en l’état actuel des connaissances, de retenir la valeur de 50nmol/L (20ng/mL) comme valeur seuil de concentration sérique en vitamine D chez l’enfant et l’adolescent, en dessous de laquelle peut apparaître un défaut de minéralisation osseuse; le terme alors employé est celui de déficit en vitamine D. Une 2ème valeur seuil, plus critique, est rapportée : 30nmol/L (12,5ng/mL), correspondant à une carence en vitamine D, en dessous de laquelle le risque de survenue d’un rachitisme et d’une ostéomalacie est bien étayé (8).

Pour cette étude, nous retiendrons les seuils recommandés par le GRIO en 2011. Il est besoin de préciser que l’insuffisance vitaminique D n’est pas en soi une maladie, mais une situation clinique exposant à un risque accru de diverses pathologies.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

similaire:

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplome d'État de docteur en médecine

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplôme d’État de docteur en

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconDiplome d’etat de docteur en medecine

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplôme d’État
«terrain», particulièrement le Dr Thibault Legrix qui m’a accordé sa confiance le premier et m’a convaincu que la médecine générale...

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconThèse Pour le diplôme d’Etat
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplôme d’État
...

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour obtenir le grade de Docteur de l’Université Paris 8

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplôme d’État de

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplôme d’État

THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et  iconTHÈse pour le diplôme d’État








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
p.21-bal.com